学校心理咨询各项记录表
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新村镇新建小学
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表一
心理咨询预约表
为使心理咨询更有效率，节约您的时间， 希望您在咨询前能详细提供如下
资料， 我们承诺严格保密。
你希望预约咨询时间 年 月 日 点 分
姓 名 性 别 年 龄
E-mail
班 级 民 族
学生证号
学 校 新郑市新村镇新建完全小学 籍 贯
电 话 咨询方式 面询□ 电话咨询□
家
庭
情
况
你认为家庭
关系的哪些
方面和成长
经历影响到
了现在困惑
的你 ？
来
询
问
题
你困惑
或难以摆
脱的问题
是什么 ？
□ 学习困难 □人际关系 □适应问题 □人格障碍
□自我认知 □恋爱问题 □强迫 □抑郁 □ 情绪困扰
□睡眠 □焦虑 □ 经济问题 □个人发展 □其他
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咨
询
目
的
你期待
从咨询中
得到什么
样的帮
助 ？
咨
询
历
史
以前有
没有做过
咨询，得到
什么结
果？
心
理
测
试
以前有
没有做过
心理测试，
得到什么
结果 ？
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表二
临床资料收集表
一、求助者的人际交往能力
（一） （二） （三） （四）
A、自我调节与人际交往能力 很强 一般 不足 很差
B、需要得到满足的能力 高 一般 不足 很低
C、心理承受力 好 一般 中等以下 差
D、心理健康的功能水平 健康 正常 正常+苦恼 不正常
二、求助者问题的所属类别
感情问题 家庭 心理成长发育 情绪情感反应 社会适应人际关系
躯体疾病 其它
严重程度
一般原因
具体原因
注：问题严重程度（轻、中、重），问题的一般原因（认知原因、社会原因），问题的具体原因（躯体情
况、人格因素、具体压力特点）
三、求助者一般情况纪录表
求助者姓名 性别 年级 宗教、民族
来访原因
对家庭的看法
早年回忆
健康及身体状况
体育活动
人际关系
自我描述
求助者其他资料
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表三 咨询师初诊接待记录表
姓名： 性别： 年龄：
编号： 日期：
来访者对其不适的主观描述（S）
咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）
咨询师对咨询过程的要点记录（A）
本次咨询作业 和 下次咨询的计划（P）
咨询师签字：
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表四
第（ ）次咨询记录表
来访者姓名 日期： 会谈次数 编号：
是否施测心理测验及其结果
本次咨询讨论主题
本次咨询师咨询目的
本次会谈要点
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家庭作业
下次会谈计划主题
咨询师本次咨询的感触及内心活动
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表五
心理咨询记录卡
求助者姓名 性 别 年 龄
咨询日期 咨询师 咨询次数
内容
印象
问题
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处理
备注
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表七
咨询终结记录表
来访者姓名： 性别 ： 咨询师： 编号：
受理时间：
咨询开始时间 咨询结束时间：
咨询总次数：
咨询结束原因
结束时的状态
咨询过程中的变化
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求助者的变化
1． 求助者自己的评估：
2． 前后心理测验的比对：
3． 求助者周围人士的评估
4． 社会适应的现实：
5． 咨询师的评估：
今后注意事项及建议
