肝纤维化诊断及治疗共识(2019年) 中华医学会肝病学分会

∗基金项目:广东省科技厅科研基金资助项目(编号: 2021JH03102)作者单位:518052广东省深圳市华中科技大学协和深圳医院超声科第一作者:彭玉静,女,36岁,大学本科,主治医师㊂E-mail: pyj552@ ㊃病毒性肝炎㊃应用超声评分联合STE/STQ定量检测肝脏硬度评估慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度价值研究∗彭玉静,郭航,陈俊光㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨应用声触诊弹性成像(STE)和声触诊弹性测量(STQ)参数联合超声评分评估慢性乙型肝炎(CHB)患者肝纤维化程度的价值㊂方法㊀2020年1月~2022年12月我院诊治的106例CHB患者,均行肝活检病理学检查,以肝组织肝纤维化Metavir分期为F2及以上为显著性肝纤维化㊂分别使用STE和STQ行肝脏硬度测量(LSM),使用二维超声图像评估肝纤维化超声评分㊂应用受试者工作特征(ROC)曲线评估指标诊断显著性肝纤维化的效能㊂结果㊀在106例CHB患者中,肝组织病理学检查ȡF2期肝纤维化者62例,<F2期者44例;显著性肝纤维化者LSM STE㊁LSM STQ和LSM超声分别为(12.7ʃ2.2)kPa㊁(13.3ʃ2.3)kPa和(10.5ʃ2.2)分,均显著大于无显著性肝纤维化者ʌ分别为(9.2ʃ2.1) kPa㊁(8.9ʃ1.7)kPa和(7.2ʃ1.3)分,均P<0.05ɔ;ROC曲线分析显示,LSM STE㊁LSM STQ和LSM超声诊断CHB患者显著性肝纤维化的AUC分别为0.869(95%CI为0.803~0.935)㊁0.809(95%CI为0.728~0.891)和0.767(95%CI为0.679~ 0.855),其截断点分别为11.6kPa㊁11.9kPa和8.7分,而三者联合诊断的效能显著优于单一指标诊断(其AUC为0.949, 95%CI为0.912~0.986,P<0.05)㊂结论㊀应用LSM联合诊断CHB患者显著性肝纤维化的效能较高,作为无创诊断方法,值得临床进一步验证㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀慢性乙型肝炎;肝纤维化;超声;声触诊弹性成像;声触诊弹性测量;诊断㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2024.03.007㊀㊀Liver fibrosis assessment by US elastography in patients with chronic hepatitis B㊀Peng Yujing,Guo Hang,Chen Junguang.Department of Ultrasound,Union Hospital,Affiliated to Huazhong University of Science and Technology,Shenzhen 518052,Guangdong Province,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The aim of this study was to investigate the diagnostic performance of sound touch elastography (STE)and sound touch quantify(STQ)combined with ultrasound(US)score for assessment of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B(CHB).Methods㊀106patients with CHB were enrolled in our hospital between January2020and December 2022,and they all underwent liver biopsies for the assessment of liver fibrosis Metavir staging(ȡF2as significant liver fibrosis). The liver stiffness measurement(LSM)was obtained by STE and STQ.The ultrasound score for liver fibrosis was calculated according to the two-dimensional ultrasonography.The receiver operating characteristic(ROC)curve was applied to assess the diagnostic efficacy of US parameters.Results㊀Among the106patients with CHB,theȡF2liver fibrosis were found in62cases and<F2(no significant liver fibrosis)in44cases;the LSM STE,LSM STQ and LSM U S in patients with significant liver fibrosis were (12.7ʃ2.2)kPa,(13.3ʃ2.3)kPa and(10.5ʃ2.2),all significantly greater than[(9.2ʃ2.1)kPa,(8.9ʃ1.7)kPa and(7.2ʃ1.3),respectively,all P<0.05]in patients without significant liver fibrosis;the ROC analysis showed that the AUCs were0.869 (95%CI:0.803-0.935),0.809(95%CI:0.728-0.891)and0.767(95%CI:0.679-0.855),when the LSM STE,LSM STQ and LSM U S were applied for predicting the significant liver fibrosis,and the diagnostic performance of the three parameter combination was much superior to any one of them(the AUC was0.949,with the95%CI of0.912-0.986,P<0.05).Conclusion㊀The combination of LSM STE,LSM STQ and LSM US is greatly efficacious in predicting significant liver fibrosis in patients with CHB,and as a non-invasive diagnosis,it is worthy of further clinical verification.