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提示：条款正文中背景突出显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款，请注意仔细阅读。
平安健康保险股份有限公司平安高级管理人员全球健康团体医疗保险条款（平保健发[2009]32号，2009年9月呈报中国保监会备案）第一条保险合同构成本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、被保险人名册等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其它书面协议构成。
第二条保险合同成立与生效投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。
本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。
第三条投保范围团体可作为投保人，为其所在工作单位中的高级管理或高级技术人员向本公司投保本保险，参保成员的配偶与子女也可参加本保险。
另有约定的按约定内容执行。
被保险人为非中华人民共和国国籍的，需持有中华人民共和国政府部门签发的工作签证或拥有中华人民共和国境内居留证或长期居住权，并提供中华人民共和国境内固定居住地址。
第四条保险责任投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病需要住院治疗的，自本合同生效日起30日为等待期；被保险人因疾病需要门诊治疗的，自本合同生效日起15日为等待期；被保险人因妊娠而享有本合同约定的保险责任的，自本合同生效日起10个月为等待期。
投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外伤害事故进行治疗的无等待期。
被保险人在等待期内发生医疗费用，本公司不承担给付保险金的责任。
在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任：（一）住院及手术医疗保险金被保险人因遭受意外伤害事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的，本公司就其每次住院发生的合理住院医疗费用按约定比例在各项费用的每日限额和每次限额范围内给付住院及手术医疗保险金。
被保险人不论一次或多次住院治疗，住院及手术医疗保险金的各项费用累计给付日数以不超过各对应项费用最高给付日数为限，各项费用累计给付金额以不超过各对应项费用最高给付金额为限。
一、概论1、医疗保险：是通过国家立法,强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金,当个人因病接受必需的医疗服务时,由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。
2、社会保险:是根据国家法律规定,由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资,在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度,是社会保障体系的核心和最基本的内容。
3、医疗保险的基本属性、基本特征、基本原则、社会作用：基本属性:公益性、福利性、经济型、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性基本特征：医疗保险对象的普遍性;医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；医疗保险赔付的短期性和经常性；医疗保险补偿形式的特殊性;医疗保险费测算和控制的复杂性。
