腹膜病变CT-与MRI检查与影像诊断思路

腹膜病变影像诊断思路北京医院放射科李惠章在腹部肝胆胰是“央企”腹膜壁层、大网膜、肠系膜、胃结肠韧带、小网膜（肝胃韧带、肝十二指肠韧带）是“三产”（既是“垃圾站”，又是“风向标”）腹膜病变⏹原发⏹腹膜癌⏹感染性病变（结核、化脓性腹膜炎、肠脂垂炎、脂膜炎、腹膜粘连）⏹恶性间皮瘤⏹淋巴瘤、播散性平滑肌瘤病、弥漫性间质瘤⏹脉管类肿瘤，血管、淋巴管瘤、淋巴管肌瘤病⏹腹茧症、内疝、肠系膜扭转、肠套叠（肠系膜聚集）⏹“梳齿”状肠系膜（小肠炎性病变、血管病变）⏹促纤维生成小圆细胞肿瘤、PNET、恶性外周神经鞘瘤、滑膜肉瘤、骨外骨肉瘤、间质瘤、恶纤组、炎性肌纤维母细胞瘤⏹硬化性纤维瘤病、孤立性纤维瘤、种植脾⏹继发：⏹转移瘤、假性粘液瘤、纱布瘤、异物肉芽肿、腹膜妊娠自胃大弯双层垂下至盆腔上口高度再向后上反折至横结肠的共四层腹膜构成成人大网膜四层互相愈合，此时，自胃大弯下降至横结肠前方的腹膜，叫做胃结肠韧带gastrocolicligament，大网膜组织内含有吞噬细胞，有重要的防御功能横结肠系膜大网膜腹膜解剖大网膜与胃结肠韧带横结肠系膜大网膜位置横结肠大网膜与胃结肠韧带横结肠系膜肝胃韧带小网膜肝胃韧带、肝十二指肠韧带小网膜囊上瘾窝肝十二指肠韧带网膜囊孔的前壁看不见，心中要有！门脉肝十二指肠韧带门脉、胆管、肝固有动脉胆管 肝固有动脉肝胃韧带、肝十二指肠韧带、小网膜囊上瘾窝图片来源肿瘤医学论坛腹部韧带、系膜大全男46，乙状结肠癌，看肠系膜腹膜正常表现和转移表现⏹正常情况下CT /M R I不显示腹膜/显示为正常为断续细线状，延迟强化略低于肝脏或相似，⏹T2WI+FS上高信号⏹T2WI上低信号⏹网膜上可见规则条状低信号血管影⏹若强化程度高于肝脏则为异常⏹患有恶性肿瘤的病人腹膜的异常强化提示腹膜转移。

⏹腹膜转移瘤的典型CT/MRI 表现为缓慢延迟强化表现为中度至明显强化。

正常腹膜CT增强三期所见轻中度延迟强化侧锥筋膜MRI腹膜所见低信号更明显高信号正常条状血管影高信号LAVA-Flex低信号更明显正常条状血管影高信号MR增强三期腹膜表现低中度延迟强化男女腹膜腔的差异1、 男性腹膜（间皮）腔为一密闭的腔女性腹膜腔可借输卵管腹腔口，经输卵管、子宫和阴道与外界相通，通常这一通道在子宫颈管处为粘液栓所封闭（游离气体）2、女性盆腔腹膜有潜在苗勒氏管功能，故可产生腹膜癌（腺癌），男性则不能（可产生间皮瘤）3、腹膜返折处的意义：病变定位4、直肠中下段无腹膜覆盖，直肠癌腹膜解剖腹膜返折处（宫颈/前列腺上缘）直肠膀胱腹膜返折处男女腹膜返折处女男MRI 盆腔正常腹膜低信号高信号 低信号条状血管影T2WICT 正常腹膜增强三期所见腹膜最常见多发病变-转移癌⏹腹膜病变，绝大多数为转移：⏹腹膜转移癌（peritoneal carcinomatosis ，PC ）被定义为恶性肿瘤细胞经血管、淋巴管转移至腹膜腔或者直接腹膜种植所致的最常见的继发性腹膜肿瘤。

⏹癌细胞也可通过淋巴扩散与网膜、肠系膜、韧带等腹膜结构直接侵犯（腹膜下间隙蔓延），进而播散至腹膜腔，⏹腹腔介入性操作也可引起。

