新冠肺炎排查信息表新冠肺炎排查信息表鉴于目前新型冠状病毒肺炎流行的现状，为了保护所有前来海淀文教产业园人员的身体健康，烦请您配合我们如实填写完成下列表格，以便园区能够采取有效措施排查疫情隐患。
对于疫情防控需要所有人员的积极配合，希望我们共克时艰，携手抗疫。
一、基本信息：姓名：身份证号：联系电话：是否为海淀文教产业园的工作人员：□ 是（工作单位楼号：；单位名称：）□ 否（到访公司楼号：；公司名称：）72小时内是否存在体温超过37.2摄氏度：□ 是（最高体温摄氏度，从年月日开始发热）□ 否二、疫情排查：是否为外地返京人员：□ 是（请继续填写下列内容）□ 否1. 14天内是否从湖北来京：□ 是□ 否年月日离开湖北，在湖北停留日，期间接触过那里的确诊病例或疑似病例吗？□ 是（接触方式：）□ 否来京交通工具：□ 飞机□ 火车□自驾；途中有无防护：□ 是□ 否2. 14天内从湖北以外地区来京：□ 是□ 否来京日期：年月日，来自于，途径：，途中是否在湖北停留：□ 是□ 否来京交通工具：□ 飞机□ 火车□自驾；途中有无防护：□ 是□ 否3. 家中共同居住人；14天内是否有共同居住者从外地来京：□ 是□ 否来自于，途径：，途中是否在湖北停留：□ 是□ 否来京交通工具：□ 飞机□ 火车□自驾；途中有无防护：□ 是□ 否4. 您所在的社区有无确诊的新型冠状病毒感染的病例报告？□ 是□ 否5. 是否在14天内与新型冠状病毒感染肺炎疑似或确诊病例有过密切接触？14天内是否与去过湖北的人有过接触？□ 是□ 否本人承诺以上回答属实，根据《中华人民共和国传染病防治法》，如因隐瞒信息导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任。
承诺人：时间：。
被搜索医院负责人签名：时间： 年 月 日
表一 不明原因肺炎病例主动搜索登记表（医疗机构存根）
单位：时间： 年 月 日
执行主动搜索人签名：
单位： 2、搜索结果一栏中，没有发现相应病例，填“无”，由则填搜索到相应病例数。
2、搜索结果一栏中，没有发现相应病例，填“无”，由则填搜索到相应病例数。
填表说明：1、本表一式2份，分别由主动搜索单位和被搜索医院存档。
执行主动搜索人签名：
表一 不明原因肺炎病例主动搜索登记表（疾控机构存根）
填表说明：1、本表一式2份，分别由主动搜索单位和被搜索医院存档。
被搜索医院负责人签名：。
