慢性重型肝炎并甲状腺危象死亡一例

·病例报告·甲巯咪唑片（赛治）引起粒细胞缺乏导致死亡1例邢惟青，左丽，吴斌，王茜（深圳市药物警戒和风险管理研究院药品监测部，广东深圳518000）关键词：甲巯咪唑片（赛治）；不良反应；粒细胞缺乏；死亡中图分类号：R994.1甲状腺机能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是指由多种病因引起体内的甲状腺激素分泌过多，进入血液后作用于全身组织和器官，表现出神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的一组疾病的总称［1］。

目前治疗甲亢首选抗甲状腺药物，而甲巯咪唑（methimazole）由于其半衰期长、肝损害发生率相对较低，适用范围广、服用方便且价格便宜等优势在临床上作为治疗甲亢的一线用药使用甚为广泛［2］。

粒细胞缺乏是该药使用过程中不常见但严重的不良反应，由于国产甲巯咪唑（他巴唑）易引起粒细胞缺乏，进口甲巯咪唑（赛治）引起粒细胞缺乏的情况少见，且随着甲亢发病率的逐年升高，有研究显示其发病率为3%，故进口甲巯咪唑片（赛治）的使用量也呈现逐年升高趋势，关注及监测其引起的严重不良反应亦显得尤为重要［3-4］。

本院收到1例医院上报的服用甲巯咪唑片（赛治）引起粒细胞缺乏导致死亡的病例，现报告如下。

1临床资料患者，女，34岁，于2018年4月15日因颈部肿大7天就诊本市某医院普外门诊，经检测甲功5项及甲状腺彩超（未测血常规）初步诊断甲亢，于4月16日开具甲巯咪唑片（商品名：赛治）1瓶，10mg/次，一日三次；维生素B4片一瓶10mg/次，一日三次。

5月20日患者复诊检测甲功5项（未测血常规），检查结果显示未好转，医嘱开具甲巯咪唑片（商品名：赛治）3瓶，10mg/次，一日三次；维生素B4片一瓶，10mg/次，一日三次。

6月24日患者不明原因发热、腹痛、腹泻、乏力、咽痛（停用甲巯咪唑片）在诊所输液（具体药物及剂量不详）治疗无明显好转后于6月26日18时37分至本市该医院急诊科就诊。

入院体格BP：71/47mmHg，口唇苍白，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，见脓点，上腹、脐周压痛。

1 案例资料1.1 简要案情王某，男，58岁，于2020年10月12日因故意伤害他人而被刑事拘留，10月16日因精神病发作被送往某县精神病医院进行治疗，10月18日20时50分在医院病房发现死亡。

家属诉王某有精神病史10余年，未规律服药，无其他外伤或疾病史。

1.2 病历摘录2020年10月16日至2020年10月18日某精神病医院病历摘录：王某，男，入院情况：因“疑人害己、毁物10余年，加重伴伤人4天”入院；查体：右侧食指可见长约3.5cm 和1.0cm 两处皮肤裂伤，伴少量流血，伤口已缝合，皮肤对合规整；精神检查：意识清楚，定向力不配合，衣着不整齐，诊疗不配合，接触被动，交谈不合作，言语增多，进入病房后大喊大叫，自言自语，答之切题，注意力不集中，思维散漫，情绪易激惹，因患者精神检查不合作，故暂无法引出幻觉、错觉及感知综合障碍，暂无法引出妄想，病理性意志活动增强，无自知力，社会功能受损。

诊疗过程：予药物氯氮平片、氟哌啶醇控制精神症状，丙戊酸钠片稳定情绪等对症治疗。

2022年10月18日20时19分患者突然出现昏倒在床，呼之不应，立即监测T：35℃，脉搏（P）、呼吸频率（R）、血压（BP）无法测出，立即持续心肺复苏、心电监护，持续抢救至20时57分，患者仍无生命体征，宣告临床死亡。

出院诊断：①精神分裂症；②右手食指皮肤裂伤；③心源性休克。

1.3 法医学检验（1）尸表检验：体型中等，发育正常，营养良好。

左侧颞顶部扪及小片状头皮肿胀，右侧颞顶部见小片状挫擦伤伴局部头皮肿胀，其内见一长0.5cm 创口形成，边缘整齐，创角钝。

右颈部见一长1.0cm 陈旧性瘢痕。

肛门见粪便污染。

左手背见医用胶布固定在位，拆开胶布见针孔痕，针孔周皮下出血伴肿胀，左小指远节指节背侧见点状表皮剥脱；右手背片状皮下出血，右拇指背侧见一长1.5cm 斜行浅表裂伤（已结痂），右示指见纱布敷料包扎固定，拆开纱布见背侧一长4.7cm 已缝合创口，未见流脓、流液，右手中指中节指节背侧见一长2.1cm 划伤痕、近侧指间关节内侧见点状表皮剥脱；左小腿下段前侧见点状挫擦伤，左内踝见散在表皮剥脱。