⏹卵巢癌、胃癌和结直肠癌最易脱落直接发生腹膜转移，发生率分别为71%、15%、10%腹膜转移好发部位⏹大小不一的种植转移灶可发生在腹膜的任何位置 ⏹右侧腹壁的腹膜受累多见⏹左右结肠旁沟液体流动及积聚有关⏹由于膈下间隙的负压影响和左右结肠旁沟的解剖学特征 ⏹常见的部位是⏹大网膜、肝周间隙、脾表面（双侧膈下间隙负压较高）⏹盆腔特别是子宫-直肠陷窝或膀胱-直肠陷窝、仰卧时肝肾隐窝位置最低⏹肠表面及肠系膜不常见，多见于乙状结肠，这与乙状结肠相对固定、蠕动相对较少、表面皱褶相对较多有关 ⏹如小肠表面浆膜增厚同时显示小肠襻相对固定、聚集成团，提示小肠运动、排空、蠕动功能障碍腹膜转移好发部位⏹腹膜转移病变--易发生在⏹腹膜壁、大网、邻近网膜的肠浆膜面⏹不愿发生在肠系膜上 ⏹文献报道：没有腹腔积液时:⏹癌细胞种植于原发癌灶的附近区域； ⏹随腹腔积液的流动向腹膜腔远处转移⏹附着、种植于腹膜表面浆膜，此过程受重力、呼吸、肠道蠕动等因素影响网膜饼位置 对寻找原发病变具有重要意义⏹分泌浆液-润滑⏹吸收功能-膈下腹膜吸收能力较强 ⏹腹膜具有较强的修复和愈合能力，对腹盆脏器支持和保护⏹防御机能-腹膜很强的粘连作用，防止腹腔炎症扩散腹膜功能胃窦癌，就近转移，大网膜饼位置偏上卵巢癌，大网膜饼位置偏下卵巢癌-腹膜播散种植转移右卵巢占位，网膜饼靠下DWI 不理想，T2WI 显示尚可CT直肠、膀胱表面乙状结肠、结肠旁沟、两卵巢表面浆液性乳头状腺癌腹膜癌大网膜饼位置多偏下大网膜病位置不在原发病附近原因⏹因胃和横结肠的位置而改变（或偏上或偏下） ⏹瘦高者-胃下垂 ⏹横结肠下移⏹胃后壁病变穿透浆膜，（但仍可通过小网膜孔播散种植盆腔，造成大网膜去防护，而网膜饼偏下的假象（网膜牵拉）） ⏹大网膜位置不变-即不去防护⏹网膜先粘连于盆腔，转移时造成网膜饼靠下的假象⏹转移随腹腔积液的流动向腹膜腔远处转移胃后壁癌，网膜饼靠下腹膜转移病变影像表现⏹腹膜不规则增厚⏹腹膜线状（弥漫）、不规则线状增厚，呈中度或明显强化 ⏹腹膜腔软组织结节、肿块、大肿块⏹最常见的表现，多发常见；肝、脾表面光滑压迹 ⏹大肿块（间质瘤、颗粒细胞瘤）、囊性包块少见 ⏹大、小网膜污垢状、饼状增厚 ⏹网膜饼状增厚⏹肠系膜污垢样改变，可伴系膜淋巴结肿大（不常见） ⏹肠道表面浆膜增厚⏹多见于乙状结肠，与肠相对固定、蠕动少、表面皱褶多有关 ⏹小肠表面浆膜增厚≈小肠襻相对固定、聚集成团≈提示小肠运动、排空、蠕动功能障碍腹膜播散种植转移无论有无腹水：转移瘤常见表现 无腹水：易漏 1、 线性增厚2、 污浊、灶性转移3、 弥漫转移有腹水：易发现病变 1、线性增厚2、污浊征、灶性转移3、 弥漫转移弥漫转移，即“网膜饼”“发面饼”像含气肠管，易漏 “炝面饼”“死面饼”（“烫面饼”）易发现胃癌 术后一年 腹膜弥漫播散种植， 呈线状增厚， 呈中度或明显强化肝癌术后4个月肝癌术后1年肝癌术后1年零8个月2013.11.202012.06.26 2013.02.25 腹膜污浊，无腹水直肠癌术后复查2014.05.28术后2014.04.18术前局限，无腹水转移污垢状、软组织结节灶性（结节）转移间质瘤腹膜转移网膜饼（发面饼）胃窦癌无腹水，易漏诊子宫内膜癌网膜饼（炝面饼）卵巢癌网膜饼（烫面饼）烫面饼炝面饼发面饼结肠癌术后，肠壁增厚粘连直肠癌术后，腹膜饼，肠道表面浆膜增厚、 粘连（假腹茧症）、少量液体小肠襻相对固定、聚集成团≈提示小肠运动、排空、蠕动功能障碍腹膜病变检查方式选择⏹MSCT：⏹超声内镜（EUS）：⏹MRI：⏹PET-CT：⏹腹腔镜探查：MSCT在PC 中的临床应用⏹MSCT 已被公认为腹膜病变最主要的影像诊断手段，作为首选的腹膜病变的检查手段，敏感性较低50%（国内76.6％），有超过90%准确率及特异性。

