烧伤创面脓毒症的防治对策

大面积烧伤脓毒症的防治作者：刘洪涛来源：《中国当代医药》2013年第21期[摘要] 目的探讨分析大面积烧伤患者创面脓毒症的临床防治。

方法选择2008年2月～2012年3月在本院住院治疗的90例大面积烧伤患者，对其中发生的50例创面脓毒症进行防治，对经验进行分析总结。

结果 50例创面脓毒症患者治愈46例，占92%，死亡4例，占8%。

结论在临床中，合理运用抗生素在脓毒症的治疗中是必不可少的，同时对创面进行及时合理的处置，清除坏死组织及感染灶，以减少机体对细菌和毒素的吸收，可以缩短创面的愈合时间，同时也可以有效地预防脓毒症的发生。

[关键词] 大面积烧伤；脓毒症；防治[中图分类号] R644 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（c）-0032-02脓毒症是指由于感染而引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），在临床检验中可以发现患者机体中有细菌存在或有高度可疑感染灶的存在[1]。

虽脓毒症是由感染引起，但发生后若不能引起足够重视，且在临床中得不到及时有效地治疗，会引起机体发生严重的不良反应，同时其病死率也极高。

对于大面积烧伤的患者而言，脓毒症是在患者恢复过程中的治疗重点和难点，同时其也是引起患者死亡的主要原因[2]，笔者对在本院住院治疗的50例脓毒症进行防治，获得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选择2008年2月～2012年3月在本院住院治疗的90例大面积烧伤患者，其中发生脓毒症患者50例，其中，男28例，女22例，年龄9～73岁。

