INS输液护理操作指南

二、渗液与外漏标准1 渗透与外渗的诊断和治疗应遵循机构政策、程序和/或实践指南。

2 护士需评估发生渗液与外漏的血管穿刺部位；决定是否需要干预治疗及治疗类型;对患者和/或陪护者进行渗液与外漏、干预治疗措施及随访相关知识的普及；评估患者对于治疗的反应情况。

3 护士应在患者的永久病例中按规定标准记录渗液与外漏的症状和体征、治疗过程以及对治疗的反映。

操作标准A 据报道,渗液与外漏的发生于所有外周和中心血管装置（CVAD)及骨内装之有关。

护士应根据患者人群、治疗类型、所有治疗装置类型及风险因素定期评估所有血管穿此处渗液与外漏的症状体征。

B 护士应确定引起渗液与外漏的可能原因,包括机械性、药物、阻塞性及炎症因素。

C 当患者诉说有任何穿刺处或周围部位、导管头或整个静脉血管通路的疼痛感、烧灼感或针刺感时护士应立即停止所有输液、因为这在常规输液中是不应该出现的。

需要对上述症状进一步评估以决定合适的干预治疗措施、D 护士应按标准对所有类型血管通路设备(VAD）引起的渗液/外漏进行评估和记录。

该措施应坚持进行至患者症状消失，具体停止时间取决于患者个体情况与年龄，输入液体类型及局部解剖位置。

从单纯性发展至复杂性的渗漏，其症状体征与临床表现易与静脉炎或刺激性及潮红反应混淆。

早期发现渗液/外漏，是限制进入皮下组织的输液液体量的关键，从而减少可能引发的组织损伤。

E 发生渗液/外漏后对该部位的检查频率应取决于所涉及的药物，及患者的个体需求。

任何变化都应及时向具体独立职业资质的医务人员(ＬIP)汇报。

Ｆ护士不应依赖电子输液泵的警报装置来发现渗液/外漏。

因为警报装置的设计并不是用于发现这些并发症是否存在。

电子输液泵不引起渗液/外漏，但在输液停止前可能使问题加剧。

G 一旦发生渗液/外漏征象,所有经外周导管或ＣVAD的输液都应停止。

断开给药装置，并用小注射器(如3ml)将所有液体从导管中抽出。

抽液后应移除外周导管或植入式输液港针管。

CVAD的移除时间应取决于护理计划。

护士应将发生的并发症及积极治疗方案或预备治疗措施告知LIP。

Ｈ还是应根据注射或静脉输液量及距离前一次评估的时间隔来估计深入组织中的液体总量。

大量液体（比如大于２5-５0ml)渗入组织后可增加组织损伤的风险,和/或导致需要外科接入。

I 对渗漏的治疗措施取决于其严重程序。

治疗措施包括抬高四肢，热敷,对症处理，及外科干预治疗。

J 护士应告知患者与陪护者关于渗液/外漏的症状体征，并及时将任何相关变化（如四肢运动和感觉的改变,发热及其他感染征象）向LIP汇报。

防止该部位暴露于阳光中,按需至LIP和/或其他医疗咨询者处进行随访（间标准１1,患者教育)。

K 关于新生儿及其他儿童患者中渗液／外漏的治疗，尚无充分证据。

对于热敷方式存在争议，湿热可能引起皮肤浸渍。

Ｌ护士应监控与渗液有关的临床转归，包括需要快速外科手术干预的症状,以及过度压迫致神经损伤二引起的神经病变与复杂性局部疼痛综合症。

M护士应监控与外漏相关的临床转归，其可能包括漏液时间延长(如7-14天）所致的皮肤水泡形成,皮肤腐烂与组织坏死，损伤区域的功能与感觉丧失,肢体功能缺陷与丧失或乳房切除。

三、感染标准1 输液及血管通路装置（VAD）相关感染的诊断与治疗应遵循机构政策、程序和/或实践指南。

2 护士需评估可能发生的输液和VAＤ相关感染；向具有独立职业资质的医务人员(ＬIP）及时提供适当的星系;对患者和/或陪护者进行输液和VAD相关感染、干预治疗措施及随访相关知识的普及;评估患者对与治疗的反映情况。

