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责任护理病历记录模板责任护理病历记录模板如下：病人资料：王某，女性，29 岁，财务主管。
关节疼痛 1 周，颜面红斑 3 天入院。
病人 2 周前感冒后浮现腕、膝关节疼痛，3 天前外出经晒后面部浮现红斑，即来就诊。
门诊行相关检查后拟诊 SLE，入院治疗。
既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2 周前患感冒。
家族中无 SLE 病人。
已婚未育，采纳安全套避孕。
日子自理，有引用咖啡的适应。
心理社会评估：收入高。
结婚 3 年，未生育，夫君在国外学习，现住娘家。
因面部红斑妨碍外表，羞于见同事。
对 SLE 的治疗、预后和对生育、工作的妨碍较关怀，希望只详细事情。
躯体评估：T：37℃，P：68/min，R：22 次/分，BP：15/10kpa，WT：60kg。
神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。
腕膝关节有压痛，无关节畸形。
心肺无异常发觉。
辅助检查：抗核抗体（+），抗双链 DNA（+），补体 C3 含量落低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。
诊断：系统性红斑狼疮。
目前治疗：泼尼松 60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标：- 皮肤完整性受损：与皮肤炎性反应有关。
- 诊断依据：主观资料——面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
- 预期目标：病人皮肤黏膜无破损、溃疡和继发感染。
- 疼痛：与关节炎症反应有关。
- 诊断依据：主观资料——腕膝关节疼痛。
客观资料——腕膝关节压痛。
- 预期目标：病人主诉疼痛减轻或消逝。
- 知识缺乏：与病人对 SLE 疾病、治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。
护理病历模板护理病历是医疗工作中非常重要的一部分，能够为医生提供详细的患者病情信息和护理计划。
下面是一份护理病历模板，以简体中文书写：病历信息：患者姓名：性别：年龄：入院日期：主诉：既往病史：护理诊断：根据患者的主诉、既往病史和入院检查结果，确定一个或多个护理诊断。
根据护理诊断确定明确的护理目标。
例如，改善患者的疼痛控制，提高患者的功能能力等。
护理措施：根据护理诊断和护理目标，制定具体的护理措施。
例如，提供适当的药物给予以控制疼痛，指导患者进行康复锻炼等。
观察指标：根据护理诊断和护理目标，确定需要观察的指标。
例如，患者的疼痛程度，生命体征的稳定性等。
护理效果评估：根据观察指标，对患者的护理效果进行评估。
例如，患者的疼痛得到了控制，患者的功能能力有所改善等。
需特别关注事项：根据患者的具体情况，列出需要特别关注的事项。
例如，患者存在特殊需求，对某些药物过敏等。
对患者的护理过程进行详细的记录。
例如，记录每次给药的时间、剂量和途径，记录患者的疼痛程度和相关观察指标等。
交班记录：对患者的护理情况进行交接。
例如，向接班的护士详细描述患者的病情变化和治疗效果等。
总结：对患者的护理过程进行总结，包括对护理效果的评估和对进一步护理措施的建议。
以上是一份护理病历模板，详细记录了患者的病情信息、护理诊断、护理目标、护理措施、观察指标、护理效果评估等内容。
护理病历的编写需要准确、具体、详细，能够为医生提供有效的参考。
在实际护理工作中，根据患者的具体情况，可以适当添加或调整病历内容，以满足患者的护理需求。
心理护理病历书写模板【心理护理病历书写模板】第一章：患者基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 职业：XXX5. 就诊日期：XXX6. 主治医生：XXX7. 就诊原因：XXX第二章：主诉与病史采集1. 主诉：XXX2. 现病史：详细描述患者目前的心理症状、情绪变化，以及有无恶化或改善的趋势。
3. 既往史：患者的个人、家族心理疾病史，以及其他与病情相关的既往史。
4. 发病经过：详细记录患者的发病时间、症状表现，以及与之相关的生活事件或压力源。
第三章：心理评估与诊断1. 心理评估工具：采用的心理评估工具，如抑郁症状自评量表（SDS）、焦虑状态自评量表（SAS）等。
2. 评估结果：根据评估结果，对患者的心理状况进行描述与总结，包括主要的症状表现、心理行为特征等。
3. 诊断：以DSM-5为依据，对患者进行心理诊断，如抑郁障碍、焦虑障碍等。
第四章：心理治疗方案与过程1. 治疗目标：明确患者心理治疗的目标，如减轻抑郁症状、提高自尊心等。
2. 治疗方法：列举采用的心理治疗方法，如认知行为疗法、解离教育、心理支持等。