致伤原因：火焰伤22例，开水烫伤25例，浓硫酸烧伤3例。

脓毒症发生原因：30例（60%）因创面感染而引起，10例（20%）因早起休克而引起，10例（20%）因吸入性损伤而引起。

其烧伤面积为10%～95%，其中，深Ⅱ度烧伤患者面积为15%～50%，Ⅲ度烧伤患者面积为10%～50%。

重度烧伤病人不同阶段的规范性治疗1.（）均容易导致特重度烧伤参考答案：E2.特重度烧伤的临床分期，除外（）参考答案：A3.烧伤创面感染中常见的革兰氏阴性菌，除外（）参考答案：D4.烧伤创面脓毒症的防治措施，错误的是（）参考答案：A5.大面积烧伤早期的休克是（）参考答案：D6.残余创面愈合采用烧伤浸浴的优势是（）参考答案：E7.重症烧伤病人烧伤感染的治疗要点，描述错误的是（）8.重症烧伤患者营养支持的目的，除外（）参考答案：C9.烧伤患者全肠外营养时，每天给糖<（）为宜参考答案：E10.重症烧伤患者休克期过后，补液时要补充大量的水分，而盐的用量一般不超过每天（）参考答案：A11.有效预防重症烧伤患者呼吸系统感染和ARDS的措施是（）参考答案：E12.重度烧伤病人休克期出现烦躁不安，多由于（）参考答案：B13.高压电烧伤常见的并发症，除外（）参考答案：A14.人体组织中，电阻最高的是（）15.人体组织中，电阻最低的是（）参考答案：D16.关于电烧伤的治疗原则，错误的是（）参考答案：C17.高压电烧伤的致伤因素，除外（）参考答案：D18.高压电烧伤抗休克治疗补液建议晶：胶=（）参考答案：A19.增生性瘢痕的好发群体是（）参考答案：E20.倍他米松治疗增生性瘢痕的给药频次通常为（）参考答案：D21.临床使用单一药物治疗增生性瘢痕的不足之处，除外（）参考答案：C22.点阵激光是指激光光束/光点的直径小于（），且光束有规则的排列成点阵状的一种工作模式参考答案：A23.治疗增生性瘢痕的一线药物是（）参考答案：D24.一氧化碳解离血红蛋白的半衰期是（）参考答案：B25.烧伤病理生理和临床分期包括（）参考答案：E26.烧伤创面治疗时，（）周没有上皮化，应该手术植皮参考答案：B27.一氧化碳中毒的标识正确的有（）参考答案：C28.下列关于烧伤创面换药的说法，有误的是（）参考答案：A29.2012年sepsisbundle摘要中关于血管活性药物说法有误的是（）参考答案：E30.锌含量最高的人体组织是（）参考答案：A31.味觉素是唾液中含有（）个锌离子的多肽参考答案：B32.临床常用的创面修复手术技术包括（）参考答案：E33.皮肤锌占体内锌总量的（）%参考答案：B34.成人体内约含锌（）g，在各微量元素含量中仅次于铁，居第二位参考答案：C35.锌含量较高的食物有（）参考答案：E36.烧伤病理和临床分期包括（）参考答案：E37.水动力清创系统有（）个档位参考答案：D38.水动力清创系统的原理是（）参考答案：C39.水动力清创系统的发明者是（）参考答案：B40.烧伤全身感染的防治方法包括（）参考答案：E41.水动力清创系统有（）种刀头，根据创面大小，精细要求参考答案：A42.不论年龄大小或性别差异，如将手掌五指并拢，单掌面积约为体表面积的（）%，如果伤员手的大小与检查者相似，可直接用检查者的手来估计参考答案：A43.下列关于战术区域救护说法错误的是（）参考答案：B44.美国陆军外科研究所对于院前或战场上理想止血敷料的特征不包括（）参考答案：A45.热力烫伤的急救5步曲不包括（）参考答案：A46.烧伤面积九分法计算时，儿童则因头部面积相对较大，双下肢相对较小，随年龄而变，以（）岁作为年龄分界线，在计算面积时，相应加减年龄因素参考答案：C47.火焰烧伤的急救要点不包括（）参考答案：D48.关于PCT的说法，下列哪项不正确参考答案：B49.以下关于G试验，说法错误的是参考答案：C50.居烧伤死亡原因的首位的是下列哪项参考答案：A51.关于PCT临床意义总结，说法错误的是参考答案：C52.抗生素使用的若干策略，以下哪项错误参考答案：E53.老年患者术后的处理，下列说法错误的是（）参考答案：E54.关于老年烧伤创面修复的特点，下列说法错误的是（）参考答案：C55.关于老年人营养支持特点，下列说法错误的是（）参考答案：C56.关于老年患者真菌感染的原因，下列说法错误的是（）参考答案：D57.关于老年人生理特点，下列说法错误的是（）参考答案：B58.老年烧伤病人入院后，关于医护人员的做法，下列说法错误的是（）参考答案：E59.烧伤休克是低血容量性休克，胃肠道是缺血发生最早的器官参考答案：B60.临床上，血小板数量<100×（）／L，或血浆D一二聚体含量升高，是使用低分子肝素抗凝治疗的指征参考答案：E61.常用全身抗感染药物属于繁殖期杀菌剂的是（）参考答案：A62.烧伤浸浴治疗时，温度为（）参考答案：D63.容易出现在电击伤深度创面的病原菌是（）参考答案：C64.烧伤创面脓毒症指每克烧伤焦痂下坏死组织中细菌数量超过（），并向邻近正常组织侵袭者参考答案：D65.关于患者进行受累肢体的主动活动，下面说法错误的是（）参考答案：A66.将身体的受累部分安置在适当位置，并适当固定的目的是（）参考答案：E67.在各种组织变化发展的时间轴中，肌腱和腱鞘的改变出现在第（）参考答案：C68.下面哪项不属于功能性训练的原因（）参考答案：A69.呼吸训练的优点不包括（）参考答案：C70.烧伤后不训练，可能出现（）参考答案：E71.瘢痕增生的治疗包括（）参考答案：D72.总的来说，物理治疗策略是（）参考答案：D73.下面哪项不属于自我效能锻炼内容（）参考答案：B74.在下面治疗技术的证据水平中，哪项属于III级（）参考答案：A75.循证依据分级中，“病例对照研究、病例报告”属于（）参考答案：C76.减轻瘙痒的方法包括（）参考答案：E77.重度烧伤转入烧伤中心指征是（）参考答案：E78.临床上关于化学烧伤的处理，错误的是（）参考答案：A79.临床上行焦痂切开术时，需注意（）参考答案：E80.轻度烧伤的初始治疗，错误的是（）参考答案：C81.化学烧伤的正确处理方式是（）参考答案：B82.可以在门诊治疗的烧伤是（）参考答案：A。