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Hepatitis B;Liver fibrosis;Ultrasonography;Sound touch elastography;Sound touchquantify;Diagnosis㊀㊀慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)可进展为肝硬化和肝细胞癌㊂肝纤维化是肝脏对慢性损伤的病理性修复反应,也是CHB进展为肝硬化过程的重要病理学改变[1]㊂组织学上,肝纤维化具有可逆性,但进一步发展引起肝小叶结构紊乱㊁肝细胞结节性再生,形成肝硬化的假小叶结构,则难以逆转,故明确CHB患者肝纤维化程度是制定诊疗方案的关键[2]㊂病理学检查是诊断肝纤维化程度的金标准,但系创伤性检查,应用受限㊂超声作为无创性诊断工具,常规二维超声也可通过观察肝实质和肝被膜回声等特征,计算超声评分,评估纤维化程度[3]㊂弹性超声成像是评估组织硬度的新技术,其中声触诊弹性测量(sound touch quantify,STQ)可利用剪切波传导信号,定量评估肝组织硬度[4]㊂声触诊弹性成像(sound touch elastography,STE)则是以二维剪切波弹性成像为基础的新成像技术,能形成直观的㊁彩色编码的弹性图像,较STQ技术能采集到更多的数据,检测结果也更稳定[5]㊂本研究使用超声无创性检查,采用超声评分与STE和STQ联合测量评估CHB 患者肝纤维化程度,现将结果报道如下㊂1　资料与方法1.1一般资料㊀2020年1月~2022年12月我院诊治的CHB患者106例,男性77例,女性29例;年龄为27~62岁,平均年龄为(39.7ʃ5.4)岁㊂符合‘慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)“[6]诊断标准㊂纳入患者检查前未行抗肝纤维化治疗㊂排除标准:⑴合并其他肝炎病毒或人类免疫缺陷病毒感染;⑵合并自身免疫性肝炎㊁酒精性肝病㊁肝脏肿瘤等其他肝病;⑶合并慢性充血性心力衰竭等引起肝脏淤血性疾病;⑷中度及以上脂肪肝;⑸既往有肝脏介入治疗或手术治疗史㊂1.2超声检查㊀使用迈瑞Renas7彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为3.5~5.0MHz㊂检查时,嘱患者仰卧位,右上肢抬至头顶,充分暴露肝区㊂使用二维超声观察肝脏内部回声,接着嘱患者深吸气,将腹部鼓起并屏气以配合扫查㊂参考超声二维图像肝纤维化评分法[7],根据肝脏二维超声特点计分:肝实质回声(光点均匀㊁细腻为1分,回声增强且不均匀㊁粗糙为2分,呈小结节状或斑片状为3分,结节ȡ0.5cm 呈网状或条索状为4分)㊁肝被膜回声(平整㊁光滑为1分,增厚且不平整或见细水纹为2分,小结节状或节段状为3分,波浪状或锯齿状被膜为4分)㊁肝边缘(尖锐为1分,轻度钝化为2分,轻度钝化且形态失常为3分,重度钝化伴形态失常为4分)㊁肝静脉(清晰为1分,变细且清晰为2分,粗细不均或狭窄为3分,纤细或显示不清为4分)㊁脾脏厚度(<4cm 为1分,ȡ4cm且<6cm为2分,ȡ6cm且<8cm为3分,ȡ8cm为4分)㊂以上5项超声特点计分相加为最终超声评分,评分范围为5~20分㊂评分越高,提示肝纤维化程度越严重;在右腋前线第7~9肋间,选择肝右前叶切面,避开肝内大血管㊁肝被膜和胆管等结构,选择直径2.0cm的感兴趣区,切换为STE模式,设置参数:图像深度为8.0cm,弹性量程为30kPa,弹性取样框为4.0cmˑ3.0cm㊂将取样框置于肝被膜下1.0~2.0cm处,嘱患者屏气3~5s,在图像稳定时冻结,记录STE模式下肝脏硬度测量(LSM)值㊂在同一位置测量5次,取中位数;切换为STQ模式,调节取样框为1.5cmˑ1.0cm㊂与STE模式一样,测量肝脏硬度㊂STE测量成功的标准:运动稳定指数ȡ4颗星,且可信度指数>90%(图1A); STQ测量成功的标准:运动稳定指数ȡ4颗星(图1B)㊂图1㊀STE和STQ模式下肝脏硬度检测A:STE模式下检测成功,其运动稳定指数ȡ4颗星,且可信度指数>90%,肝脏弹性测量值为4.79kpa;B:ST Q 模式下检测成功,其运动稳定指数ȡ4颗星,肝脏弹性测量值为6.28kpa1.3肝活检㊀在超声检查后48h内行肝穿刺活检㊂检查前,患者签署知情同意书㊂取肝右叶组织,经10%福尔马林固定㊁石蜡包埋㊁切片㊂应用Metavir 肝纤维化分期标准[8],其中F0为无纤维化,F1为汇管区纤维化㊁无纤维间隔形成,F2为汇管区纤维化伴少量纤维间隔形成,F3为存在明显的纤维间隔, F4为肝硬化㊂ȡF2期为显著性肝纤维化㊂1.4统计学方法㊀应用SPSS26.0软件进行统计学分析,首先应用Shapiro-Wilk进行正态性检验,对符合正态分布的计量资料以(xʃs)表示,采用t检验;计数资料以%表示,采用x2检验或Fisher精确概率计算;应用受试者工作特征(receiver operating char-acteristic,ROC)曲线线性分析,得到曲线下面积(area under the curve,AUC),采用非参数Mann-Whitney U检验比较诊断效能㊂P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1两组基线资料比较㊀在106例CHB患者中,肝组织病理学检查发现,Metavir肝纤维化分期为F0期13例,F1期31例,F2期34例,F3期21例和F4期7例,其中ȡF2期显著性肝纤维化者62例,<F2期无显著性肝纤维化者44例;显著性肝纤维化与无显著性肝纤维化者年龄㊁性别㊁体质指数等基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),而显著性肝纤维化者LSM