⏹优点：空间分辨力高、扫描时间短范围广、运动伪影少、薄层扫描、多维显像⏹缺点：总体敏感度仅25%～37%⏹增强扫描+MPR可明显提高微小病灶检出率，其敏感度提高25%、特异度提高78%⏹能谱CT超声内镜（EUS）⏹优点：术前分期上有着较高的准确性⏹缺点：只检查局部、不能显示远处转移、受操作者水平影响较大、有创操作存在相关风险⏹研究显示, 超声内镜预测胃癌腹膜转移的诊断比值比仅为13.07（而CT则高66.18），因而未在临床广泛运用MRI在PC 中的临床应用⏹优点：⏹软组织对比度较好，多参数、多方位、多序列成像，尤其是DWI 应用(信号易观察、发现)，对所有体积病灶诊断敏感度为84%，对于较小明显优于MSCT，MRI/MRI 增强+DWI 能明显提高检出率⏹缺点：⏹检查时间较长、易出现运动、磁敏感伪影、解剖细节分辨力及空间分辨力低、扫描范围相对小、终末期病人配合检查有困难⏹克服MRI缺点后， MRI 大有可为⏹研究发现MRI 对肿瘤M分期总正确率为86.0%⏹在SIGN最新指南中指出，对于无法接受增强CT检查的患者(如肾功能不全)，MRI可作为CT的替代检查方式PET-CT 在PC 中的临床应用⏹优点：⏹敏锐检测腹膜微小病变的代谢改变⏹既能定性又能定位诊断，特别对壁层和脏层腹膜上及做不规则运动的胃肠道表面微小病变显示较好，诊断灵敏度显著高于MSCT⏹PET 显像可显示CT 和MRI 不易发现的部位或不易定性的软组织影⏹文献报道，敏感性、特异性及准确率与增强CT无明显差异；敏感性远低于增强CT⏹缺点：⏹假阳性过高，价格高、检查过程繁杂、辐射及设备条件紧缺等原因，只作为CT 的补充检查卵巢淋巴瘤术后2月⏹Fujii 等认为，在PC 检测方面⏹DWI 比MSCT 有更高的检出能力⏹DWI 与PET 的比较报道较少，结论仍然很有争议⏹研究发现：⏹DWI 与PET 相比有较高的检测能力和较低的假阳性率⏹DWI 有高的敏感性，PET 有高的特异性小病灶检查⏹对于较大的PC 灶（≥10 mm ），常规CT 与MRI 不难检出，但小PC 灶的检出是仍是影像学的难点⏹CT ：全面细致、三维重建、变窗，增强，能谱CT ⏹超声内镜（EUS ）：⏹MRI ：增强+抑脂，T2WI+不抑脂/抑脂，DWI ⏹PET-CT ： ⏹腹腔镜探查：全面细致、三维重建1 2 43小肠间质瘤腹膜播散种植全面细致、三维重建12全面细致、三维重建34图像来源于肿瘤医学论坛a 、能谱CT70keV 单能图像显示胃癌早期腹膜转移征象， 宽窗显示右侧大网膜区域“污迹征”。

b 、对应病例的腹腔镜探查结果，大网膜散在转移小结节。

