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护理病历质控(ppt)

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病历质控制度ppt课件

病历质控制度ppt课件


临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。

临床主治医师职责（二级医师） （一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）

二、三级病历质控体系Fra bibliotek主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断 、处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊 治和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务 。亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医师和担任科主任或业 务副主任的副主任医师，每周至少查房或重点查房一次，并随时解 决疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量 ，尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。

护理病历书写缺陷管理的PDCA_ppt参考课件

护理病历书写缺陷管理的PDCA_ppt参考课件
呼吸内科PDCA项目
----护理病历书写的缺陷管理
•1
背景
护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护 理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生 观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。
护理病历是真实而客观的文字记录，若发 生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完 整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的 真实过程，而成为重要的法律证据或线 索。护理病历记载了病人治疗护理的全 过程，反映了病人病情的演变，是具有 法律效力的。
•3
活动计划表（甘特图）
计划周期：2015年1月1日---2015年3月31日
月别
1月
2月
3月
项目
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
确立主 题
现状调 查
P
原因分 析
设定目 标
制定对 策
D
组织实 施
效果检 查
C 分析数 据
A 标准化
“ ”代表预计完成时间 “
”代表实际完成时间
•4
护理病历书写的要求：
1
合计 120 4.17%
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
•18
分析数据：坚持过程管控缺陷下降明显
病历一次合格 率提升73.9pp
•19
分析数据：工作状态显著改进
周次
原因汇总
开始时间
结束时间
经验不足
未检查复核
与患者沟通 少
工作忙填写 仓促
其他因素
合计
1
2.26
3.4
0
1
0

病历质控制度PPT课件

病历质控制度PPT课件

四、病历质量检查信息反馈
1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，
2、医院将在每月一次的“医疗质量、安全例会”上通报病历质量 检查情况、具体缺陷及奖惩等，反馈给各科室。
3、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺 陷提出改进措施，并检查措施落实，做好记录。
五、病历质量安全控制委员会
临床主治医师职责（二级医师）
（一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
优秀病历奖评制度
医教部
为贯彻落实山西省卫生厅《病历书写基本规范》，我院决定每季度 开展一次优秀病历奖评活动，通过病历质量评比，进一步推进我院 内涵建设工程，规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全。
工作要求 ㈠提高认识，加强领导。病历是是医疗机构医疗水平、管理水平、 医院文化、规章制度落实情况的具体体现，在涉及医疗争议时，又 成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任，维护医患双方合 法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一 。各科室要将本次优秀病历评选活动作为提高医务人员病历书写质 量，保证医疗安全的一个重要抓手，高度重视，精心组织，积极参 加，切实做好此次优秀病历评选活动的组织管理工作。 ㈡以评促改，务求实效。各科室要以本次活动为契机，继续把规范 病历书写、提高病历质量、强化医务人员基础理论、基本知识、基 本技能训练等作为一项重点工作常抓不懈，以评促改、以评促建， 将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动 广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，务求 取得实际效果，不断提高医疗质量、保障医疗安全，更好地为人民 群众健康服务。 ㈢认真总结，持续改进。各科室要在组织实施优秀病历选活动的基 础上，认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐 步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗 质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。

病历书写规范及2021版病案质控标准PPT

病历书写规范及2021版病案质控标准PPT

• **************
初步诊断：**********
•
上级医师/住院医师 签名
•
日期
•
入院诊断：*************
•
上级医师签名
•
日期
• 修正诊断：************
• 上级医师/住院医师 签名
•
日期
• 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内 入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、 职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出 院医嘱，医师签名等。
Байду номын сангаас
既往史
• 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包 括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏 史等。
入院记录内容（24小时内完成）
手卫生的概念 个人史，婚育史、月经史，家族史：
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、
酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、
• 入院/术后需连记三天病程（术前小结不可代替病程记录）
• 交接班记录、转科记录：对患者病情及诊疗情况进行简要总 结的记录，24小时内完成。
• 抢救记录：抢救结束后6小时内完成，具体到分。急诊会诊 10分钟到场。
• 病情危重患者，应有向家属告知危重病情的记录。
• 住院大于30日月小结(分析住院超过30天的原因）。
放射性物质接触史，有无旅居史、中高风险接触史。
。
• 外科手消毒
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、
• 卫生手消毒 有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天