STE㊁LSM STQ和SM超声均显著大于无显著性肝纤维化者,差异有统计学意义(均P<0.05,表1)㊂2.2STE和STQ参数联合超声评分诊断CHB患者显著性肝纤维化的效能情况㊀经ROC曲线分析显示, LSM STE㊁LSM STQ和LSM超声评估CHB患者显著性肝纤维化具有较高的诊断效能值(均P<0.05),而三者联合诊断的效能显著优于单一指标诊断(P<0.05,表2㊁图2)㊂表1㊀两组基线资料[%,(xʃs)]比较显著性肝纤维化(n=62)无显著性肝纤维化(n=44)年龄(岁)38.0ʃ5.339.3ʃ5.7男性46(74.2)31(70.5)体质指数(kg/m2)23.1ʃ2.222.9ʃ2.0高血压7(11.3)3(6.8)糖尿病4(6.5)2(4.5)白细胞计数(ˑ109/L)7.9ʃ1.77.4ʃ1.5血小板计数(ˑ109/L)189.4ʃ28.2181.3ʃ25.1 HBV DNA(Ig U/mL) 6.7ʃ1.17.0ʃ1.2 ALT(U/L)61.5ʃ5.959.7ʃ5.7 AST(U/L)49.4ʃ5.348.3ʃ5.1 LSM STE(kPa)12.7ʃ2.2①9.2ʃ2.1 LSM STQ(kPa)13.3ʃ2.3①8.9ʃ1.7 LSM超声(分)10.5ʃ2.2①7.2ʃ1.3表2㊀LSM评估CHB患者显著性肝纤维化的效能截断点AUC95%CI敏感度(%)特异度(%)P值LSM STE11.6kPa0.8690.803~0.93567.790.9<0.001 LSM STQ11.9kPa0.8090.728~0.89175.875.0<0.001 LSM超声8.7分0.7670.679~0.85556.595.5<0.001三项联合-0.9490.912~0.98680.670.5<0.001图2㊀LSM评估CHB患者显著性肝纤维化的ROC曲线3㊀讨论肝纤维化是CHB患者病情进展为肝硬化的重要病理学基础㊂早期肝纤维化具有可逆性,晚期则难以逆转㊂明确肝纤维化程度可为临床制定治疗方案提供指导意见[7-9]㊂肝活检组织病理学检查是诊断肝纤维化的金标准㊂肝纤维化Metavir分期是‘肝纤维化诊断及治疗共识(2019年)“推荐应用的判断肝纤维化程度的标准,具有简单㊁重复性好等优点,但肝穿刺创伤较大,有0.3%患者在穿刺后发生严重并发症,临床难以广泛实施,其应用受限[10]㊂超声作为无创检查手段,是诊断肝纤维化应用最多的工具之一㊂传统二维超声可结合肝脏回声特点㊁肝边缘形态㊁肝静脉特点等评估肝纤维化程度,虽然存在主观性较强等缺陷,但在肝纤维化诊断方面具有一定的应用价值[11]㊂本研究CHB伴有显著性肝纤维化患者超声评分显著高于无显著性肝纤维化患者, LSM超声诊断CHB患者显著性肝纤维化的AUC为0.767(95%CI为0.679~0.855),其截断点为8.7分,提示常规超声检查评分也能初步评估肝纤维化程度㊂肝组织成纤维细胞产生大量的细胞外胶原纤维,导致细胞外基质过度沉积,造成小叶结构紊乱和血流改变,这些改变随肝纤维化程度的加剧而加重,故超声检测肝实质和肝被膜等特征变化也可初步评估肝纤维化程度[12]㊂STE和STQ均是利用声辐射力脉冲诱导形成剪切波,通过声波探测组织力学形变特性,组织硬度越大,其剪切波速度越快[13]㊂STE可结合高质量图像处理技术高分辨和高准确性地形成彩色编码弹性图像,绿色为高质量的剪切波,黄色或红色提示质量差,不仅实时选取图像质量良好的组织硬度值,对于肥胖等弹性成像困难者,还能利用穿透模式提高测量成功率[14,15]㊂STQ技术可定点测量组织硬度,但图像分辨率稍逊于STE技术㊂对于肥胖者,STQ需自行调节图像深度,显示更多的肝实质,且取样框放置需准确,应处于弹性图像中心均匀和稳定的区域,检测失败风险大于STE技术[16,17]㊂另外,考虑到STE和STQ检测均可受呼吸运动等因素的影响,造成测量结果与实际结果之间存在偏差㊂本研究采用同一位置多次测量,取其中位数的方式,避免了测量误差㊂结果显示,STE和STQ检查均成功,LSM STE和LSM STQ诊断CHB患者显著性肝纤维化的截断点分别为11.6kPa和11.9kPa,但LSM STE诊断的AUC 值为0.869(95%CI为0.803~0.935),略高于LSM STQ诊断的AUC值0.809(95%CI为0.728~ 0.891),提示STE技术测量的肝组织硬度更为准确,可能与STE技术具有更好的穿透力,也能减少呼吸运动幅度过大导致的测量值与实际值的偏差,其准确性更高有关[18]㊂此外,本研究经ROC曲线分析发现,LSM STE㊁LSM STQ联合LSM超声诊断CHB患者显著性肝纤维化的AUC值为0.949(95%CI为0.912~0.986),显著优于单一超声参数或评分评估㊂仅采取LSM STE或LSM STQ判断肝纤维化可能过于片面,结合其他超声征象共同判断更有利于提高准确性[19,20]㊂ʌ参考文献ɔ[1]Ozturk A,Olson MC,Samir AE,et al.Liver fibrosis assessment:MR and US elastography.Abdom Radiol(NY),2022,47(9): 3037-3050.[2]Yang M,Wei L.Impact of NAFLD on the outcome of patients withchronic hepatitis B in Asia.Liver Int,2022,42(9):1981-1990.[3]黄平,曾霞,张亚萍,等.肝静脉波形分型联合肝脏超声半定量评分对慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度评估价值研究.实用肝脏病杂志,2022,25(2):187-190.[4]丁世兰,朱成诚,肖春华,等.剪切波弹性成像及血清学模型评估慢性肝病纤维化.中国临床研究,2023,36(1):70-75. 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2023肝纤维化诊断评估与治疗(全文)肝纤维化的诊断：肝纤维化诊断评估内容■病原学、■临床评估■血清生化学］非创伤性诊断■影像学"■综合诊断,■组织病理学一＞创伤性诊断肝纤维化并无特殊的临床症状和体征，因此其诊断主要靠病理组织学、血清标志物及影像学手段。