3. 治疗过程：描述患者参与心理治疗的具体过程，包括治疗的频率、持续时间以及治疗期间的心理变化。
第五章：疗效评估与总结1. 疗效评估：通过定期的心理评估，评估患者的治疗效果，包括症状的改善程度、生活功能的恢复等。
2. 治疗总结：总结患者的治疗过程，分析治疗的效果与不足之处，提出进一步的心理干预建议。
第六章：出院与随访计划1. 出院计划：说明患者的出院时间、建议的康复措施，如药物治疗、心理咨询等。
2. 随访计划：确定患者的随访时间和方式，以确保患者在出院后的康复过程中得到有效的支持和指导。
以上为心理护理病历书写模板，根据患者情况的不同，可以根据需要进行调整和补充。
在书写过程中，要注意遵守医疗机构的规范和相关法律法规，保护患者的隐私和权益。
妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。
现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。
既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。
•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。
•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。
护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。
•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。
出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。
2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。
3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。
4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。
出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。
结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。
在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。
肺结核的护理病历模板时间：XX年X月X号地点：感染科办公室查房人:XXX参加人员:肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性感染性疾病，结核分支杆菌可侵及全身几乎所有的器官，但以肺结核最为常见。
临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。
常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。
在全球范围内，每年近200万人因结核病死亡,每年新发病例800万左右,仅次于艾滋病的第二大传染病,1993年WHO宣布全球已处于紧急状态.简要病史患者女陈XX，X岁。
4天前因胸闷、咳嗽、气喘于XX年X月X日15：00门诊拟“肺结核"收住我科，原有高血压病史、肺结核病史5年余.来时神清,精神差，消瘦,慢性病容，眼睑无水肿。
巩膜不黄，唇无紫绀，口角不歪,颈软，甲状腺不大，未见出血点及蜘蛛痣，胸部对称，呼吸均可，双肺呼吸音粗，可闻及少许的湿罗性杂音，腹平软，双下肢无水肿.来时查体：T:36。
8℃,P:76次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg.CT检查：两肺纹理增多,增粗变乱,两肺散在大小不等,形态不一.1边界模糊不清,密度不均，局部与胸膜粘连、增厚。
［护理评估］（一）健康史1、注意询问接触史和疫苗接种史,无与肺结核病人密切接触史，家中无类似的病人，小时侯接种过卡介苗，无外出打工史.2、了解既往健康状况，无糖尿病，艾滋病、营养不良和其他慢性疾病或使用用免疫抑制剂、糖皮质激素引起机体免疫力低下的病史。
（二)身体情况1、全身表现:患者倦怠乏力，盗汗、食欲减退和体重减轻。
2、呼吸系统表现：胸廓对称呼吸不均匀，呼吸音粗。
可闻及明显的干性湿罗音.（三）心理社会资料由于病人对结核病常缺乏正确认识，担心患病后影响生活和工作,常出现自卑、多虑,结核病是慢性传染性疾病，由于住院隔离治疗病人不能与家人和朋友密切接触，加上疾病带来的痛苦,常感到孤苦，病程长，长期服药进展不大时，易产生悲观情绪,当出现咯血甚至大咯血时，病人又因此而感紧张,恐惧.家人和朋友因对结核病的认识不足，也出现焦虑不安，甚至恐惧心理。