３护士应在患者的永久病例中按规定标准记录输液和VＡD相关感染的症状和体征,治疗过程以及对治疗的反应。

4 护士应以预防输液和VAD相关感染为目的,执行感染预防措施。

操作标准A ＶAD相关感染包括外部穿刺点、皮下隧道、输液港及导管相关血液感染(CR-BSI)。

输液相关血液感染输送液体及药物的给药装置的内源性或外源性污染而引起的。

Ｂ护士应立即告知LIP感染症状及体征，包括但不限于ＶAD插管处的红斑、水肿、硬结或流脓，和/或体温升高等征象,并采取适当的治疗措施。

C 不推荐在所有中心血管输液装置（ＣVAD)移除后对管尖做常规培养。

可能发现存在导管细菌定植,但并不表明存在血液感染。

上述行为将导致抗菌药物的不适当应用,因而使得耐药率上升。

Ｄ仅存在体温升高表现时,不推荐立即移除功能正常的CVAD。

临床征象,如体温升高,伴随或不伴随寒战及穿刺处的炎症反应与化脓，均不适血液感染的可靠指征。

Ｅ当感染存在时，应收集外周导管或CVAD穿刺处的浓性分泌物，并培养和进行革兰氏染色,以确定时革兰氏阳性或阴性菌导致的菌血症。

F 针对导管的总和处理措施应由LＩP,护理人员及患者共同决定,基于以下几点：1 VAD的类型(如静皮穿刺或外科手术留置的长期导管）；2 重新进行CVAD导管的难易程度；3 是否存在血流动力学紊乱；4 血培养所证实的感染微生物;5 其它伴随的复杂情况,如严重的败血症，化脓性血栓性静脉炎，心内膜炎或血管硬件的存在（如起搏器)。

G发生皮下隧道或植入式输液皮下袋感染时，需移除CVAD；但若为非复杂性穿刺点感染二不伴有全身感染,血培养阳性或出现化脓时,根据培养结果局部应用抗生素软膏治疗即可。

Ｈ护士应确保所有用于血培养的标本在应用抗感染药物之前采集。

Ｉ推荐采用经脉切开的方式进行外周静脉采血用于血培养。

J 外周静脉穿刺采集血培养样本时，应进行皮肤消毒，使用酒精、碘酒或氯已定葡萄糖酸／酒精溶液。

消毒剂应充分与皮肤接触并干燥。

不推荐使用碘伏。

K 当从导管中采集血培养样本时,应在获取样本前更换无针连接器。

新的无针连接器应用酒精、碘酒或氯已定葡萄糖酸/酒精溶液彻底擦拭。

收集首次采集的最初血样应接种于培养瓶而不应该丢弃。

L 对于可能是BＳI感染源的短期中心血管及动脉导管，应在移除后用半定量方式（转跌培养基)或定量方式（声波降解法)对导管尖端进行细菌培养。

对可能是ＢSI感染源的肺动脉导管则需要对导入器/导管鞘尖端进行细菌培养。

M 若怀疑存在CR－BSI而需移除植入式输液港（iｍplaｎtedport)时，除导管头外，输液贮器也应送检进行内容物培养。

N 对于短期与长期应用的导管,配对的血培养结果可明确CR－BSI的诊断。

Ｏ在发生CR-BＳI的患者中，是否在新部位进行新ＣVＡD穿刺，应基于每位患者的风险/收益情况。

尚无证据明确推荐需进行新CＶAD穿刺。

P 当其他的血管通路穿刺部位有限,和/或出现血流动力学紊乱时,应考虑更换导管。

移除的ＣVAＤ应送检培养,若导管头端培养结果发现明显的细菌繁殖，则新导管应移除(见标准５5，中心血管输液装置的更换)。

Q 不推荐使用溶栓/溶纤药物作为CR-BＳI的辅助治疗。

四、空气栓塞标准1 在导管插管、护理及移除输液装置过程中,应遵循机构政策、程序和／或实践指南对空气栓塞进行预防、诊断及治疗。

2 为预防空气栓塞，护士应具备足够能力胜任所有类型ＶＡD的插管、管理及移除。

3 鲁尔锁（Luer-lok)连接器应用于所有导管输液装置接口。

4 应排净注射器、给药装置、无针连接器及所有导管其他附属装置中的空气。

５护士应在患者永久病历中记录空气栓塞的症状体征,实行的干预治疗措施,及患者对治疗的反应。

6 应告知在非急诊看护病房进行输液的患者及陪护者如何预防空气栓塞发生，并指导其在怀疑存在空气栓塞时如何处理导管。

操作标准A 当患者突然出现呼吸困难，只需咳嗽,喘气困难，胸痛、低血压、经静脉扩张、心动过速、喘息、呼吸加快、精神状态改变、话语改变、面不宜长、感觉麻木及瘫痪时，护理人员应怀疑存在空气栓塞。