1、定量分析近年出现一些新的技术能够帮助全定量分析胶原等细胞外基质情况。

胶原面积比例(CPA)能较为准确的评估肝纤维化程度，可评估进展期或晚期肝纤维化。

另外，还有双光子二次谐波技术对胶原识别具有更高敏感性，可对上百个胶原指标进行位置、数量、物理性质等量化，实现对肝纤维化逆转/进展的细致评价。

2、定性评价预后近期首都医科大学附属北京友谊医院提出了评估肝纤维化/肝硬化逆转的病理新分类〃北京标准〃。

该研究评估了抗病毒治疗前后慢乙肝患者肝穿样本，根据纤维间隔的特点及所占比例，将肝纤维化分为进展为主型(P)、逆转为主型(R)和不确定型⑴，即P-I-R分类。

有助于评估治疗前后分期无法精准反映的变化，也为评估肝纤维化的动态预后变化提供了依据，是对传统的肝纤维化分期分级系统的有益补充。

3、肝纤维化的无创诊断肝脏穿刺组织病理检查毕竟属于有创检查，人们一直致力于寻找无创指标来监测肝纤维化的发展过程和判断抗纤维化的疗效。

近几年来欧洲肝病学会、亚太肝病学会和美国胃肠病学会相继更新无创诊断评价指南，对血清学标志物及肝脏弹性测定为代表的影像检查诊断肝纤维化和肝硬化给予建议。

血清学指标和影像学指标均可以帮助诊断或排除显著肝纤维化和肝硬化，二者联合应用能够提高诊断的准确性。

血清学诊断指标：直接血清学指标：∏I型前胶原氨基端肽(PnINP)、血清透明质酸(HA)、血清层连蛋白(1aminin)、血清IV胶原(C—IV)及其竣基端肽(C1VCP,NCI)和氨基端肽(CIVNP,7S)、血清V1型胶原(CVI)、基质金属蛋白酶(MMPS)、金属蛋白酶组织抑制因子(T1MP-I)、单胺氧化酶(MA0)、赖氨酰氧化酶(1oX)、免疫反应性性脯氨酸羟化酶(ir-PH),N-乙酰氨基葡萄糖苜酶(NAG)以及脯氨酸肽酶(P1D)、P-Z肽酶及胶原酶等多种直接血清学诊断指标。

肝爽颗粒治疗肝纤维化临床应用专家共识1 形成共识推荐意见/共识建议本共识达成了5条共识推荐意见，6条共识建议。

具体见表1、表2。

表1 达成的共识推荐意见表2 达成的共识建议2 范围本共识规定了肝爽颗粒治疗肝纤维化的适应症、用法用量、疗程、不良反应及禁忌症。

本共识适用于从事肝病诊疗的三级、二级医院的临床医生。

3 药物基本信息3.1 药物组成肝爽颗粒由党参、柴胡（醋制）、白芍、当归、茯苓、白术（炒）、枳壳（炒）、蒲公英、虎杖、夏枯草、丹参、桃仁、鳖甲（烫）组成。

3.2 功能与主治疏肝健脾，清热散瘀，保肝护肝，软坚散结。

用于急、慢性肝炎，肝硬化，肝功能损害。

3.3 政策准入情况肝爽颗粒进入2017年及2019年版国家基本医疗保险药品目录。

4 临床问题清单本共识回答11个临床问题，具体见表3：表3 临床问题清单5 临床应用建议5.1 适应症适用于中医肝郁脾虚夹湿热血瘀证。

根据证素和证候类型分析，肝爽颗粒治疗肝纤维化及肝硬化患者的证候要素包括肝郁、脾虚、湿热、血瘀等，临床表现可见乏力，纳差、面色萎黄、厌油腻、口干口苦、胁肋胀痛，肝区疼痛，腹胀，舌淡或暗，苔白，脉沉弦或沉细等症状体征。

5.1.1 肝纤维化或代偿期肝硬化西医诊断：肝纤维化或代偿期肝硬化；ICD-11编码：DB93.2Z。

中医诊断：肝积病，TCD编码：BNG043；积聚，TCD编码：BNG040。

肝纤维化是存在于各种病因（病毒性肝炎导致的慢性肝脏疾病过程中的病理变化，肝纤维化的持续存在最终可形成肝硬化，甚至引起门静脉高压或肝癌，导致肝功能衰竭。

肝爽颗粒具有抗纤维化、延缓患者病情发展的作用：可明显改善患者血清肝纤维化（HA，LN，PC-Ⅲ，Ⅳ-C）水平[1-3]（证据级别：C 弱推荐）；可以改善患者影像学指标（脾厚度、门静脉宽度、脾静脉宽度等）[4-5]（证据级别：D 强推荐）；可以改善患者肝硬度值[5]（证据级别：D 弱推荐）；明显降低患者血清中ALT、AST水平[1,3,6,7]（证据级别：D 强推荐）；可改善肝纤维化患者血清中TBIL、DBIL、ALP、GGT水平[1,3,6,7]（证据级别：C 强推荐）；可改善肝纤维化患者肝区疼痛、乏力、纳差、腹胀等症状[3,6,7,8]（证据级别：C 强推荐）。