基本原则：社会化原则；强制性原则；全员参保原则；保障性原则；费用分担原则；公平与效率原则;属地管理原则社会作用：有助于保障居民健康；有助于提高劳动生产率;有助于维护社会稳定；有助于促进社会文明与进步；有助于体现社会公平性;有助于增强费用意识和规范供需双方行为二、医疗保险系统4、现代医疗保险系统是如何构成的?政府、被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供者5、医疗保险组织机构在医疗保险系统中的地位如何,发挥着怎样的职能？（1）处于主导地位，主要体现在：①医疗保险机构是医疗保险资金的控制者②医疗保险机构是医疗保险活动的监督和管理者(2）职能:①参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划②筹集医疗保险资金③保证医疗服务的提供④支付被保险人的医疗费用⑤对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制⑥对医疗保险基金的管理6、医疗被保险方的概念及其消费特点。
（1）概念：在医疗保险系统中，被保险人就是参保人，也可以称为投保人,他们同时是医疗保险制度的受益人。
(２)消费特点:①服务地点受到限制②服务范围、服务标准有明确规定③第三方付费④需要医疗保险政策的引导７、医疗服务提供方的性质与特点。
●风险：客观性、严重性和不确定性。
风险分类：(产生原因)自然风险、社会风险、经济风险、政治风险；（性质）纯粹风险（疾病）、投机风险（股票）；可管理风险（车祸）、不可管理风险（火山爆发）。
●疾病风险定义：所谓疾病风险，是指发生及其所造成健康损失的不确定性。
（狭义:)由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险；（广义）包括了人身的疾病、生育以及伤害等方面存在或引起的风险。
疾病风险具有一般风险的共同特点，即疾病风险具有客观性、严重性和不确定性。
●保险定义：是指通过保险人与被保险人（即投保人）签订保险合同，或依据有关法令收取保险费，建立保险基金，保险人对被保险人的财产在遭遇自然灾害或意外事故受到损失进按照合同的规定进行经济补偿，或对人身伤亡、疾病或丧失能力给付保险金的一种方法，即一种对风险所造成的意外损失的经济补偿制度和方法。
两大指标：风险的转移；补偿损失。
●保险的分类：（保险经营性质）社会保险和商业保险；（保险实施形式）强制保险与自愿保险；（保险业务范围）财产保险、人身保险、责任保险等。
●保险的功能：1经济补偿功能，保障生产再分配功能，安定人民生活；2促进风险预防工作，减少社会财富损失；3集聚和融通资金，支援经济建设；4改善投资环境，促进对外贸易和对外开放。
●社会保险概念：所谓社会保险，就是通过国家立法形式，强制筹集和建立社会保险基金，在劳动者（或其亲属、遗属）遭遇失业、工伤、疾病、生育、年老和死亡等风险造成损失、暂时或永久性失去劳动能力或劳动机会时，给予一定的物质帮助，以保障其基本生活需要的一种制度。
●与商业保险区别：1性质（公益性福利性；商业性）2目的（不以营利为目的；以营利为目的）3投保（强制性；自愿参加）4保险费（国家单位个人；个人单位）5保险范围（较广；限定范围）6参保条件（一般全体对象；常有条件和选择性）7机构（政府领导和保险机构；商业性金融机构）8待遇（基本保障；多投多保）●社会医疗保险：是指社会劳动者乃至全体公民因疾病需要治疗时，根据有关法律的规定从国家或社会获得应有的医疗服务，对因疾病造成的经济损失及医疗费用给予可能的补偿，以恢复和保障社会劳动者或公民身体健康的一种社会保险制度。
医疗保险学试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1. 以下哪项不是医疗保险的基本特征？A. 强制性B. 互助性C. 补偿性D. 保障性答案：A2. 医疗保险中，个人自付比例通常指的是：A. 保险费B. 起付线C. 封顶线D. 免赔额答案：B3. 以下哪个国家不是实行社会医疗保险制度？A. 德国B. 加拿大C. 英国D. 中国答案：B4. 医疗保险中的“共付制”是指：A. 参保人和保险公司共同承担医疗费用B. 参保人和政府共同承担医疗费用C. 保险公司和政府共同承担医疗费用D. 参保人自行承担全部医疗费用答案：A5. 以下哪项不是医疗保险的筹资方式？A. 社会统筹B. 个人缴费C. 政府补贴D. 企业赞助答案：D6. 医疗保险中的“封顶线”是指：A. 