2018等级医院评审标准

二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）
（征求意见稿）
总体说明：
一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。

得分按照1000分相应进行折算。

四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。

如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。

五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

六、二级医院只设有党支部的,第三部分党的建设中第一章加强党的领导按照承担的责任进行检查。

第一部分中医药服务功能（600分）
第六章中医护理（60分）护理部
第二部分综合服务功能（400分）第一章基本要求和医院服务（40分）
第二章患者安全（30分）医务及护理
第三章医疗质量（200分）
三、医技科室质量管理（40分）
四、其他科室质量管理（90分）。

二级中医骨伤医院分等标准和评审核心指标（2018年版）一、二级中医骨伤医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医骨伤医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。

《二级中医骨伤医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。

二级甲等中医骨伤医院、二级乙等中医骨伤医院和不合格中医骨伤医院划分标准如下：（一）二级甲等中医骨伤医院应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥340分；4．第三部分得分≥90分；5．医院感染管理部分得分≥26分；6．核心指标全部符合要求；7．达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲等中医骨伤医院的要求。

（二）二级乙等中医骨伤医院应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥750分；2．第二部分得分≥280分；3．第三部分得分≥90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5；5．达到省级中医药管理部门附加条款对二级乙等中医骨伤医院的要求。

（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．第一部分和第二部分得分总分＜750分；2．第二部分得分＜280分；3．第三部分得分＜90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。

二、《二级中医骨伤医院评审标准（2018年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。

核心指标及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

核心指标二：中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。

定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。

医院服务
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

患者安全
处方或用药医嘱在转抄
与改进的参与能力。

医疗技术的安全、质量、
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实
有手术患者评估与术前
讨论制度。

“手术并发症”等医院管
标准。

急救设备处于应急备用 状态，有应急调配机制。

不超过 72 小时。

者入住、出科符合指征，
制度、岗位职责和技术规范、操作规程。

重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程
对并发症、预防二次
为精神残障者其他躯
有药品贮存制度，贮
药物等静脉用药的调配规定，并执行。

根据相关临床诊疗指南和疾病诊疗规范，制定肠道外营养疗法、激素类药物、
临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药
有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。

完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。

*
医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。

设置输血科或血库，职责明确并执行到位，开展质量
输血治疗病程记录完整详细。

有输血相容性检测实
作规范》的要求。

*
势；根据医院感染风险、医口腔诊疗工作符合医
实。

制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。

*
有患者与工作人员放射防护制度。

*
CM-3，对出院病案进行分
有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人。

国家中医药管理局办公室关于印发二级中西医结合医院、二级民族医医院评审标准有关文件的通知文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2018.06.12•【文号】国中医药医政函〔2018〕96号•【施行日期】2018.06.12•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文国家中医药管理局办公室关于印发二级中西医结合医院、二级民族医医院评审标准有关文件的通知国中医药医政函〔2018〕96号各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生计生委：为做好中西医结合医院、民族医医院评价工作，我局在总结评估以往中西医结合医院、民族医医院评审工作的基础上，对2012版二级中西医结合医院、二级民族医医院评审标准等有关文件进行了修订。

现将修订后的《二级中西医结合医院评审标准（2018年版）》、《二级民族医医院评审标准（2018年版）》等有关文件印发给你们，请遵照执行。

《二级中西医结合医院评审标准（2018年版）》、《二级民族医医院评审标准（2018年版）》等有关文件是开展二级中西医结合医院、二级民族医医院评审的基本依据，各地对此不得进行删减。

省级中医药主管部门可根据本辖区实际，在国家制定的评审标准基础上，遵循“内容可增不减，标准可升不降”的原则，以附加条款的形式体现。

调整后的标准应当报我局审核后，方可发布使用。

各省级中医药主管部门可依据评审标准制定本辖区的评审专家手册。

《二级中西医结合医院评审标准（2018年版）》、《二级民族医医院评审标准（2018年版）》等有关文件电子版可在国家中医药管理局网站下载。

各地在工作过程中有任何意见或建议，请及时联系我局医政司。

联系人：国家中医药管理局医政司中西医结合与民族医药处崔涛李素电话：010—59957795 59957685传真：010—59957694电子邮箱：***************附件1：二级中西医结合医院评审标准（2018年版）附件2：二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标（2018年版）附件3：二级中西医结合医院评审实施细则（2018年版）附件4：二级民族医医院评审标准（2018年版）附件5：二级民族医医院分等标准和评审核心指标（2018年版）附件6：二级民族医医院评审标准实施细则（2018年版）国家中医药管理局办公室2018年6月12日。

上海市三级综合医院评审标准（2018年版）说明为推进现代化医院管理，促进医疗机构加强自身建设，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，遵照《医疗机构管理条例》和《医院评审暂行办法》要求，依据国家卫生行政部门发布的三级综合医院基本标准、医院评审标准、医院评审标准实施细则和医疗服务能力指南，根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合上海实际，制定《上海市三级综合医院评审标准（2018年版）》。

本标准由四类标准组成：第一类为必备标准，为医院评审的必备条件。

评价医院公益性、依法执业和落实医改要求等内容，共20条，被评审医院必须逐条通过，为“一票否决”指标。

第二类为准入标准，评价医院运行、医疗服务能力、人员结构、重点学科与人才梯队、科研教学能力等内容。

三级甲等与三级乙等综合医院标准分开制定，满分均为100分。

合格线：三级甲等综合医院90分，三级乙等综合医院85分。

第三类为管理标准，评价医院的质量、安全、服务、管理等内容。

共包括七个章节：医院功能与任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理与医院管理统计指标。

第一章至第六章共67节253条442款，用于医院现场评价。

现场评价采用“ABCDE”的表述方式，A为优秀、B为良好、C 为合格、D为不合格、E为不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。

评价原则：全部符合C级要求者，方可进行B级评价；全部符合B级要求者，方可进行A级评价。

合格要求：三级甲等综合医院为“C级≥90%，B级≥60%，A级≥25%”，三级乙等综合医院为“C级≥80%，B级≥50%，A级≥15%”。

第七章共7节，为医院管理统计指标，采用医院上报及数据复核的方法，用于对医院管理相关指标的监测与追踪评价。

第四类为技术标准，评价医院的医疗服务能力。

评价方法分为专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价。

福建省2018年中医和中西医结合医院评价标准
说明：
1. 适用范围：本评价标准适用于二级、三级中医医院和中西医结合医院。

2. 评价结果分档：评价标准总计分值300分，各指标只在指标分值范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

评价总得分≥255为“优秀”；225≤总得分＜255为“良好”；195≤总得分＜225分为“合格”；总得分＜195分为“不合格”。

3.评价结果应用：（1）前后两次等级评审之间的年度评价得分（以各年度平均得分计算）计入其中后面一次的等级评审得分，分值占评审得分的30%。

（2）省属公立中医医院（含福建中医药大学附属康复医院）2018年度评价结果将作为“省属医院医疗质量综合评价情况”的考核结果，纳入省属公立医院院长2018年度绩效考核。

当年已评审的省人民医院、省第二人民医院不再组织评价，评价得分按照评审细则第一部分第二~四章、第二部分第三~五章的评审得分进行折算。

项目分值
评
价
要点检查方法扣分理由扣分得分总分300评价得分
X。