《肝纤维化诊断及治疗共识》要点一、肝纤维化的诊断要点1.诊断方法：(1)需要进行肝活检：活检是目前确诊肝纤维化最可靠的方法，可以利用光学显微镜观察肝组织的纤维化程度。

(2)无创性检测方法：除了肝活检外，近年来发展了一系列无创性检测方法，如超声弹性成像、磁共振弹性成像等，这些方法可以通过量化纤维化程度来评估肝纤维化的进展。

2.纤维化评分系统：(1)METAVIR评分系统：该评分系统将肝纤维化分为F0到F4五个阶段，F0表示无纤维化，F4表示肝硬化。

(2) Ishak评分系统：该评分系统在METAVIR评分系统的基础上增加了炎症指数的评分，更加全面地评估了肝纤维化和炎症。

3.临床特点与危险因素：(1)临床特点：肝纤维化患者常常表现为肝肿大、脾肿大、黄疸、腹水、肝性脑病等症状。

(2)危险因素：慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎等是引起肝纤维化的主要危险因素。

二、肝纤维化的治疗要点1.治疗原则：(1)干预疾病的进展：通过控制危险因素，如病毒感染、肥胖等，减缓肝纤维化的进展。

(2)治疗原发病：治疗原发病是肝纤维化患者的关键步骤，如抗病毒治疗、改善生活方式等。

2.药物治疗：(1)抗病毒治疗：对于病毒性肝炎引起的肝纤维化，积极进行抗病毒治疗是非常重要的。

抗病毒治疗可以抑制病毒复制，减轻炎症反应，延缓肝纤维化的进展。

(2)抗纤维化治疗：目前尚无特效抗纤维化药物，但一些抗纤维化药物如抗氧化剂、抗炎药、抗纤维化剂等在临床上已经得到应用。

(3)替代治疗：对于肝功能严重损害的肝纤维化患者，可以考虑进行肝移植治疗。

3.生活方式干预：(1)戒酒：对于酒精性肝炎引起的肝纤维化患者，戒酒是控制疾病进展的关键。

(2)合理饮食：控制体重、低脂饮食、多摄入蔬菜水果等有助于改善肝功能。

(3)锻炼：合理锻炼可以提高机体免疫力，有益于肝纤维化患者的康复。

4.并发症的治疗：(1)应对并发肝硬化：肝纤维化进展到肝硬化后，需要针对性治疗肝硬化症状，如腹水、肝性脑病等。

HCV RNA病毒载量与HCV抗体、AFP、AST、ALT关系研究及其对丙肝纤维化的诊断价值2.肾脏疾病发生与干预湖北省重点实验室，黄石，43500[摘要]目的：探讨HCV RNA病毒载量与HCV抗体、AFP、AST、ALT关系以及HCV RNA病毒载量对丙肝纤维化的诊断价值。

方法：选取2021.09-2023.01我院收治的丙肝患者159例作为研究对象，并根据HCV病毒载量分成了高、中、低三组，比较它们三组之间HCV抗体、AFP、AST、ALT有无差异以及与FIB-4指数分级之间的相关性。

结果：HCV RNA载量低、中、高间比较，HCV抗体、AFP结果P>0.05，差异无统计学意义；AST、ALT结果P<0.05，随着HCV RNA病毒载量升高而增加。

HCV RNA病毒载量的高低与FIB-4指数代表的肝纤维化分级无相关性。

结论：HCV RNA病毒载量结合转氨酶来判断患者肝脏损伤的情况，而其对肝脏纤维化判断无明显临床诊断价值。

关键词：HCV RNA病毒载量、HCV抗体、AFP、AST、ALT、FIB-4Study on the relationship between HCV RNA load and anti HCV、AFP、AST 、ALT and the diagnosis value of HCV RNA load for patients with liver fibrosis in Hepatitis C1.Department of laboratory medicine,Huangshi CentralHospital ,Affiliated hospital of Hubei Polytechnic University,Edong Healthcare Group.Hubei Key Laboratory Of Kidney Disease Pathogenesis and intervention,Huangshi 435000,China2. Hubei Key Laboratory of Kidney Disease Pathogenesis and Intervention ,Huangshi 435000, China.[Abstract] Objective：To study on the relationship between HCV RNA load and anti HCV,alpha-fetoprotein(AFP),aspartatetransaminase(AST),alanine transaminase(ALT) and the diagnosis valueof HCV RNA load for patients with liver fibrosis in hepatitisC.Methods：A total of 159 HCV patients admitted to the HuangshiCentral Hospital from the september of 2021 to the January of 2023were selected. These patients were pided into three groups accordingto their HCV RNA load.The anti HCV,AFP,AST,ALT were compared.Then analyzed the correlation HCV RNA load and the index of FIB-4.Results:After comparing the low, medium and high group of HCV RNA load,the results of HCV antibody and AFP didn’t have statistically significant(P>0.05)；the results of AST and ALT had statistically significant(P<0.05);these results increased with the raised of HCV RNA load.The level of HCV RNA load didn’t have obvious correlation with the index of FIB-4 which standed for liver fibrosisclassification.Conclusions:HCV RNA viral load combined with transaminase can be used to evaluate the liver damage in patients，but it had no obvious clinical diagnostic value in judging liver fibrosis.丙肝是一种全球流行的传染性疾病，我国约有1000万病例。