保险公司支付的最高限额B. 参保人支付的最高限额C. 保险公司和参保人共同支付的最高限额D. 政府规定的最高支付限额答案：A7. 医疗保险的“起付线”是指：A. 参保人开始享受医疗保险待遇的最低医疗费用B. 参保人开始享受医疗保险待遇的最高医疗费用C. 保险公司开始支付医疗费用的最低限额D. 保险公司开始支付医疗费用的最高限额答案：A8. 以下哪项不是医疗保险的基本原则？A. 公平性B. 可持续性C. 选择性D. 保障性答案：C9. 以下哪项是医疗保险的主要目的？A. 提高医疗水平B. 保障参保人的基本医疗需求C. 增加医疗资源D. 提高医疗服务质量答案：B10. 医疗保险中的“免赔额”是指：A. 保险公司不承担的最低医疗费用B. 保险公司不承担的最高医疗费用C. 参保人不承担的最低医疗费用D. 参保人不承担的最高医疗费用答案：A二、多项选择题（每题3分，共15分）1. 以下哪些因素会影响医疗保险的筹资水平？A. 参保人数B. 医疗费用水平C. 政府政策D. 社会经济发展水平答案：ABCD2. 医疗保险中，以下哪些措施可以减少医疗费用的浪费？A. 建立严格的审核制度B. 推行按病种付费C. 鼓励使用仿制药D. 限制过度医疗答案：ABCD3. 以下哪些属于医疗保险的保障范围？A. 住院费用B. 门诊费用C. 药品费用D. 体检费用答案：ABC4. 以下哪些措施可以提高医疗保险的覆盖率？A. 降低保险费B. 提高政府补贴C. 扩大保险覆盖范围D. 加强宣传和教育答案：ABCD5. 以下哪些属于医疗保险的监管措施？A. 定期审计B. 建立风险预警机制C. 建立信息共享平台D. 定期公布保险基金使用情况答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1. 医疗保险的强制性意味着所有人都必须参加医疗保险。
医保知识培训学习目录1. 医保制度概述 (2)1.1 医保制度发展历程 (2)1.2 医保基本制度架构 (4)1.3 医保类型及特点 (4)1.3.1 城镇职工医保 (5)1.3.2 农村居民医保 (6)1.3.3 城乡居民医保 (8)1.4 医保政策法规 (9)2. 医保基金运行及管理 (11)2.1 医保基金来源及构成 (12)2.2 医保基金支出方式 (14)2.3 医保基金管理体制 (15)2.3.1 基地管理机构 (16)2.3.2 会计监督体系 (17)3. 医保参保流程及权益 (19)3.1 参保类型及条件 (20)3.1.1 城镇职工医保 (21)3.1.2 农村居民医保 (23)3.1.3 城乡居民医保 (24)3.2 参保流程及注意事项 (25)3.3 享受医保待遇的权利和义务 (26)4. 医保定点医疗服务 (27)4.1 定点医院选择及服务范围 (28)4.2 医保报销流程及费用报销 (29)4.3 医保卡使用及注意事项 (30)5. 医保纠纷处理 (30)5.1 常见医保纠纷类型 (31)5.2 后台申诉及处理流程 (33)5.3 相关法律法规解释 (34)6. 常见问题答疑 (36)6.1 医保缴费制度 (37)6.2 医保报销范围 (38)6.3 医保卡挂失及补办 (40)6.4 医保争议处理 (41)1. 医保制度概述医保制度是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗权益，通过立法形式建立的社会保险制度。
它旨在通过分散疾病风险，减轻因病致贫和因病返贫的现象，提高人民群众的健康水平和生活质量。
医保制度通常包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等多个层次。
基本医疗保险是医保制度的核心，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项内容。
这些制度旨在通过共同分担医疗费用，降低个人医疗费用负担，实现医疗保障的广覆盖和可持续性。
医保制度还涉及医保管理、医保支付方式、药品价格管理、医疗服务监管等多个方面。
医疗保险学知识点总结医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人提供医疗保障和医疗服务。