护理病历分析报告模板范文一、患者基本信息•姓名：XXX•性别：XX•年龄：XX岁•住院日期：XXXX年XX月XX日•主诉：XXXX二、病情描述患者于住院当日主诉XXXX，经过详细询问得知，患者近期出现XXXXX症状，伴随XXXXX，病情逐渐加重。
经过初步检查，患者XXXXX。
三、既往病史患者既往病史中有XXXXX，具体为XXXXX。
目前患者正在接受XXXXX治疗，XXXXX病情有所控制。
四、家族病史患者家族病史中有XXXXX。
其中，家族成员中有XXXXX患者。
五、体格检查结果•体温：XX℃•脉搏：XX次/分钟•呼吸频率：XX次/分钟•血压：XXX/XXX mmHg•心肺听诊：XXXXX•腹部触诊：XXXXX•头颈部检查：XXXXX六、实验室检查结果•血常规：XXXX•尿常规：XXXX•血生化：XXXX•凝血功能：XXXX•微生物培养：XXXX•影像学检查：XXXX七、诊断经过综合分析患者的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为XXXXX。
具体为XXXXX，其主要表现为XXXXX。
八、护理计划1.患者需安排在单间，保持室内空气流通，定期消毒。
2.根据医嘱监测患者体温、脉搏、呼吸频率和血压，记录并及时报告异常情况。
3.保持患者舒适，提供温暖的环境和舒适的床位。
4.根据医嘱定期更换患者体位，预防压疮发生。
5.严格遵守手卫生制度，做好洗手消毒措施，避免交叉感染。
6.规范患者饮食，提供营养均衡的饮食。
7.做好药物管理工作，按时给药，并监测药物的副作用和疗效。
8.提供心理支持，与患者进行沟通，关心患者的情绪变化。
9.定期与医生进行交流，及时汇报患者的病情变化，跟进医嘱的执行情况。
九、护理效果评价在护理期间，经过护理人员的共同努力，患者的症状得到有效控制，体温逐渐稳定在正常范围，脉搏、呼吸频率和血压也逐渐恢复正常。
患者的情绪稳定，没有出现明显的压力反应。
同时，在护理期间，患者与护理人员之间建立了良好的沟通，患者的满意度较高。
外科护理病历模板范文1. 病患信息病患姓名：[填写姓名] 性别：[填写性别] 年龄：[填写年龄] 住院号：[填写住院号] 入院日期：[填写入院日期] 主治医师：[填写主治医师]2. 主诉[填写患者的主诉，如疼痛、肿瘤、创伤等]3. 病史3.1 既往病史[填写患者的既往病史，如高血压、糖尿病、冠心病等]3.2 家族史[填写患者的家族史，如疾病、遗传疾病等]3.3 过敏史[填写患者的过敏史，如药物过敏、食物过敏等]4. 体格检查4.1 一般情况[填写患者的一般情况，如神志、皮肤、粘膜、体格指数等]4.2 肿瘤情况[填写患者的肿瘤情况，如位置、大小、生长方式等]4.3 创伤情况[填写患者的创伤情况，如伤口位置、大小、深度等]5. 检查结果[填写患者的相关检查结果，如血常规、尿常规、实验室检查等]6. 诊断[填写患者的诊断结果，包括初步诊断和确诊诊断]7. 治疗方案及护理7.1 药物治疗[填写患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、频次等]7.2 手术治疗[填写患者的手术治疗方案，包括手术名称、术前准备、手术日期等]7.3 护理措施[填写患者的护理措施，包括疼痛管理、伤口护理、卧床护理等]8. 随访及复查[填写患者的随访及复查计划，包括随访日期、复查项目等]9. 预后评估[填写患者的预后评估，包括治愈、好转、恶化等]10. 注意事项[填写患者的注意事项，包括宣教内容、饮食禁忌等]结语以上是对外科护理病历模板范文的详细介绍。
根据病患的情况和实际需要，可适当调整和补充病历内容。
病历的编写应准确、详尽，以便医疗团队能够全面了解患者的病情和治疗进展，进而为患者提供更好的医疗护理服务。
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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乳腺癌护理病历范文乳腺癌是一种女性最常见的恶性肿瘤之一，也是女性死亡原因中排名第二的恶性肿瘤。
为了提高乳腺癌患者的生活质量和康复率，优秀的乳腺癌护理病历非常重要。
一、基本信息姓名：XX性别：女年龄：XX婚姻状况：已婚手术日期：20XX年XX月XX日主诉：乳房肿块病程：2个月就诊日期：20XX年XX月XX日二、疾病史1.过去病史：无2.家族史：母亲患乳腺癌三、生活方式与心理状况1.生活方式：不吸烟，不饮酒，饮食习惯良好，定期锻炼身体2.心理状况：患者表现出焦虑、担忧和恐惧，需要专业心理疏导及支持四、一般情况身高：XXX cm 体重：XXX kg 体温：XX ℃ 血压：XXX/XXX mmHg呼吸频率：XX次/分钟心率：XX次/分钟疼痛评分：X/10五、乳房检查1. 体格检查：右乳房上外侧见一硬实的肿块，表面皮肤无异常，大小约XX cm。
左乳房未见明显异常。
