休克患者的镇痛镇静

2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南中华医学会重症医学分会前言重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。

上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。

重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。

因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。

2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。

近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。

鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。

休克病人的急救处理
休克病人的急救处理?这是很多休克患者家属需要了解的。

休克根据病因可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克五类。

首先，休克病人应用心血管活性药。

应从低浓度慢速开始，每5分钟监测一次血压，待血压稳定后改为每15～30分钟监测—次，并按药量浓度严格掌握输液滴数，使血压维持在稳定状况。

在用药同时严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。

其次，尽快消除休克原因。

如止血，包扎固定，镇静、镇痛，抗过敏，抗感染。

绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高30度，注意保温。

第三，对休克患者来说保持呼吸道通畅，及时吸痰是很重要的。

必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。

休克的观察与护理刘晓恩休克是由各种强烈致病因素引起的有效循环血量急剧较少，使组织和器官血液灌流不足，导致重要器官功能代谢障碍和细胞损伤的全身性病理过程。

（一）休克的原因引起休克的原因很多，临床上常见的原因有以下几种类型：1.失血和失液常见于外伤大出血、上消化道出血、肝或脾破裂、产后大出血等。

在短时间内，当出血量超过机体总量的20%以上时，即可发生失血性休克。

失液见于剧烈呕吐、腹泻、大量出汗等原因引起的大量体液丢失。

2.严重创伤严重的外伤、挤压伤、多发性骨折、战伤、大手术等，可因失血和疼痛等因素引起休克。

3.烧伤大面积烧伤时可因疼痛、血浆大量丢失、合并感染等因素引起休克。

4.严重感染细菌、病毒、立克次体等感染均可引起感染性休克5.急性心功能障碍急性心肌炎、大面积急性梗死、严重心律失常时，因心排出量急剧较少，导致有效循环血量下降而引起休克。

6.过敏药物、血清制剂或疫苗等引起严重的I型超敏反应时，肥大细胞释放大量的组织胺和缓激肽，可引起小血管扩张和毛细血管通透性增高，致使有效循环血量不足而引起休克。

7.强烈的神经刺激剧烈的疼东刺激、高位脊髓损伤、高位脊髓麻醉。

（二）休克的分类临床上遇到休克时，必须对其病因做出明确诊断，以便针对性地对病因进行治疗，提高治愈率。

休克在临床上大体可分为以下几种类型：1、出血性休克鉴于肝、脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，食管、胃底静脉曲张静脉破裂通常迅速失血超过全身百分之二十约>800ml时即出现休克，如出血速度慢，在数天虽失血1000ml，也不一定发生休克。

2、感染性休克多继发于格兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染等。

感染性休克分为高排低阻型与低排高阻型两型。

患者皮肤湿冷发绀，又称冷休克。

3、心源性休克由于心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低；微循环变化的发展过程。

基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；多数病人由于应激反应和动脉充盈不足，使交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，小动脉、微动脉收缩，外周阻力增加，致使心脏后负荷加重；但有少数病人外周阻力是降低的（可能是由于心室容量增加，剌激心室壁压力感受器，反射性地引起心血管运动中枢的抑制）；交感神经兴奋，静脉收缩，回心血量增加，而心脏不能把血液充分输入动脉，因而中心静脉压和心室舒张期末容量和压力升高；常比较早地出现较为严重的肺淤血和肺水肿，这些变化又进一步加重心脏的负担和缺氧，促使心泵衰竭。