医疗保险的设计是为了帮助个人在面临医疗费用压力时获得经济援助，从而保障他们的健康和生活。
医疗保险的实施通常由政府部门、私人保险公司或其他组织负责管理，以确保保险制度的可持续性和公平性。
医疗保险学是研究医疗保险制度、政策和实践的学科，涉及医疗保险的理论、法律、经济、管理和实施等方面的知识。
医疗保险学知识点包括医疗保险的概念、种类、原理、制度设计、运作机制、政策实施、管理与监督、医疗保险改革等内容。
在医疗保险学的研究中，还涉及与医疗保险相关的健康经济学、卫生政策、社会保障、保险法律等多个学科领域的知识。
本文将从医疗保险的概念入手，系统总结医疗保险学的相关知识点，以便读者深入了解医疗保险制度和实践，为相关专业人士、政策制定者和学术研究者提供参考。
一、医疗保险的概念和原理1. 医疗保险的概念医疗保险是一个由政府、保险公司或其他组织提供的一种社会保障制度，旨在为参保人提供医疗保障、降低医疗费用的支付风险，从而保障个人的健康和生活安全。
医疗保险通常通过预付费、共享风险和分散成本等方式，为参保人提供愈合、康复、预防和保健等医疗服务，以提高其健康水平和生活质量。
2. 医疗保险的基本原理医疗保险的基本原理包括共享风险、公平性、保障性和可持续性。
共享风险意味着参保人通过支付保险费、共同承担医疗费用，以减轻个人医疗费用的压力。
公平性意味着医疗保险应该平等对待所有参保人，并根据其实际需求提供医疗保障。
保障性意味着医疗保险应该为参保人提供全面的医疗保障，包括基本医疗服务和特殊医疗需求等。
可持续性意味着医疗保险制度应该具有长期稳定的财务来源和健康的运营机制，以保证其长期可持续发展。
二、医疗保险的种类和实施形式1. 医疗保险的种类医疗保险通常可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两种类型。
公共医疗保险通常由政府主导，通过征税、社会保险费、公共资金等方式提供医疗保障和医疗服务，包括社会医疗保险、全民医疗保险、基本医疗保险等。
1、社会医疗保险的基本原则①社会化原则；②全员参保原则；③保障基本医疗需求原则；④公平与效率相结合原则；⑤财政专户管理、专款专用原则；⑥费用三方分担原则；⑦以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余原则；⑧合理偿付医疗费用原则；⑨谁参保、谁受益原则；⑩属地化管理原则。
2、社会医疗保险的作用基本功能：①稳定社会生活；②再分配功能；③扩大有效需求；④保障社会生产。
特殊功能：①保障居民健康；②规范卫生服务供方和需方的行为；③促进医疗卫生服务社会化。
3、美国医疗保险制度的特点及问题特点：①管理多部门、多层次；②国家预算支出保两头、舍中间；③体现效率的原则；④医疗保险制度的多元性。
问题：①费用负担过重；②医疗保险难以保证社会公正。
4、医疗保险模式主要代表国家国家—英国；社会—德国；市场—美国；储蓄—新加坡。
5、我国医疗保障体系①基本医疗保险体系的主体层：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗；②城乡医疗救助体系的托底层；③补充医疗保障体系层：补充医疗保险、商业健康保险、公务员补助、特殊人群保险等。
6、城镇职工基本医疗保险的保障范围企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工均应参加城镇职工基本医疗保险。
7、城镇居民基本医疗保险的保障范围包括城镇职工基本医疗保险未覆盖的城镇人群：①老年城镇居民；②学生儿童；③在劳动年龄范围内的困难人群；④其他各种原因不能参加职工基本医疗保险的人群。
8、医疗保险需求的影响因素①疾病发生的概率和损失程度；②医疗保险的价格；③消费者的收入；④承保范围；⑤医疗费用的负担方式；⑥医疗服务的供给；⑦医疗保健制度；⑧保险意识；⑨其他因素，如消费者的健康状况、年龄、性别、职业、文化水平等。
9、医疗保险供给的影响因素①医疗保险价格；②承保能力；③医疗保险成本；④缴费能力；⑤医疗服务因素；⑥政府行为因素。