BEN SHI DIAN»本期视点抗肝纤维化的治疗文•朱亭亭幸鹭刘成海（上海中医药大学附属曙光医院肝病研究所）肝纤维化是许多病因如肝炎病毒、酒精、药物、血吸虫等引起的慢性肝病的进展期病理改变，其病理结局为肝硬化，导致门静脉高压与肝细胞功能减退，临床可出现食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水等失代偿期症状及并发症，严重威胁患者生命健康。

而且，肝硬化后期患者的医疗费用远远高于其他慢性肝病患者，给患者家庭与社会带来巨大的经济负担。

越来越多的研究证实不仅肝纤维化，且一定程度的肝硬化都是可逆的。

一、肝纤维化病因治疗祛除病因是肝纤维化的首要治疗方法，可减轻肝脏持续损伤，从而促进纤维化肝组织的修复。

如慢性乙型肝炎患者应用核苜（酸）类抗病毒治疗，部分患者可出现肝纤维化甚或肝硬化逆转。

但有效抑制乙肝病毒对肝纤维化的作用有限，研究显示，拉米夫定、恩替卡韦治疗1年的肝纤维化改善率为35%~39%；如果初始抗病毒时肝纤维化显著（MF3）,即使延长疗程至5~40年，仍有4/3患者肝纤维化未能改善；不少患者在有效控制病毒复制后，肝纤维化、肝硬化依然存在甚或进一步发展。

丙肝患者清除HCV获得持续病毒学应答后，仅有53%的患者能够获得组织学的逆转，而未获得持续病毒学应答的患者，仅有49%的人群肝纤30本期视点kBEN QI SHI DIAN维化能够得到稳定控制。

且尚有许多慢性肝病缺乏有效的病因治疗措施，如非酒精性脂肪肝、原发性胆汁性胆管炎、遗传代谢性肝病等目前无法完全消除病因，肝纤维化是治疗重要观察终点。

二、抗炎保肝治疗慢性炎症反应是纤维化形成与发展的前提因素，抑制肝脏炎症、保护肝细胞和抗氧化是抗肝纤维化的另一重要措施，肝细胞保护、抗炎、抗氧化及利胆类药可能对抗肝纤维化有一定的治疗作用。

甘草制剂有动物实验证实可明显改善肝组织炎症和纤维化。

在动物实验中显示抗氧化能抑制转化生长因子-B 4的表达和肝星状细胞的活化，从而延缓肝纤维化的形成。

2019版：肝纤维化诊断和治疗共识(全文)肝纤维化(hepatic fibrosis)或肝硬化(cirrhosis)在国际疾病分类-11(international classification of diseases-11，ICD-11)为DB93.0。

肝纤维化是指肝脏细胞外基质(即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等)的弥漫性过度沉积与异常分布，是肝脏对慢性损伤的病理性修复反应，是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤和影响慢性肝病预后的重要环节。

肝纤维化进一步发展可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构即肝硬化，临床上出现肝功能减退和门静脉高压症表现。

肝纤维化在组织学上是可逆的，而肝硬化逆转则较为困难，但仍有少部分可逆转。

目前，肝活组织检查(以下简称肝活检)仍然是诊断肝纤维化的"金标准"。

尽管一些血清学诊断模型和瞬时弹性成像(transient elastography，TE)等无创性检测方法对肝纤维化有较高的诊断价值，但仍有待进一步完善。

肝纤维化治疗方面，尚无公认特异、有效的化学药物和生物制剂。

在药物临床研究方面，对于其目标人群、适应证、疗程、疗效判断标准和替代指标等方面尚待完善和统一。

因此，肝纤维化的诊断、治疗和药物开发研究等方面仍有不少分歧和争议，尚缺乏共识。

2002年中华医学会肝病学分会肝纤维化学组在曾民德、王泰玲和王宝恩等教授组织下，制定了《肝纤维化诊断及疗效评估共识》。

该共识对指导临床医师肝纤维化诊治提供了很大帮助。

近年来，肝纤维化基础和临床研究有许多进展，广大临床医师和相关人员迫切需要相关的知识，以指导临床诊疗、科研和学术交流。

为此，组织了国内本领域相关专家，对相关资料进行整理和分析而形成本共识，以便更好地指导临床医师合理诊断和治疗肝纤维化。

随着肝纤维化诊断和治疗研究的不断深入，本共识将适时更新。

本共识采用共识分级的评估、制定和评价(grading of recommedations assessment, development and evaluation，GRADE)系统，对循证医学证据质量和共识级别(表1)进行评估。

中国肝硬化临床诊治共识意见中华医学会消化病学分会通信作者：谢渭芬，*********************.cn；唐承薇，*****************；王吉耀， wang.jiyao@zs－摘要：肝硬化是由多种病因引起的以弥漫性肝细胞坏死、肝细胞异常再生、血管新生、纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的进行性慢性肝病。