2.乳腺X线检查：右乳腺密度增高，见不规则形状的结节，并可见淋巴结肿大。
六、辅助检查1.乳腺超声：右乳房可见不规则形状的团块状异常回声，建议进一步乳腺穿刺活检。
2.乳腺穿刺活检结果：左乳腺正常组织；右乳腺浸润性导管乳头状癌，TNM分期为T2N1M0。
七、治疗方案及效果评估1.治疗方案：手术+放疗+内分泌治疗手术：右侧乳腺癌根治性切除术放疗：同步放疗共28次，疗程6周内分泌治疗：排除雌激素阳性，无内分泌治疗指征2.目前疗效：手术顺利，术后恢复良好。
放疗开始后疼痛减轻，乳房肿块明显缩小。
八、并发症及处理1.手术后并发症：手术后感染，按规范给予抗生素治疗，切口愈合良好，暂无其他并发症。
九、护理措施1.术后伤口护理：定期对伤口进行清洁消毒2.疼痛管理：根据疼痛评分进行药物镇痛，如阿司匹林、吗啡等3.心理支持：提供情绪支持，为患者提供温暖与鼓励4.饮食指导：提供营养丰富、易消化的饮食，加强免疫力和恢复能力十、教育宣教1.乳腺癌的相关知识：向患者及家属普及乳腺癌的预防、早期发现及治疗知识2.自我乳房检查：指导患者学会定期自检乳房，提高早期发现乳腺癌的机会3.生活护理：指导患者在日常生活中进行轻度的身体锻炼，保持良好的饮食习惯及心态以上是乳腺癌护理病历的一个范例，重点突出了基本信息、疾病史、治疗方案及效果评估、并发症及处理、护理措施、教育宣教等方面的内容。
糖尿病病护理病历模板
患者信息：
姓名：XXX
性别：男
年龄：60岁
诊断：2型糖尿病
主诉：
患者自述腿部浮肿、口渴、多尿并伴有干燥、疲倦等症状。
既往史：
高血压病史，有血糖升高家族史。
体格检查：
神志清楚，面色略苍白，查体发现肥胖，腹部膨隆，下肢水肿，双眼视力正常，双发音正常，胸廓对称，胸骨正中，心音有力，心律齐，腹软，压痛-, 肝、脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，
双下肢皮肤干燥，无水泡、溃疡、掌跖纹增多。
辅助检查：
1. 空腹血糖值1
2.5mmol/L
2. 糖化血红蛋白值6.5%
3. 血压: 140/90 mmHg
诊断：
1. 2型糖尿病
2. 高血压
治疗方案：
1. 控制饮食：建议低糖低脂饮食，多摄入粗粮蔬菜水果；
2. 合理运动：每天坚持30分钟以上有氧运动；
3. 药物治疗：口服降糖药物、降压药物等。
随访计划：
1. 定期监测血糖和血压，每周随访一次；
2. 随时注意病情变化，如有不适应及时就医。
医师签名：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
一份完整的护理病历模板引言概述：护理病历模板是医护人员记录患者信息、护理过程和效果的重要工具。
一份完整的护理病历模板能够提供全面准确的患者信息和护理记录，有助于医护人员进行科学的护理工作。
本文将从五个大点展开，详细阐述一份完整的护理病历模板的内容。
正文内容：1. 患者基本信息1.1 个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、出生日期等基本信息。
1.2 联系方式：记录患者的联系电话、住址等信息，方便医护人员与患者或家属进行沟通。
1.3 身份信息：记录患者的身份证号码、社保卡号等信息，有助于医院进行患者的身份核实。
2. 病史信息2.1 现病史：详细记录患者当前的主要症状、持续时间、疼痛程度等信息，为医护人员提供诊断和治疗的依据。
2.2 既往史：包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，有助于医护人员了解患者的病情和治疗过程中的风险。
2.3 家族史：记录患者的家族成员是否有相关疾病史，有助于医护人员判断患者的遗传风险。
3. 护理评估3.1 一般情况：详细记录患者的意识状态、体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征，为医护人员进行护理干预提供依据。
3.2 皮肤情况：包括患者的皮肤颜色、湿度、完整性等情况，有助于医护人员进行皮肤护理和预防压疮。
3.3 疼痛评估：记录患者的疼痛特征、程度、影响等信息，为医护人员制定疼痛管理方案提供依据。
4. 护理计划与实施4.1 护理目标：根据患者的疾病情况和护理需求，制定具体的护理目标，如改善患者的生活质量、促进康复等。
4.2 护理措施：详细列出针对患者的具体护理措施，如给予药物治疗、进行伤口护理等，确保护理工作的规范性和科学性。
4.3 护理效果评估：记录护理措施的实施效果，包括患者的病情变化、生命体征的改善等，为进一步调整护理计划提供参考。
5. 护理总结5.1 护理效果总结：总结患者在一段时间内的护理效果，包括疾病的恢复情况、生活质量的改善等。
5.2 护理问题总结：归纳患者在护理过程中出现的问题和困难，为今后的护理工作提供经验教训。