10、政府在医疗保险中的职能和作用①制定医疗保险政策；②负责筹集和分配医疗保险基金；③组织医疗保险工作；④设计和规范医疗保险市场；⑤促进和协调医疗保险市场的发展；⑥监督和调控医疗保险市场的运行；⑦参与和弥补医疗市场的不足；⑧医疗保险基金的保值增值；⑨立法工作。
医保必读书
以下是一些有关医保的必读书籍：
《中国医疗保险学》：本书以经济学、管理学等理论为基础，以中国20年来医疗保险制度改革实践为素材，提炼了中国特色社会主义医疗保险理论，对推动医疗保险学科建设、普及医疗保险知识、培养医疗保险专门人才发挥重要作用。
《社会医疗保险门诊统筹制度研究》：本书在我国目前社会医疗保险制度和基础医疗卫生服务体系发展的基础上，探讨建立我国门诊保障制度的必要性，结合我国医疗卫生服务的现状和医保基金的运行情况，研究我国建立门诊保障制度的设计，并提出实施的建议。
医疗保险学1、医疗保险需求:是指在一定时期内、一定的费率水平上,消费者愿意并有能力购买的医疗保险数量。
2、医疗保险的供给:是指在一定时期内、一定价格水平上,医疗保险机构愿意提供且能够提供的医疗保险产品的数量。
3、社会医疗保险:是国家和社会依据一定的法律法规,向社会成员提供免费或低收费的医疗卫生服务而建立的社会保险制度,具有强制性、普遍性、互济性和公平性。
4、非寻求性产品:是指消费者不知道,或者即使知道通常也不会主动购买的产品。
5、起付线:起付线方式又称为扣除保险,它是由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准,低于起付线以下的医疗费用全部由病人自己负担或由病人与其单位分担,超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付。
这个自付额度标准称为“起付线”。
6、国家医疗卫生服务(NHS):主要通过国家预算来筹集医疗资金,支付医疗费用,为全国人提供免费的医疗卫生服务。
7、补充医疗保险:是指对现有基本医疗保险制度下支付水平的补充,是为了满足不同层次的医疗消费需求,补偿超过基本医疗保险封顶线部分的医疗服务费用,以及基本医疗保险不覆盖的服务项目费用,主要包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等。
8、医疗保险市场的失灵:1、医疗保险市场的逆向选择2、医疗保险市场的道德风险(1)消费者的道德风险(2)医疗服务提供方的道德风险(3)保险机构的道德风险3、诱导需求9、医疗保险法的起源:德国的《疾病保险法》10、医疗保险的原则(1)社会化原则:在个人、企业间形成广泛的互助共济,风险分担更加社会化(2)普遍性原则:医疗保险的对象为全体社会成员,增强了抵御,分散风险的能力(3)强制性原则:医疗保险是由国家立法、强制实施的社会保险制度(4)保障性原则:以保障人们平等的健康权利为目的(5)费用分担性原则:通过国家、单位与个人三方共同筹集(6)公平与效率相结合原则:既体现公平,又要兼顾效率(7)权利与义务相结合原则:要享受医疗保险的待遇,必须履行相应的义务11、医疗保险的功能(一)基本功能(1)保障劳动者健康,促进生产力的发展(2)调节收入再分配,改善社会公平(3)消除因疾病带来的社会不安定因素,维护社会稳定(4)改善医疗服务的可获得性,扩大有效需求(二)特殊功能(1)推动卫生事业的改革与发展(2)促进医疗卫生服务社会化(3)有效控制医疗费用的不合理增长(4)合理配置卫生资源112、医疗保险需求的影响因素(1)疾病风险(2)医疗保险价格(3)消费者的收入水平(4)医疗保险范围(5)医疗费用的分担方式(6)医疗服务提供(7)医疗保险的实施方式(8)其他:如人口、年龄、性别、职业、文化、保险意识、习惯和社会环境等13、医疗保险供给的影响因素(1)保险资本量(2)医疗保险的价格(3)医疗保险从业人员的数量(4)医疗保险管理水平(5)医疗保险机构的信誉度(6)参保人的缴费能力(7)医疗服务因素(8)政策因素14、医疗保险基金筹集的原则:(1)以支定收,收支平衡,略有结余,合理增长(2)法制化原则:以法律明确各方的义务与经济责任、权利与经济利益(3)共同分担原则:国家、企业和个人三方共同分担(4)经济可适性原则:要求医疗保险基金筹集时,适时调整15、医疗保险基金的筹集渠道(1)政府:政府财政资助是医疗保险基金来源的重要渠道,政府还主要通过税收政策、利率政策、财政政策实现对医疗保险基金的资助。