肝硬化以肝功能减退和门静脉高压为特征性表现，晚期可出现多种并发症。

为规范肝硬化的诊治，以指导临床实践，中华医学会消化病学分会组织国内相关领域专家，参考国内外最新指南和共识意见，总结近年来相关研究成果，就肝硬化的病因、病理和发病机制、临床表现、主要并发症、诊断、治疗，以及预后和慢病管理等方面形成共识。

本共识意见包含了43项陈述条款。

由于肝硬化相关并发症已有多个指南和共识意见发表，本共识重点围绕肝硬化本身的研究进展进行叙述。

关键词：肝硬化；诊断；治疗；共识Chinese consensus on clinical diagnosis and therapy of liver cirrhosisChinese Society of Gastroenterology， Chinese Medical AssociationCorresponding authors：XIE Weifen，weifenxie@；TANG Chengwei，shcqcdmed@；WANG Jiyao，wang.jiyao@zs－Abstract：Liver cirrhosis，characterized by diffuse hepatocytes necrosis，insufficient regeneration of hepatocytes，angiogenesis， severe fibrosis and the formation of pseudolobules， is a progressive chronic hepatic disease induced by a variety of causes. It is clinically characterized by liver function damage and portal hypertension， and many complications may occur in the late stage. Based on the update relevant guidelines， experts’ consensuses， and research advances on the diagnosis and treatment of cirrhosis， Chinese Society of Gastroenterology of Chinese Medical Association established a consensus aiming to standardize the clinical diagnosis and treatment of liver cirrhosis and guide clinical practice. This consensus contains 43 statements on the etiology， pathology and pathogenesis， clinical manifestations， major complications， diagnosis， treatment，prognosis and chronic disease management of liver cirrhosis. Since several guidelines and experts’consensuses on the complications of liver cirrhosis have been published， this consensus focuses on the research progress of liver cirrhosis itself. Key words：Liver Cirrhosis； Diagnosis； Therapy； Consensus肝硬化（liver cirrhosis）是由多种病因引起的以弥漫性肝细胞变性坏死、肝细胞异常再生、肝内血管新生、肝脏纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的慢性进行性疾病。

2019肝纤维化诊断及治疗共识摘要肝纤维化是肝脏受到各种损伤后细胞外基质(即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等)弥漫性过度沉积与异常分布的修复反应，是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤。

近年来对肝纤维化基础和临床研究及其认识方面有不少进展，我们为此组织了国内本领域相关专家，就肝纤维化诊断和评估、肝纤维化治疗及肝纤维化治疗药物临床开发应用形成共识，以便更好地指导肝纤维化诊断和治疗及药物研发。

肝纤维化（hepatic fibrosis）或肝硬化（cirrhosis）在国际疾病分类－11（international classification of diseas－es，ICD－11）为DB93.0。

肝纤维化是指肝脏细胞外基质(即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等) 的弥漫性过度沉积与异常分布，是肝脏对慢性损伤的病理性修复反应，是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤和影响慢性肝病预后的重要环节。

肝纤维化进一步发展可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构即肝硬化，临床上出现肝功能减退和门静脉高压症表现。

肝纤维化组织学上是可逆的，肝硬化逆转较为困难，但仍有少部分可逆转[1]。

目前，肝活组织检查（简称肝活检）仍然是肝纤维化诊断的“金标准”。

尽管一些血清学诊断模型和瞬时弹性成像等无创性检测方法对肝纤维化有较高的诊断价值，但仍有待进一步完善。

肝纤维化治疗方面，尚未有公认特异有效的化学药物和生物制剂。

在药物临床研究方面，对于其目标人群、适应证、疗程、疗效判断标准及替代指标等方面尚待完善和统一。

因此，肝纤维化的诊断和治疗及药物开发研究等方面仍有不少分歧和争议，尚缺乏共识。

2002年中华医学会肝病学分会肝纤维化学组在曾民德、王泰玲和王宝恩等教授组织下，制定了《肝纤维化诊断及疗效评估共识》[2]。

该共识对指导临床医师肝纤维化诊治提供了很大的帮助。

近年来，肝纤维化基础和临床及其认识方面有不少进展，广大临床医师及相关人员迫切需要相关的知识，以指导临床诊疗、科研和学术交流，为此我们组织了国内本领域相关专家，对相关资料进行整理和分析，形成《肝纤维化诊断及治疗共识》（2019年），以便更好地指导临床医师进行合理的诊断和治疗肝纤维化。

肝纤维化诊断及疗效评估共识中华肝脏病学会肝纤维化学组肝纤维化是各种慢性进展中由于肝内纤维生成与降解失衡，致使过多的胶原在肝内沉积，常伴于炎症并可发展为肝硬化。

长期以来主要依赖肝活检病理检查来诊断肝纤维化并确定其程度。

近年来，国内外致力于研究无创性肝纤维化检查及其评估系统。

我国许多单位已经作了大量工作，已发现了临床、生化、影像和综合评判也具有重要的参考价值。

2002年5月14日至15日中华医学会肝脏病学分会、传染病与寄生虫病学分会、中西医结合学会肝脏病学分会在上海召开了肝纤维化组织学诊断及评估专题研讨会，邀请了10余位国内著名学者做有关专题报告，与会专家们通过热烈讨论，就肝纤维化的组织病理诊断、非创伤性诊断及疗效评估取得基本共识。