重度烧伤患者的感染诊断与治疗指导意见烧伤总面积超过30%或者Ⅲo烧伤面积超过10%为重度烧伤，总面积超过50%或者Ⅲo烧伤面积超过20%为特重度烧伤。

烧伤分为休克期、感染期和修复期。

感染是重度烧伤患者严重的临床挑战，休克期合并感染的机会较少，少数延迟复苏的患者，可早期发生爆发性感染。

烧伤后2-3天进入感染期，而且一直持续到创面完全修复。

文献报道，死于严重烧伤的患者中70%以上是感染导致的。

因此，控制感染是重症烧伤患者治疗的难题和挑战，有效控制感染是降低病死率的关键。

一、感染来源创面是烧伤患者最常见的感染来源。

由于血管导管常经过创面穿刺置入，或者经创面周围皮肤穿刺置入，血管导管也易发生感染。

合并吸入性损伤的患者，以及气管切开、返流误吸、长期卧床，易发生肺部感染。

由于烧伤患者肠道粘膜屏障破坏，有可能发生肠道菌群易位。

长期留置导尿管亦可能成为感染来源，但很少引起严重感染。

二、常见病原微生物鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌等。

随着抗菌药物的逐步使用，耐药细菌株增加。

真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉。

临床合并真菌感染并不常见。

三、感染的诊断（一）创面感染：创面脓性分泌物、创缘红肿、焦痂提前溶解或出现虫咬样变化、痂下积脓、生物敷料或异体皮下积脓、创面出现灰暗或黑色坏死斑。

（二）烧伤合并脓毒症：在证实有明确感染存在（主要依据：存在局部感染灶、病理组织学变化和微生物阳性培养证据）的基础上，符合以下标准中的3项：1、高热，体温>39℃。

2、体温过低，体温<℃。

3、持续性心动过速，心率>130次/分4、持续呼吸窘迫。

未行机械通气患者：呼吸频率>25次/分；行机械通气患者：分钟通气量>12升/分；5、血小板减少，血小板计数<105/升。

6、高血糖症。

有糖尿病基础的患者，未治疗时血糖>200 mg/dl,或静脉使用胰岛素剂量>7 U/h,或者存在明显的胰岛素抵抗（24小时内使用的胰岛素总量增加值较前一日增加25%）。

综合防治措施治愈严重烧伤并发两次脓毒症一例患者男性，39岁，硝药火焰烧伤后2h转入笔者单位。

患者烦躁，呼吸困难，口渴，心率150次/min，呼吸30次/min。

烧伤创面分布于全身皮肤，仅留头顶、下腹部及双足底总计4%正常皮肤未烧伤，创面表皮全部松解、脱落，皮革样改变，头发、眉毛、鼻毛已烧焦，咽后壁充血，有硝药黑色炭粒，说话声音嘶哑。

肢端冷，足背动脉搏动摸不到，插入导尿管导出酱油色尿液50ml（图1a）。

查血：RBC5.98×1012/L，Hb172g/L，血细胞比容0.52，血小板376×109/L，WBC40×109/L，中性粒细胞0.82，血钾3.98mmol/L，血钠138mmol/L，血氯103mmol/L，尿比重1.030，血气分析pH7.31，PaO267mmHg，HCO3-14mmol/L，BE-12。

入院诊断：1、硝药火焰烧伤，总面积96%，其中深Ⅱ度6%，Ⅲ度76%，Ⅳ度14%。

2、重度吸入性损伤。

3、低血容量性休克。

入院后给予快速补液复苏治疗，行气管切开置管，创面简单清洗磺胺嘧啶银湿敷包扎，经验性地选用了舒普深、万古霉素防止感染。

第一个24h补液13600mL，其中血浆4000mL，聚明胶肽1000mL，乳酸林格液5000mL，0.9%氯化钠900mL，50g/L葡萄糖溶液2700mL，24h尿量1680mL。