感染性休克的抢救措施感染性休克是一种严重的生命威胁，是由于全身感染引起的血压骤降和组织器官灌注不足所导致。

在抢救感染性休克的过程中，需要采取一系列的措施以稳定病情、改善循环功能、消除感染源等。

本文将介绍感染性休克的抢救措施，以帮助医护人员更好地处理此类紧急情况。

1. 稳定患者在抢救感染性休克的初期，稳定患者是至关重要的。

以下是一些常用的方法：•保持呼吸道通畅：确保患者呼吸道通畅，如果有需要，及时进行气管插管。

•维持血液循环：通过静脉输液来维持患者的血容量，并监测患者的心率、血压和心输出量。

•给予氧气：通过给予高浓度氧气，提高患者的氧合水平，改善组织缺氧状况。

•给予抗生素：在感染性休克的早期，及时给予广谱抗生素以抑制感染的进一步扩散。

2. 消除感染源感染性休克的主要原因是感染，因此消除感染源至关重要。

以下是一些常用的消除感染源的方法：•找出感染来源：通过临床表现、病史、实验室检验等手段，确定感染来源的部位。

•给予适当的抗菌药物：根据感染的类型和感染部位，选择适当的抗生素进行治疗。

•外科手术：对于可以通过手术消除感染源的情况，及时进行手术治疗。

•引流：对于脓肿、腹腔积液等可以引流的情况，及时进行引流以消除感染源。

3. 支持性治疗在抢救感染性休克的过程中，支持性治疗是必不可少的。

以下是一些常用的支持性治疗方法：•补充液体：通过静脉输液来维持患者的血容量，并纠正电解质紊乱。

•纠正酸碱平衡紊乱：根据患者的酸碱平衡情况，给予适当的碱剂或酸剂进行纠正。

•使用微管压力监测仪：通过监测中心静脉压或肺动脉压来评估患者的血容量状态，及时调整补液量。

•血浆置换：对于严重感染合并弥散性血管内凝血（DIC）的患者，可以考虑进行血浆置换治疗。

•进行肾脏替代治疗：对于严重感染合并急性肾损伤（AKI）的患者，可以考虑进行连续肾脏替代治疗。

4. 其他治疗除了上述的抢救措施之外，还有一些其他的治疗方法可以帮助患者尽快恢复：•给予皮质类固醇：对于感染性休克患者，可以考虑给予适量的皮质类固醇以减轻炎症反应。

休克疗法有哪些？四大方面来治疗*导读：休克是一种需要进行紧急救治的临床状况，假如不及时进行治疗，休克很可能会导致死亡。

那么，休克疗法有哪些?请看下文的介绍。

……休克是临床上的一种紧急状况，在休克的早期要及早采取有效措施，对病情进行干预，遏制病情的发展，这对日后病人的康复有很大帮助。

休克疗法主要可以分为四个方面。

*1.一般紧急治疗通常让病人处于平卧的姿势，若果有需要的话，可以将休克者的头和身体躯干适当提高20°～30°，然后下肢抬高15°～20°，这样有利于呼吸顺畅和下肢静脉顺利的进行回流，并且，在此同时，可以保证脑灌注压力；在必要的时候可以采用呼吸机器进行辅助，以保证呼吸道的顺畅。

当患者体温开始降低时，要注意对其保温，维持其正常体温，假如患者的体温是升高的话，则要尽量将体温降下来。

在用药治疗后，要使病人保持安静，尽量不要去移动病人。

如果需要可以使用少量的镇痛剂和镇静剂。

但是，千万要注意防止呼吸和循环抑制。

*2.病因治疗休克与很多的临床科目都是有关联的，虽说引起休克的原因有许多种，但是不管哪种休克，其临床表现及中后期的病理过程都是基本类似的。

治疗原则是：采取有效措施，尽快的恢复血液循环的血量，并且对原病发灶进行手术处理。

为了避免延误救治时机，有时候，虽然病情并未稳定下来，但是，在积极抗击休克的同时，也要进行对于的针对病因的手术。

*3.扩充血容量恢复组织灌注是大多数休克疗法想要达到的目标，而补充足够的血容量就是有效的方法之一。

在补充血容量的时候要注意进行动态观察。

适合补充血容量的液体种类有很多，例如晶体液、血浆代用品。

随着休克被控制住之后，输入液体的种类才会有较为严格的限制。

在选取扩容剂的时候，要遵循“缺什么补什么”的原则，使用液体的目的必须要明确。

*4.血管活性药物的应用血管的活性药物主要有两大类，就是缩血管药和扩血管药。

缩血管药是以在短期内，维持器官的灌注为目的的，可以作为在早期的时候应对休克的应急措施。

指标目标值措施血容量CVP 8-12mmHg 500ml晶体或胶体液/30min 灌注压MAP 65-90mmHg 血管活性药物组织灌注尿量≥0.5ml/kg•hScvO2≥70%输注浓缩红细胞使Hct≥30%多巴酚丁胺2.5-20ug/kg•min⏹确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施：⑴血清乳酸水平测定；⑵抗生素使用前留取病原学标本；⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压>65mmHg；⑸持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。

时间紧迫，尽可能在1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”感染的集束化治疗（sepsis bundle）⏹6小时复苏集束化治疗：6h内达到复苏目标：（1）中心静脉压（CVP）8～12mmHg；（2）平均动脉压>65mmHg；（3）尿量>0.5ml/kg/h；（4）ScvO2或SvO2>70%。

⏹24小时集束化治疗内容：“白银24小时”⑴积极的血糖控制，＜150mg/dl；⑵小剂量糖皮质激素的应用；⑶机械通气患者的平台压＜30cmH2O；⑷重组活化蛋白C的使用。