一、肝纤维化的诊断(一)组织病理学诊断1．肝活检组织病理学检查的基本要求：病理组织学检查是明确诊断。

衡量炎症活动度、纤维化程度，以及判定药物疗效的重要依据。

为避免因肝穿组织太小给正确诊断带来困难，力求用粗针穿刺(最好用16g)，标本长度须在1cm以上(1.5cm-2.5cm)。

至少在镜下包括6个以上汇管区。

肝穿标本作连续切片，常规作苏木精-伊红、网状纤维和(或)Masson三色染色，以准确判断肝内炎症、结构改变及纤维化程度，并根据需要增加免疫组织学染色或病毒抗原或核酸的原位检查。

病理医生应力求对病变定性准确，划分程度恰当，并密切与临床相结合，保证病理诊断的准确性。

2．慢性肝炎组织学分级(Grade,G)、分期(Stage,S)：依据2000年西安全国肝病会议通过的标准，将肝炎病变依炎症活动度及纤维化程度分别分为1-4级和1-4期，前者又将汇管及汇管区周围炎症(界面炎)与小叶内炎症分为两项，分别按程度定级，当两项的程度不一致时，总的炎症活动度以高者为准(表1)。

表1 慢性肝炎分级、分期标准——————————————————————————————————炎症活动度纤维化程度——————————————————————————————————级(G) 汇管区周围小叶内期(S) 纤维化程度—————————————————————————————————————————0 无炎症无炎症0 无1 汇管区炎症变性及少数点、灶状坏死 1 汇管区纤维化扩大限局窦周及小叶内纤维化2 轻度PN 变性，点、灶状坏死 2 汇管区周围纤维化或嗜酸小体纤维间隔形成，小叶结构保留3 中度PN 融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱无肝硬化4 重度PN BN广泛,累及多个小叶 4 早期肝硬化(多小叶坏死) —————————————————————————————————————————PN：碎屑坏死(界面炎)；BN：桥接坏死。

中华医学会肝病学分会2016年全国肝病学术年会暨青年委员会第三届青年论坛暨第六届中国-印度尼西亚联合肝病峰会会议纪要首都医科大学附属北京佑安医院 xxx由中华医学会、中华医学会肝病学分会、印度尼西亚肝病学会联合主办的“中华医学会肝病学分会2016年全国肝病学术年会、中华医学会肝病学分会青年委员会第三届青年论坛暨第六届中国-印度尼西亚联合肝病峰会”，于2016年10月20日～10月22日在北京怀柔雁栖湖国际会展中心隆重召开。

本届会议以“友谊、协作、成就、挑战”为主题，近2000名国内外专家学者齐聚一堂，共襄盛会。

本次大会设置主题报告6个、学组与中国印尼专题报告58个、青年论坛报告12个、壁报交流219个、书面交流389篇，收到论文641篇。

会议内容不仅涉及到肝病的流行病学、病原学、发病机制等研究，也涉及到药物性肝病、肝衰竭和人工肝、肝纤维化与肝硬化、肝移植、细胞移植及肝脏营养、肝癌、脂肪肝、酒精性肝病等诸多研究领域和研究热点问题。

下面按大会议程总结如下。

一、2016年10月21日8:30-12:20 主会场首都医科大学附属友谊医院贾继东教授报告了今后十年中国HBV流行趋势及对策。

中国属于乙肝中流行区（HBsAg阳性率为2-8%），基因型以B型和C型为主。

乙肝疫苗接种和母婴阻断干预使得5岁以下儿童的HBsAg流行率、慢性乙肝患者人数和HBV相关死亡人数明显降低。

2016年5月第六十九届世界卫生大会批准了《2016-2021年全球卫生部门病毒性肝炎战略》。

这项新战略第一次制定了针对病毒性肝炎的全球具体目标，其中包括到2020年将乙型和丙型肝炎的新病例数减少30%，死亡率降低10%，到2030年分别降低90%和65%。

2020年和2030年的乙肝疫苗接种覆盖率升高至90%。

到2030年，乙肝和丙肝的诊断率达90%，有80%患者能够得到治疗。

HBV预防和治疗策略包括：增加婴儿的乙肝疫苗接种覆盖率；加强母婴阻断；成人乙肝疫苗接种；慢乙肝患者的大规模治疗；以及治愈慢性乙型肝炎。

+,-./肝硬化诊治指南中华医学会肝病学分会关键词：肝硬化；诊断；治疗学；诊疗准则（主题）中图分类号：Ｒ５７５．２ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１９）１１－２４０８－１８ＣｈｉｎｅｓｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＫｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｓｔｏｐｉｃｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１９．１１．００６收稿日期：２０１９－１０－１６；修回日期：２０１９－１０－１６。

通信作者：徐小元，电子信箱：ｘｉａｏｙｕａｎｘｕ６＠１６３．ｃｏｍ。

１　前言肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。

美国肝病学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅ，ＡＡＳＬＤ）、世界胃肠病学组织（ＷｏｒｌｄＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙＯｒｇａｎｉｓａｔｉｏｎ，ＷＧＯ）、欧洲肝病学会（ＥｕｒｏｐｅａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆｔｈｅＬｉｖｅｒ，ＥＡＳＬ）、国际腹水俱乐部（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｌｕｂｏｆＡｓｃｉｔｅｓ，ＩＣＡ）等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新［１－３］。

为促进肝硬化临床诊疗中的规范化，中华医学会肝病学分会和消化病学分会等相继制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》等，对失代偿期肝硬化合并腹水、消化道出血、继发严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等给出了推荐意见。