能谱CT 在早期诊断的应用潜力值得期待MRI 检查腹膜病灶⏹中等大小及较大的PC 在脂肪抑制T2WI 上⏹呈中等或高信号⏹周围腹水的衬托可清晰显示⏹肠系膜和大网膜上的转移灶为软组织密度,⏹在脂肪组织的衬托下显示明显，尤其小病灶以T2WI 观察为主（不可抑脂），呈等低信号⏹MRI 增强关键是⏹脂肪抑制技术，LAVA-Flex 可清晰显示小病灶 ⏹FIESTA 对胃肠道及肠系膜结构显示清晰，⏹小病灶呈高信号⏹DWI ，小病灶有较高敏感性，高信号易发现⏹有潜力的评价指标，但不要过分依赖，应综合评价图像来源于肿瘤医学论坛小病灶：T2WI 不压脂转移正常注意伪影造成的假像LAVA-Flex增强要压脂：T1WI+FS ；图像来源于肿瘤医学论坛小病灶：T2WI 不压脂转移图像来源于肿瘤医学论坛DWI 在腹膜转移检出和评效方面 提供有潜力的对比和评价指标腹水衬托出小转移灶；DWI ：高信号易观察T2WI+FSFiesta FIESTA 对胃肠道及肠系膜结构显示清晰中等大小及较大在脂肪抑制T2WI 上呈中等或高信号； 周围腹水的衬托显示更清晰，亦可掩盖小病灶； DWI 高信号易观察CT 平扫腹水可掩盖小病灶CT实性结节，DWI 受限网格或虚实性结节，DWI 不受限CT腹腔转移性腹水⏹PC 最常见伴随征象是腹腔积液⏹占所有病例的50%以上（可高达81%） ⏹分房腹水占41.2%（炎性腹水亦可分房）⏹警惕邻近部位种植转移⏹病灶附近有腹水时CT 及MRI 检出率较高⏹腹水的有无对发现腹膜转移是非常重要的⏹腹水的流动性是腹腔种植转移的主要机制，根据腹腔积液的分布查找⏹腹水(CT/MR)衬托出腹膜病灶、亦掩饰较小病灶，尤其是高密度的腹水；⏹渗出液密度较高：转移、炎性 ⏹漏出液密度较低：肝硬化腹膜病变诊断思路（所有征象均有影像重叠）⏹腹水性质：条件反射-什么水？⏹肝硬化腹水（密度低+肝硬化表现+乙肝病史）⏹游离腹水⏹转移腹水（密度高）⏹游离腹水、分隔包裹、假性粘液瘤 ⏹感染腹水（密度最高+临床症状）⏹包裹、分隔、游离⏹假性粘液瘤肝硬化、腹水、大网膜受压、肠系膜渗出、皮下水肿条状血管影肝硬化腹水肝边缘锯齿、裂增宽、脾大、胃底静脉曲张、皮下水肿、 游离腹水CT 值10HU 、肠壁光滑、肠系膜“梳”样水肿，网膜网格、条状血管影肝硬化：肝边缘锯齿、裂增宽、脾大、胃底静脉曲张、皮下渗出、 腹水边缘光滑、肠壁光滑、肠系膜梳样水肿，网膜网格影肝硬化腹水没伪影有伪影肠系膜“梳”样水肿，网膜“条状/网格”血管影Dual LAVA-FlexWater 水像OutPhase 反相位分隔肝转移网膜饼胃底胃癌转移腹水：腹水分隔，腹膜、网膜污浊/饼，肠系膜清晰囊性转移（结肠癌术后）：分隔、局限多囊性病灶，肠系膜干净无病史与假性粘液瘤不易鉴别可有囊壁、囊壁可强化图片来源于首医讨论病例壁层腹膜、肠壁增厚，网膜可成饼，不成块， 肠系膜污浊或“梳”状，可见肿大淋巴结 腹水少、趋于局限包裹结核性腹膜炎肠管呈弹簧样，轻度扩张炎性腹水（结核）：腹膜增厚、网膜饼轻、不成块包裹腹水，肠浆膜增厚、不光滑（脏）、肠系膜污浊伴淋巴结宋振瀛男81，结核， 腹水CT 值15HU腹膜结核腹膜均匀增厚，脐上腹膜饼伴腹水腹腔镜活检左侧圆韧带、腹膜、肠系膜：弥漫粟粒，不成块腹腔粘液性腺瘤术后2月，多囊病灶腹膜假性粘液瘤肝硬化及转移腹水多囊状、边呈波浪状腹膜病变诊断思路（所有征象均有重叠）⏹看到腹水：条件反射-分辨什么性质腹水后 ⏹找腹膜结节：没腹水时易漏诊⏹（正常检查时也得找）-到哪找？ ⏹最易显示腹膜的地方：⏹两侧结肠旁沟、膈下、大网膜、道格拉斯窝 ⏹原发病变（卵巢、胃、结直肠癌）≈⏹邻近腹膜，有腹水的地方、腹水分隔的地方腹膜病变诊断思路（所有征象均有重叠）⏹原发病变：⏹多为卵巢、胃、肠⏹再找原发病灶（有时小原发-大转移、原发病灶不典型）⏹检查盆-想着腹：⏹检查腹-想着盆：⏹检查腹盆-想着全身（胸怀腹盆、放眼全身）：肺、乳腺癌，淋巴瘤原发不典型（胃体癌转移），网膜饼考上，当卵巢癌小原发，大转移小胃癌大转移CT 卵巢未见明显占位溃疡性胃癌腹膜病变诊断思路（所有征象均有影像重叠）⏹注意重点人群：⏹有恶性肿瘤病史复查、⏹术前、后肿瘤标记物升高、⏹有腹部症状的病人，⏹腹部正常检查发现肿瘤/没发现肿瘤的⏹找腹膜结节注意事项⏹易与肠管混淆：不含气体-环形强化结节、不连续结节⏹变窗：宽窗、窄窗⏹矢冠重建：弯曲处、斜坡处、膈下、道格拉斯窝男 78岁，肝癌术后复查动脉期 静脉期找病两月后，AFP 升高动脉期静脉期间质瘤转移，没腹水，转移与肠腔相似， 附件肿块不符合浆乳癌表现，女64岁，升结肠癌术后半年肠壁浆膜面不均“环形强化”PETCT:浓聚找病子宫肉瘤窄窗宽窗像含气肠管动脉期静脉期静脉期静脉期 找病男52岁，胃癌术后14月复查C75W190变窄窗后男 68岁，肺癌复查3月后复查1、肺癌、乳腺癌可腹膜转移，2、如腹膜先发现病变，腹盆未见原发时，应想到肺癌、乳腺癌腹膜转移可能找病 污浊谨记胸怀腹盆，放眼全身！腹膜病变诊断思路（所有征象均有影像重叠）⏹结节、网膜饼：分析性质及来源⏹转移：肠壁、肠系膜多干净+恶性病史（无病史 鉴别难）；⏹感染：肠壁增厚、肠浆膜及系膜不干净+可伴 淋巴结肿大+多不伴腹膜腔结节、肿块 和网膜饼状增厚（污浊） ⏹腹膜原发病变： ⏹腹膜癌： ⏹恶性间皮瘤：男59岁腹胀痛20天，间断发热10天结核性腹膜炎壁层腹膜、肠壁增厚 肠壁不光滑、脏、粘连 网膜可成饼，不成块， 腹水少、密度高、 趋于局限或包裹 肠系膜“梳”样， 可见肿大淋巴结结核性腹膜炎壁层腹膜、肠壁增厚（肠壁不光滑（脏）、分层 ）， 网膜可成饼，不成块，腹水少、密度高、趋于局限包裹 肠系膜“梳”样，可见肿大淋巴结肠壁分层抗结核治疗后复查， 腹水及网膜饼消失腹茧症大网膜缺如，部分小肠被纤维包绕腹膜病变诊断思路（所有征象均有影像重叠）⏹转移瘤最常见⏹找不到原发灶、卵巢不大时：⏹腹膜癌（发病率高）：只发生在女性，网膜病变靠下，具有浆乳 癌特点 ⏹间皮瘤：男性病变任何位置女性网膜病变，位置偏上时，不具有浆乳癌特点，间皮瘤可能性增大 靠下时腹膜癌可能大（发病率高）男性腹膜病变，不考虑腹膜癌，只考虑转移、间皮瘤、其他少见病变⏹腹外病变-腹膜转移⏹伴脏器转移（肝、肺、骨、淋巴结）⏹多不是卵巢癌转移、腹膜癌、恶性间皮瘤，⏹是胃肠道/腹外肺、乳腺癌、淋巴瘤、播散性平滑肌瘤病 ⏹卵巢单侧肿大/双侧（尤其囊实）⏹卵巢癌(发病率高)，其次胃肠道转移腹膜癌，女性，腹胀加重2周女性，盆腔病变为主、腹水，网膜饼靠下，卵巢病变不明显， 消化道、卵巢及淋巴结未见异常，考虑为腹膜癌或恶性间皮瘤 弥漫恶性间皮瘤多发生于上腹部女61，发现腹水6个月，女性，网膜饼靠上，恶性间皮瘤女性，恶性间皮瘤女性，网膜饼靠下，卵巢未见明显异常，多考虑腹膜癌或转移 但亦可为恶性间皮瘤（发病率低）附件区男性，恶性间皮瘤蒋惠云女53分隔肝转移，多不是卵巢癌、腹膜癌、恶性间皮瘤就近转移胃底胃癌 卵巢占位网膜饼及结节转移（像肠管）、肝转移女性，结肠癌不明显，骨破坏骨转移可帮助确定非卵巢癌腹膜癌和恶性间皮瘤女，一年半前乳腺癌淋巴转移术后，40年前子宫囊肿切除， 肿瘤复发可有淋巴肿大。