如何达到目标？1.积极的液体复苏；2.输注浓缩的红细胞；3.多巴酚丁胺的应用（最大剂量可达20ug/kg·min）。

⏹Rivers等组织的一项随机、对照、单中心的研究表明，若能在严重感染发生6小时内实现复苏目标，严重感染的28天病死率能从49.2%降低到33.3%，60天病死率从56.9%降低到44.3%；⏹英国的一项前瞻性、双中心的研究显示，101例严重感染和感染性休克患者纳入观察，在6小时内达到感染的集束化治疗复苏目标组病死率为23%，而6小时未达标组病死率为49%；与24小时内未达标组比较，71例严重感染和感染性休克患者，若在24小时内达到复苏目标，则病死率从50%下降到29%。

手术室急救药品手术室急救药品是指在手术室内紧急情况下使用的药物，用于处理手术中可能出现的突发状况和急救需求。

这些药品通常需要具备快速起效、安全可靠、易于使用等特点，以确保手术室内的患者能够及时得到有效的急救措施。

下面将介绍一些常用的手术室急救药品及其作用。

1. 心血管急救药物：- 硝酸甘油：用于急性心绞痛、心肌梗死等心血管疾病的紧急救治，能够迅速扩张冠状动脉，增加心肌血供。

- 阿托品：用于心脏停搏或严重心动过缓时，能够增加心率，改善心脏传导功能。

2. 呼吸系统急救药物：- 氧气：用于呼吸窘迫、窒息等急性呼吸系统疾病的急救，能够提供充足的氧气供给，维持患者的呼吸功能。

- 快速作用支气管舒张剂（如沙丁胺醇）：用于急性哮喘发作时，能够迅速扩张支气管，缓解呼吸困难。

3. 血液系统急救药物：- 血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）：用于休克、低血压等血液循环不稳定的急救，能够增加心肌收缩力，提高血压。

- 凝血因子：用于手术中可能出现的大出血，能够促进血液凝结，止血效果显著。

4. 镇痛镇静药物：- 吗啡：用于手术后的疼痛控制，能够迅速缓解剧痛，提供舒适的术后恢复环境。

- 丙泊酚：用于手术中的镇静和麻醉，能够快速诱导和维持患者的无意识状态。

5. 抗过敏药物：- 氯雷他定：用于手术过程中可能出现的过敏反应，能够迅速抑制过敏反应，减轻过敏症状。

- 肾上腺素：用于严重过敏反应（如过敏性休克）的急救，能够迅速提高血压，恢复循环功能。

以上仅是手术室急救药品的一部分，实际使用中还需要根据具体的手术类型、患者病情以及医生的专业判断进行选择。

此外，手术室急救药品的使用应遵循医疗机构的相关规定和操作流程，确保安全有效地应用药物。

在手术室内，医护人员应熟悉各种急救药品的使用方法、剂量和不良反应等信息，并定期进行培训和演练，以提高应急处理能力和安全性。

同时，手术室内应配备充足的急救药品，并对其保存条件进行严格控制，确保药品的质量和有效性。

休克治疗，这些措施你都明白吗？因为各种复杂的原因，生活中经常出现有人休克的情况，这时候要采取一些紧急的措施来治疗，然后要送患者去检查，了解导致休克的原因，然后对症治疗，下面告诉大家具体的做法。

★1.一般紧急治疗通常取平卧位，必要时采取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢静脉回流同时保证脑灌注压力；保持呼吸道通畅，并可用鼻导管法或面罩法吸氧，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气；维持比较正常的体温，低体温时注意保温，高温时尽量降温；及早建立静脉通路，并用药（见后）维持血压。

尽量保持病人安静，避免人为的搬动，可用小剂量镇痛、镇静药，但要防止呼吸和循环抑制。

★2.病因治疗休克几乎与所有临床科室都有关联，各型休克的临床表现及中后期的病理过程也基本相似，但引起休克的原因各异，根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克，原发病灶大多需手术处理。

治疗原则应该是：尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理。

即使有时病情尚未稳定，为避免延误抢救的时机，仍应在积极抗休克的同时进行针对病因的手术。

★3.扩充血容量大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注，其中早期最有效的办法是补充足够的血容量，不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因此往往需要过量的补充，以确保心输出量。

即使是心源性休克有时也不能过于严格地控制入量，可在连续监测动脉血压、尿量和CVP的基础上，结合病人皮肤温度、末梢循环、脉率及毛细血管充盈时间等情况，判断所需补充的液体量，动态观察十分重要。

当然最好在漂浮导管监测肺动脉楔压的指导下输液。

目前补充血容量的液体种类很多，休克治疗的早期，输入何种液体当属次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血补充，只要能维持红细胞压积大于30%，大量输入晶体液、血浆代用品以维持适当的血液稀释，对改善组织灌注更有利。