伤后第二个24h补液7450mL，24h尿量1280mL。

休克期间断输入40g/L碳酸氢钠共400mL纠正酸中毒及碱化尿液，静脉注射呋塞米50g、200g/L甘露醇250mL边补边脱，维持尿量60mL以上。

患者平稳度过休克期。

伤后7天，患者出现精神症状，腹胀，烧伤创面创缘红肿，体温不升，心率、呼吸增快，WBC2.84×109/L，血小板25×109/L，血糖15.4mmol/L，BUN:15mmol/L，Cr186mmol/L，血气分析报告PaO258mmHg。

严重烧伤创面的局部用药：为了预防烧伤创面的感染，除全身应用抗生素外，早期还应选择有效的抗生素(卡那每素、丁胺卡那霉素、庆大霉素等)和其它抗菌药物局部应用。

①氨基甙类抗生素：局部应用0.1%庆大霉素和0.5%新霉素溶液，也可采用0.1%庆大霉素冷霜敷涂创面；对已感染的创面可应用0.2~0.5%庆大霉素或者0.5%新霉素溶液湿敷。

有报告，烧伤创而焦痂下注射抗生素适用于创面脓毒症，如绿脓杆菌感染者选用所羧苄青霉素或庆大霉素，肠杆菌感染者选用卡那霉素。

②烧伤创面伴有真菌感染，可选用抗真菌抗生素，常用克霉唑3~5%冷霜或软膏或l~2%克霉唑二甲亚矾擦剂.③硝酸银溶液：对烧伤创面感染的大多数致病菌均有效，通常用0.5%硝酸银溶液局部应用。

④磺胺嘧啶银盐(SD一Ag)，为临床处理烧伤创面最常用的抗菌药物，具有广谱抗菌，有较强的穿透力，有收敛作用，促进创而干燥结痴和早期愈合。

常用1%磺胺嘧啶银盐冷霜，l~2%混悬液配制成的浸泡纱布外敷。

目前尚有磺胺嘧啶银盐(SD一Zn)、磺胺嘧啶铈盐(SD一Ag)、磺胺二甲基嘧啶银盐(SM1一Ag)、磺胺二甲基喷咤银盐(SM2一Ag)等。

⑤磺胺米隆(磺胺灭脓、Sulfamylon)，抗菌谱广，对绿脓杆菌有强大的抑制作用，且抗菌活性不受伤口脓液和坏死组织的影响，穿透力强，用药后能迅速渗入到创面和焦痂中发挥抗菌作用。

常用10%水溶性冷霜立接涂抹创面，每口2次，或10%水溶液湿敷于严重感染的创面。

解放军总医院第一附属烧伤整形科贾赤宇写在课前的话感染不仅侵蚀组织阻碍创面愈合，而且可导致脓毒血症和其他并发症，必须认真处理以消除致病菌、促进组织新生。

一旦皮肤损伤，发生感染后，创面有不同程度的渗出及脓性分泌物，感染严重时还可有组织坏死。

感染后的坏死组织逐渐发生液化、溶解，最终以脓液的形式排出。

感染创面的坏死组织下藏匿着大量细菌，坏死组织成为细菌的培养基。

细菌在坏死组织中及深部大量繁殖，如不清除，不利于感染的控制。

因此，感染创面需定期进行“换药”，即清除创面的脓性分泌物，切除失去生机的坏死组织，以利细胞生长、形成健康的肉芽、组织形成、上皮细胞生长、覆盖创面直至创面愈合。

如：烧伤后创面感染，就需定时更换包扎敷料。

创面感染可来自：伤员自身皮肤或创面残留的毛囊汗腺中存留的病菌；伤员的口、鼻、呼吸道、肠道的病菌；周围环境的污染，包括接触性污染，床垫、被服、敷料、器械、工作人员等。