护理病历报告患者:xxxx 性别：女年龄：64岁入院时间：2014年10月12日入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良主管医生xxxxxx患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等,伴头晕、纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤,曾口服中药对症治疗后无明显好转。
就诊于我院门诊。
查结肠镜显示：“结肠癌”，血常规示：Hgb67g/L，为求进一步诊治收入我科，既往高血压20年，最高200/110mmHg，。
间断服“复方降压片”降压治疗，糖尿病1年，14。
8moll/l。
,口服二甲双胍，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年,否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。
护理查体：体温:36.5°C 脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg,发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。
、双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜苍白,口唇无发绀。
颈静脉无怒张，气管居中。
胸廓外形正常,呼吸运动双侧对称。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐,心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及,未及包块。
移动性浊阳性，肠鸣音无亢进,5次/分，双下肢无水肿。
患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。
协助患者完善相关辅助检查，回报:Hgb:67g/L。
Plt:350×10ª/L，。
GLU:15。
8mmol/l，心电图：ST段改变，肠镜：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx 给予二级护理，指导进糖尿病流质饮食（如xxxxxxxxxx )遵医嘱给输浓红8U,肠道消炎药物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。
锐和林12Uqn皮下注射，次日晨复查血常规；9.8g/l，血压稳定于140/80mmhg.GLU:7.。
护理大病历模板范文引言护理大病历是医疗机构在提供临床护理服务过程中使用的一种重要文档。
它记录了患者的个人基本信息、病历摘要、诊断和治疗方案、护理计划与措施以及护理效果评估等内容。
本文提供了一个护理大病历模板范文，以便护士们可以参考和使用。
该模板范文包含了常见的病情和护理需求，确保护士能够轻松填写病历并提供高质量的护理服务。
患者基本信息•姓名：李华•性别：女•年龄：65岁•职业：退休•住址：XX市XX区XX街道XX号病历摘要李华患有慢性阻塞性肺疾病，目前主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰等。
经入院治疗后，病情稳定但需要长期护理。
诊断与治疗经过医生的诊断，李华被确诊为慢性阻塞性肺疾病。
治疗方案如下：1.药物治疗：口服布地奈德、沙美特罗替卡松。
2.氧疗：每日6小时氧疗。
护理计划与措施1.监测患者生命体征：每日测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录下来，及时报告异常情况。
2.呼吸障碍护理：–经常观察患者的呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度等指标。
–如果患者出现呼吸困难，及时通知医生并配合执行医嘱，如给予氧气。
–注重呼吸道的清洁与保湿，帮助患者排痰，并监测痰液量的变化。
3.营养护理：–根据患者的饮食偏好和营养需求，制定合理的饮食计划。
–协助患者进食，并监测患者的体重变化。
–给予患者必要的营养支持，例如口服补充剂或静脉营养。
4.活动护理：–根据患者的身体状况和医生的建议，制定适当的活动计划。
–帮助患者进行肢体运动和呼吸锻炼，促进呼吸机能的恢复。
–定期转换患者的体位，预防压疮。
5.心理护理：–倾听患者的情绪和需求，并提供情绪支持。
–教育患者和家属相关的疾病知识和自我护理技巧。
–定期沟通，解答患者和家属的疑问和问题。
护理效果评估根据护理计划与措施的执行情况，以及患者的反馈，对护理效果进行评估。
1.患者的生命体征稳定，体温、脉搏、呼吸、血压在正常范围内。
2.患者的呼吸困难明显减轻，呼吸频率和深度逐渐恢复正常。
3.患者的饮食情况良好，体重有所增加。