此外,政府支付的医疗保险机构的人员工资和部分管理费用也是政府对医疗保险事业的资助。
(2)企业(雇主、单位):企业有责任为员工缴纳部分医疗保险费,以体现其用人责任。
企业缴纳医疗保险费用的比例取决于各个国家的实际状况。
(3)个人(雇人):个人是医疗保险基金筹集的重要组成部分,其缴纳费用的多少取决于个人工资水平,与其他收入无关。
16、根据医疗保险基金的积累状况划分及其优缺点(1)现收现付式优点:①降低投资管理成本②简便易行,避免基金贬值缺点:①容易产生低效率后果②缺乏长远规划,没有必要的储备积累时,严重时导致支付危机(2)完全积累式优点:①提高缴费积极性②实现了自我保障③能够形成一定的积累基金缺点:①缺乏互助共济性②费率测算困难③难以抵御市场风险(3)部分积累式特点:①既保持了现收现付制下的代际转移与收入再分配功能,又能通过部分资金积累刺激缴费;②既降低了现收现付制先当代人的负担,也避免了完全积累制下货币贬值的风险和资金保值增值的压力。
17、医疗保险基金的管理原则(1)依法管理原则:要求医疗保险经办机构严格依据国家相关的政策法规办事。
(2)效率原则:要求有限的医疗保险基金发挥最大的效益。
提高效率是医疗保险基金管理的重点和难点。
(3)收支平衡原则:要求以支定收、收支平衡、略有结余。
18、医疗保险费用偿付的方式(一)按偿付时间分(1)预付制:①总额预算制,也称包干制②按服务项目付费③按疾病诊断分类定额预付制④按人头付费(2)后付制:①按月偿付②年终总结算(二)按偿付内容分:①对医生的偿付②对医疗服务的偿付(三)按偿付主体分:①分离式②一体化方式(四)按偿付对象分:①直接偿付②间接偿付(五)按偿付水平分:①全额偿付②部分偿付19、医疗被保险方的偿付方式特点(起付线、按比例分担、封顶线、混合支付)(1)起付线:①起付线以下的费用由病人自己负担或由病人与其单位分担,有利于减少浪费②将大量小额医疗费用剔除在医疗保险费用偿付范围之外,有利于降低管理成本③小额医疗费用由被保险人自付,即保大病(2)按比例分担:①简单直观,易于操作,有利于调节医疗消费,控制医疗费用②由于价格需求弹性的作用,有利于降低卫生服务的价格(3)封顶线:①本着保障基本医疗保险、提高享受面的原则,将高额医疗费用剔除在保险偿付范围之外;②有利于限制被保险人对保额医疗服务的过度需求,以及医疗服务提供者对高额医疗服务的过度供给;③有利于鼓励被保险人重视卫生保健,提高被保险人的身体素质(4)混合支付:既能够合理保障又能够有效制约的医疗保险费用的偿付办法20、影响医疗保险费用支出的因素(一)不可控因素(1)医疗需求增加:①人口数量增②人口结构变化③疾病谱改变④居民健康和保健意识增强(2)医疗服务成本增加:①医疗服务成本增加②物价变动(二)可控因素(1)医疗保险制度本身:涉及医、保、患三方(2)保障范围(报销范围)的确定(3)费用支付比例的设定(4)支付方式的选择(5)监督机制21、补充医疗保险与基本医疗保险的共同点及区别(1)共同点:①目的相同。
促进社会的稳定和发展②手段相同。
均运用大数法则来分散经济损失③独立性相同。
两者的筹资、支付与管理都具有独立性(2)区别:①性质不同②具体作用不同③解决的利益诉求不同④权利和义务关系不同⑤待遇水平确定的基础不同⑥立法范畴不同22、中国城镇基本医疗保险制度的发展趋势(1)扩大医疗保险覆盖面,继续完善各项医疗保障制度(2)提高并均衡医疗保障待遇水平,保障城镇居民基本医疗(3)加强医疗保险管理,提高基金使用效率(4)改进医疗保险服务,方便参保居民23、四种国家医疗保险模式的特点及局限(一)英国国家医疗保险模式(1)特点:①覆盖面广②具有非歧视性③成本较低(2)局限:①政府承担、控制绝大部分医疗费用,筹资渠道单一②医疗服务效率低下③部分收入较高的社会群体可能选择购买商业医疗保险(二)德国社会医疗保险模式(1)特点:①有较高的公平性和覆盖率②宏观效率和微观效率较高(2)局限:①对预防服务重视不够②导致医疗费用增长过快③不同社会保险组织间存在负担水平和待遇水平的差异④不能解决医疗保险费用负担的代