发生空气栓塞时可产生心肺和神经系统症状与体征。

B 护理人员应立即采取必要措施以阻断更多空气进入血流,如关闭、折叠或钳夹导管,或当导管已移除时阻塞穿刺部位。

C 若无其他紧急情况存在，如颅内压升高或呼吸系统疾病,护理人员应立即使患者左侧卧位。

目的时右心室下部的空气滞留而不进入血流;但动物实验显示此法并不产生有利效应。

尚无人体中相关研究数据。

D 护士应评估进行用力呼气(瓦尔萨瓦动作）的紧急情况，包括但不限于动脉狭窄、近期心肌梗塞、青光眼及视网膜病变等、当存在上述这些情况时,确保在更换给药装置或无针连接器前夹紧导管。

在导管移除过程中,护理人员应根据患者体位并用油膏敷料预防空气栓塞。

E 据报道,输液管的重新错误链接可引起空气栓塞,因此护理人员应指导患者及陪护者勿断开或重新连接任何导管接口处静脉给药装置或导管连接器。

五、导管栓塞标准1 在导管插管、护理及移除输液装置过程中，应遵循机构政策、程序和/或实践指南对导管栓塞进行预防、诊断及治疗。

2 为预防导管栓塞，护士应具备足够能力胜任所有类型VＡＤ的插管、管理及移除。

３护士应在患者永久病历中记录导管栓塞的症状体征，实行的介入治疗措施,及患者对治疗的反应。

4 应告知在非急诊看护病房进行输液的患者及陪护者如何预防导管栓塞发生,并指导其在怀疑存在导管栓塞时如何处理导管。

操作标准A 护士应采取干预措施预防导管栓塞发生，包括:1 在插管过程中，不应经钢针撤回导管。

2 针芯不应再次插入导管中。

3 护士不应对不能耐高压的血管通路装备进行加压注射。

４用于冲洗的注射器应符合厂商的使用说明知道,以防止导管损坏(见标准4５,冲洗与封管）。

5 锁骨下静脉穿刺时,需及时注意有无出现导管夹闭综合症症状及体征。

B 当患者出现心悸、心律不齐、呼吸困难、咳嗽或胸痛等症状，且与患者原有疾病无关时,护士需警惕导管栓塞的发生。

Ｃ护士需注意导管功能异常的征象,如无法抽吸血液或输液时伴有局部疼痛和/或皮下水肿，都可能是导管栓塞或渗漏处导管破裂的前兆。

上述症状发生时，护士应在使用树叶装置输液或抽血前进一步评估导管的完整性。

最常引起导管破裂的原因为导管夹闭综合症,更换导管、从植入式输液港导管中分离导管过程中所致的导管损坏，及植入式输液港导管远端部分的破裂。

E 通路装置移除后,应立即检查导管是否有损坏及破裂。

若发现损坏，则应立即行胸片检查或其他进一步检查。

F 当通路装置移除困难时,护士应仔细评估患者有无导管栓塞症状或体征,及是否存在导管损坏。

六、导管相关静脉血栓形成标准１导管相关静脉血栓形成的诊断与治疗应遵循机构正常、程序和/或实践指南。

２护士应对患者进行评估以发现可能存在的导管相关静脉血栓形成;及时向具有独立执业资质的医务人员(LIP)汇报情况；告知患者及陪护者导管相关静脉血栓形成及其预防与随访的相关知识，并评估患者对治疗的反映。

3 护士应具备足够能力进行静脉穿刺,以预防导管相关静脉血栓形成。

4 护士应在患者永久病历中记录导管相关静脉血栓形成的症状体征，实行的干预治疗措施，及患者对治疗的反应。

操作标准A 护士熟练掌握操作静脉穿刺过程,可降低静脉血管壁损伤及相关血栓形成的发生率。