护理病历书写范文模板患者基本信息：姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女职业，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX 护士，XXX。
主诉：XXX患者因XXX主诉入院治疗。
现病史：患者XXX年XX月XX日XX时许因XXX症状出现，经过XX天/周的自行治疗未见好转，于XX年XX月XX日XX时入院就诊。
患者XXX症状的发生、发展及相关治疗情况详见护理记录。
既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无家族遗传病史。
体格检查：患者入院时生命体征稳定，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，体温XXX℃，呼吸XXX次/分。
详细体格检查结果详见护理记录。
辅助检查：患者入院后进行了XXX检查，结果显示XXX。
详细检查结果详见护理记录。
诊断：XXX患者入院后经过综合检查，诊断为XXX。
治疗过程：患者入院后接受了XXX治疗，情况稳定，无不良反应。
详细治疗过程详见护理记录。
护理记录：XXX患者入院后，护理人员按照医生的嘱咐，认真做好各项护理工作，包括生命体征监测、饮食护理、心理护理等，患者病情稳定，心情愉快，与护理人员关系融洽。
详细护理记录详见护理记录。
出院指导：患者出院后，医生对患者进行了详细的出院指导，包括饮食、生活方式、药物使用等方面的指导，患者及家属对出院指导内容进行了充分的了解和接受。
总结：患者入院后经过全面的治疗和护理，病情得到了控制，生命体征稳定，情绪良好，出院后将继续按照医生的嘱咐进行治疗和生活方式的调整，预祝患者早日康复。
医生签名，XXX 护士签名，XXX 时间，XXXX年XX月XX日。
以上是对护理病历书写范文模板的仿写，希望对您有所帮助。
产科护理病历模板范文前言产科护理病历是对产科病人的诊疗情况进行记录和归档的重要文档。
一份完整的产科护理病历能够提供详细的病人信息、医生诊断、治疗方案以及疾病发展的变化情况。
本文档将介绍一个产科护理病历的模板范文，以供参考和使用。
病人基本信息•姓名：李某某•年龄：32岁•性别：女性•住院号：CK2021001•病床号：A302•入院日期：2021年1月1日•主诉：孕36周，分娩困难•个人史：无特殊情况•家族史：无特殊情况临床诊断•孕36周，分娩困难•子宫颈扩张不全诊疗过程1. 2021年1月1日•进行初步体检，检查病人身体状况以及孕期情况。
•监测宫缩，发现宫缩痛不规则，宫颈口扩张1cm，子宫口无明显变化。
•安排病人入住产科病房，进行进一步观察。
2. 2021年1月2日•每隔4小时检测一次宫颈扩张情况，发现宫颈口扩张至3cm，宫颈长度缩短至2cm。
•病人开始出现规律宫缩，频率为每10分钟一次，每次维持20秒。
•拟安排病人进行阵痛诊断，以确定是否进入分娩阶段。
3. 2021年1月3日•进行阵痛诊断：持续监测宫缩情况，每10分钟一次，每次维持30秒。
•子宫颈扩张至5cm，宫缩痛逐渐加剧。
•拟安排病人进行阵痛缓解治疗，减轻疼痛感。
4. 2021年1月4日•继续监测宫缩情况，每10分钟一次，每次维持40秒。
•子宫颈扩张至8cm，宫缩痛加剧。
•安排病人进入产房进行顺产。
5. 2021年1月4日•顺产进行中，产程顺利进行。
•产妇出生一名女婴，APGAR评分10分。
•产妇分娩过程无明显并发症。
处理和护理•2021年1月1日：安排病人入住产科病房，进行产程观察，嘱咐家属保持室内安静。
•2021年1月2日：进行阵痛诊断，安排病人进行产程缓解治疗，并根据产妇需求提供相关帮助和支持。
•2021年1月4日：安排产妇进入产房进行顺产，提供必要的产房设备和医疗器械，确保产妇和胎儿安全。
结论本文档提供了一份产科护理病历模板范文，记录了一个孕32周妇女因分娩困难入院并完成了顺产的过程。
护理病历
无空项
二、病人健康状况和问题
1．入院原因及经过
从发现不适开始
2．现在身体状况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等) 近1-2日，与既往比较
3．既往身体状况
I．既往病史：心、肝、肾疾病，手术
II．个人史：出生、居住，是否去过疫区
Ⅲ．家族史：
IV．月经婚育史：分娩时间、方式
V．过敏史：有过敏的要写症状
Ⅵ. 嗜好：不良嗜好
4．心理社会状况
I．精神状态：衣着、表情
II．对疾病、健康的认识和理解：疾病-原话
Ⅲ．对学习、工作、生活等心理应激反应：遇事与谁商量或倾诉Ⅳ．人格类型：独立／依赖、紧张／松弛、主动／被动、内向/外向V．医疗费用支付形式：
5．身体评估(查与医疗护理诊断有关的体征)
抄病历
6．辅助检查
主要化验、B超等
三、目前主要治疗及护理
医嘱单
五、护理记录
每次有T、P、R，与护理诊断呼应
六、出院指导
针对个体。