病理学与病理生理学病例汇总为了使同学们在考试中顺利解答病例分析题，本人收集了大量病例，每一题都经过我一一审视，可能同学们还不知如何完整地写出正确答案，以下我列举两例以作启发：以下是关于“胃癌”的病理学案例：［病例摘要］患者胡某某,女,62岁。

--------年龄上处于疾病高发期。

1.剑突下疼痛三余年,疼痛无规律。

近三月疼痛加剧,经常呕吐,并解黑色柏油样大便。

-------疾病定位在胃部,为溃疡浸润型胃癌。

食欲逐渐减退,全身乏力,体重明显下降,慢性病容,面色苍白,消瘦。

-------很有可能是癌症恶病质。

左锁骨上处可触及蚕豆大淋巴结,较硬、固定、不痛。

-------胃癌晚期经胸导管转移（virchow信号结）。

肝内多发性结节,腹部稍膨隆,腹水呈阳性,呕吐咖啡色液体,巩膜黄染,贫血,意识模糊。

--------肝部多结节性癌,可能伴随肝硬化。

临床检查：1、指肛检查:直肠前凹触及核桃大小肿块；直肠镜检查:无异常发现；------直肠上有癌变,但不是原发性的。

2、妇科检查:盆腔双侧皆可触及拳头大肿块；B超检查：双卵巢肿大-----卵巢肿物,为癌细胞转移至卵巢形成的癌（KruKenberg瘤）。

3、大网膜及肠系膜上多数大小不等结节；腹水脱落细胞学检查:为血性,见恶性肿瘤细胞------胃癌的癌细胞在腹腔种植性转移。

1、做出病理诊断及提出诊断依据：➢胃癌（溃疡浸润型）；➢肝转移性胃癌（多结节型）；➢卵巢转移性胃癌；➢直肠转移性胃癌。

2、结合病例讨论肿瘤生长方式：❖浸润型：1.胃癌表现为溃疡，与周围正常组织分界不清楚，破坏周围的毛细血管，引起出血；2.直肠上触及肿块稍硬,固定；。

3、讨论恶性肿瘤蔓延转移途径：✧淋巴道转移:左锁骨上处蚕豆大淋巴结,此时已是晚期,经胸导管转移.最常见是幽门下胃小弯处淋巴结,进一步到肝门和肠系膜淋巴结。

✧血道转移:多发于胃癌晚期,经门静脉转移至肝。

种植性转移:腹水中存在大量脱落恶性肿瘤细胞,种植于腹腔和盆腔脏器及浆膜,引起直肠和卵巢癌变。

银屑病慢性汞中毒合并肝肾衰竭死亡1例患者，男，41岁，回族，因反复皮疹16年，加重1周，头痛，双下肢麻木无力，无尿1天入院。

患者16年前诊断为荨常性银屑病，曾用迪银片、维胺脂、强的松等药物治疗，皮疹反复发作。

3年前在当地中医就诊，服中成药治疗10个月后出现头痛，双下肢麻木及肝肾功能损害入我院传染科就诊，给以甲泼尼龙、阿维A，及腹膜透析1个月后好转出院，近1年患者重服原中药，每次1丸（约20g），日3次，至1周前全身皮疹加重，头痛，双下肢麻木无力，行走障碍，尿检蛋白（++），在乡卫生院治疗无好转，且出现无尿。

皮肤科情况：全身散在不规则红斑，覆银白色皮屑，基底潮红，背部皮损溃烂，有少量渗出，有臭味，头面部及双下肢浮肿。

化验检查：血汞994.4nmol/L，尿汞（无尿未查），谷丙转氨酶252U/L,谷酰转肽酶1228U/L，总胆红素59μmol/L，直接胆红素：12.8μmol/L，血肌酐553μmol/L，尿素氮49 mmol/L，抗核核体阳性，补体C3正常，C反应蛋白82mg/L，血糖7.6 mmol/L。

血常规示：白细胞26.6×109/L，中性粒细胞0.79。

中药送市药检局检测，每丸（20g）含元素汞>0.63mg。

B超示雙肾弥漫性病变。

治疗予以血液灌流联合血液透析（采用国产HA330型血液灌流器进行血液灌流），每次2小时，美洛西林钠-舒巴坦钠及甲泼尼龙等治疗，持续无尿，3天后上消化道出血合并肾功能衰竭抢救无效死亡。

讨论银屑病，俗称牛皮癣，是一种临床常见的易反复发作的慢性炎症性皮肤病。

本例患者口服中药内含朱砂，主要成分硫化汞，其服用量远远超出1995年国际上制定的0.1μg/（kg·日）的安全剂量。

汞元素进入体内，可通过血脑屏障进入脑组织，然后在脑组织中被氧化成汞离子，损伤脑组织，在其他组织中的金属汞也可被氧化成汞离子转移到肝肾组织中蓄积起来，轻者引起头痛，肢体麻木等神经性症状，长期接触，可导致肝肾功能衰竭。