际转移问题(三)美国市场医疗保险模式(1)特点:①医疗保险项目多样化,能较好的满足不同收入者的医疗需求②投保者可以自由选择、自愿投保③市场医疗保险机构大部分都是以营利为目的的保险企业,少数非营利性质的医疗保险组织④市场医疗保险下,实行第三方支付机制(2)局限:①覆盖面有限②医疗费用高③公平性差(四)新加坡储蓄医疗保险模式(1)特点:①以个人责任为基础,有利于合理高效的使用医疗保险资金及卫生资源②由保健储蓄、健保双全与保健基金形成“三道防线”,保证医疗服务的社会公平,有良好的基本医疗保障③较好的解决人口保健筹资费用问题、代际转移问题(2)局限:①过分强调效率,忽视了公平②不能实现社会成员之间横向互助共济,以共同分担疾病风险24、新农村合作医疗制度的具体内容(1)新型农村合作医疗的目标和原则目标:实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度原则:①自愿参加,多方筹资②以收定支,保障适度③先行试点,逐步推广(2)筹资机制:建立以个人投入为主、集体扶持、国家引导三方共同出资的合作医疗基金筹资机制。
(3)组织管理:以县(市)为单位进行筹资和管理,扩大了合作医疗的社会供给范围,有利于提高合作医疗抵御大病风险的能力。
(4)资金管理:按照“以收定支,收支平衡”和“公平、公开、公正”的原则进行管理(5)补助办法和保障水平:实行大病统筹为主的办法,只补助患病住院的医疗费用,但补助水平要远低于城镇职工基本医疗保险制度。
(6)医疗服务管理:加强医疗服务质量管理以及服务机构的行业管理,提高农村医疗卫生服务的能力和水平。
25、医疗保险方的偿付方式及其优缺点(一)按服务项目付费优点:①被保险人易得到数量较多、方便及时的医疗服务②有利于调动医疗服务提供者的工作积极性③操作方法简单,所需配套设施较少④符合一般的市场常规,易理解缺点:①费用控制力度弱,诱发过度的医疗服务行为,从而造成卫生资源的浪费②出现卫生投入与健康水平提高不一致③易产生供方诱导需求现象,难以有效遏制医疗费用过快增长④管理工作量大,成本高(二)按人头付费优点:①有利于增强医院费用意识和经济责任,避免提供过度服务,费用控制效果好②促使医院注重开展预防保健工作,以减轻将来的工作量,降低医疗费用支出③可确保约定医疗单位或医生一定的业务量和资源缺点:①不能保证服务质量②医生服务积极性和效率低下,引发医患矛盾③不利于医院间的竞争④需要谨慎设计各医院的利益划分等问题(三)按服务人次付费优点:①降低管理成本②有利于降低服务成本,从而有效控制医疗费用缺点:①促使医院通过诱导需求和分解服务人次增加收入②服务质量下降,医患矛盾突出③各医院每一人次的费用偿付标准离散度高,难以统一规定(四)按病种付费优点:①激励医院从经济上以低于固定价格的费用提供服务②结算简单,有利于降低成本,减少诱导性医疗费用支出③一定程度上减缓医疗费用的上涨幅度缺点: ①各种疾病偿付标准的制定较为困难②可能影响医疗服务质量③使医院积极性下降,不利于医院的长期发展(五)总额预算优点:①有利于服务提供者控制医疗费用总量②结算简单,降低管理成本③降低医疗服务成本,提高资源利用效率缺点:①有可能降低医院提供服务的积极性和主动性②导致服务数量减少,服务强度和质量下降③需要强有力的服务质量监督措施(六)按工资标准偿付优点:①有利于医疗保险机构控制总成本个人员开支②有利于保障医生收入,提高他们专业水平③有利于病人就医方便缺点:①不利于提高医生工作积极性,可能导致服务态度差,服务质量和效率低下②医疗服务缺乏连续性,影响患者及时诊治26、城镇居民基本医疗保险制度的主要内容(1)城镇居民基本医疗保险制度的目标和原则目标:逐步覆盖全体城镇非从业居民,建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度原则:①坚持低水平起步②坚持自愿原则③明确中央和地方政府的责任④坚持统筹协调(2)参保范围:不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加(3)缴费和补助:以家庭缴费为主,政府给予适当补助(4)费用支付:用于支付规定范围内的医疗费用(5)制度管理:①组织管理。