创面感染接触是主要的细菌来源之一，因而对创面要注意严格的无菌操作，使接触污染减少到最低程度，尤其是在烧伤后最初的2周内，在创面尚未干燥结痂，创基的肉芽组织屏障尚未形成前，更应加强创面隔离措施。

烧伤创面感染常见的菌种为绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、产气杆菌等，由于抗生素的广泛应用，溶血性链球菌感染现已很少发现，而真菌、病毒感染脓逐渐增多。

侵袭性感染除使感染扩散至创面深层及四周组织外，且可能导致严重的全身性感染，成为败血症或广泛的创面脓毒症，但目前对创面感染是否向周围侵袭尚缺乏确切的临床指标。

创周蜂窝组织炎明显；创面潮湿，色泽暗晦，有出血点，创缘无上皮生长，严重者，创面发黑，有出血坏死斑；皮片生长不良，甚至已存活皮片又有腐蚀现象。

肉芽组织暗晦，也可有破坏的“虫蛀”现象；若焦痂未脱落，焦痂可发黑、凹陷，但外观也可无异常，必要时应行焦痂开窗探查；痂下菌量计数有一定参考意义，每克组织菌量超过10万时，应予注意，但菌量只能反映细菌情况，还应结合临床表现予以全面考虑。

烧伤创面处理的方法烧伤创面处理是贯串于整个治疗过程中的重要环节。

一般处理原则为保护创面，减少渗出；预防和控制创面感染，选用适当的创面外用抗菌剂；尽快地清除失去活力的组织，并立即用各种方法封闭创面；积极预防烧伤后期瘢痕挛缩畸形，争取最大程度地恢复功能和外貌。

（一）清创术休克期以抗休克治疗为主，在休克得到基本控制，全身情况允许时，及早进行创面的清理。

清创要在充分的镇痛、镇静和无菌条件下进行、操作要轻巧，绝不容许过分的洗刷，增加创面损伤因而引起疼痛导致或加重休克。

清创的方法与步骤：1.简单清创法：适用于污染轻者。

用1：2000新洁尔灭液或洗必太溶液等清洗创面及周围皮肤，亦可用生理盐水清洗创面后，周围皮肤用75%酒精消毒，必要时剃去创面周围毛发。

2.污染明显者：用肥皂水加双氧水轻轻拭洗创面及周围皮肤，除去异物与油污，再以大量生理盐水冲洗，按前述方法进行皮肤消毒。

3.水泡：可作低位剪开引流，让积液排完后，表皮仍可保护创面，剪除已剥脱之表皮，但未剥脱者严禁撕去。

（二）各种创面处理原则I度烧伤无需特殊处理。

4n度烧伤采用包扎疗法。

水疱皮未破者用75%酒精纱布包扎。

水疱皮已破，清创后创面可用凡士林纱布，各类中药制剂（如地白忍合剂，紫草油，虎杖煎剂等），磺胺喀啶银（铈、锌）霜剂，糊剂涂布包扎。

6 — 8天首次更换敷料，继续包扎数天，多可愈合。

如出现创面感染，及时去除水疱皮，清洗创面，取半暴露或包扎。

深n烧伤，取暴露疗法，外涂5—10%磺胺喀啶银洗必太糊剂，每日1—2次，使坏死组织变成干痂，可最大程度地保留皮肤附件上皮，经3周左右可获痂下愈合。

深n度创面感染，应及时去除痂皮，创面取半暴露或包扎。

最好用异体皮，异种皮、冻干皮等覆盖。

超过3周或预计在3周内不能自愈的深n度烧伤，应将创面坏死组织切除或消除，在新的基础上植皮，以缩短愈合时间和获得好的功能恢复。

in度烧伤，面积较大的需要移植自体皮片才能消灭创面。

伤后即取暴露疗法，涂磺胺喀啶银或3%碘酊，每日3 — 4次，烤干焦痂使之干透，干燥的焦痂可暂时保护创面，减少渗出，减轻细菌侵入。