病历质量评价标准及监控重点PPT课件

病历质量评价标准及监控重点PPT课件

2021/5/10
5
全国三级综合医院病历质量复评工作
抽调病历的种类：
➢ 指定日期出院病历 ➢ 指定日期死亡病历 ➢ 当日在病房运行病历
当日没有符合条件的可顺延5天内抽取。
2021/5/10
6
全国三级综合医院病历质量复评工作
抽调病历数量：
各参评医院抽取10份病历，其中手术科室5份来自普外 科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；非手术科室 5份来自消化内科、心内科、呼吸内科、肾内科、神经内 科。其中死亡病历内外科各1份，出院病历内外科各2份， 环节病历内外科各2份，共10份均来自以上十个不同科室。
49
条码化管理
检验申请信息与标本条码一一对应
杜绝申请单与标本错位，消除医疗隐 患
标本编号严谨，保证标本编码唯一性 满足检验单仅对本标本负责的原则 实验标本与计费信息实时联接 检验信息与HIS信息完全共享 依据收费信息标志卡住检验漏费
2021/5/10
50
Thanks for your attention
以病人死亡为例。在病历医嘱中抢救记录、 死亡记录、医嘱中所体现的病人死亡时间必须是 一致性的，并且在病案首页中要有“尸检”标志。
2021/5/10
27
病历完整性质控
通过制作标准的病历模板，对病历的完整性 进行质控。
2021/5/10
28
医疗质控——医务质控
病历书写时间控制
超出规定时限书写病历文书，需提出申 请，经审批后方能书写。根据书写时间 超时长短不同，审批权限分为三级，第 一级是二线医师，第二级是三线医师， 第三级是医务科
2021/5/10
29
48小时内无主管医生首次查房记录
24小时内未完成入院记录

病历质控PPT课件

病历质控PPT课件

病历书写质量管理的目的
3. 医学伦理学目的： 重视在病历书写中贯
穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利 于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是 医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以 体现医师伦理道德, 也是医学伦理对临床医师的基本要求。 是病历质量监控不可忽视的内容
17
入院记录书写要求与质控 （现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
2.主要症状特点及其 1. 按发病时间顺序描 发展变化情况：按发 述主要症状部位、性 1.部位、性质、程度 生的先后顺序描述主 质、程度和持续时间 和持续时间描述不清 要症状的部位、性质、 2. 主要症状与主诉相 2.主要症状与主诉不 持续时间、程度、缓 关相符，要紧紧围绕 相关相符 解或加剧因素，以及 主诉来书写。 演变发展情况
11
病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
病历书写应当使用 1.病历书写应用中文， 1. 某个症状、体
中文，通用的外文缩写 按中文语法记录
征未使用医学术
和无正式中文译名的症 2.通用外文公认、准确， 语, 出现俗语
状、体征、疾病名称等 必须有中文对照
2. 使用外文或外
可以使用外文
3.无正式中文译名的症 文缩写不准确
病历书写与质控
病历的作用
2
病历的作用
3
病历书写质量管理的目的
1. 医疗安全目的： 以患者安全为出发点，对诊疗
过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包 括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管 理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理的 关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程

《护理病历质控》课件

《护理病历质控》课件

建立反馈机制： 定期收集患者、 家属、医护人员 的意见和建议
制定整改方案： 针对反馈问题， 制定具体的整改 措施和计划
落实整改措施： 确保整改措施得 到有效执行
持续改进：根据 整改效果，不断 优化和改进护理 病历质控方法
持续改进与完善
定期检查：定期 对护理病历进行 质量检查，及时 发现问题
反馈与改进：对 检查中发现的问 题进行反馈，并 制定改进措施
护理记录规范
记录内容：包括患者基本信息、病情变化、治疗方案、护理措施等 记录格式：采用统一格式，便于阅读和检索 记录时间：记录时间应准确，不得随意更改 记录人员：记录人员应具备相应的资质和经验，确保记录的准确性和完整性
患者健康教育
教育内容：疾 病知识、治疗 方案、用药指
导等
教育方式：口 头讲解、书面 资料、视频演
保障患者安全
确保医疗记录的准确性和 完整性
及时发现和纠正医疗错误
提高医疗质量和患者满意 度
降低医疗纠纷和医疗事故 的风险
提升护理服务质量
提高护理病历质量，确保患者安 全
规范护理操作流程，减少医疗差 错
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
加强护理人员培训，提高护理技 能
提高患者满意度，增强患者信任 感
健康教育计划：制 定个性化健康教育 计划，包括饮食、 运动、药物治疗等 方面
实践过程：通过健 康教育讲座、一对 一咨询等方式，向 患者传授健康知识
效果评估：患者对 健康教育计划的接 受程度、行为改变 情况、健康指标改 善情况等
案例四：护理操作流程优化与效果
背景：某医院护理操作流程繁 琐，效率低下
优化措施：简化流程，提高效 率
审等

《护理病历质控》课件

《护理病历质控》课件
质控的效率和准确性。
大数据分析
利用大数据技术对病历数据进行深 度挖掘和分析，发现潜在的质量问 题，为病历质控提供科学依据。
人工智能辅助
人工智能技术将在病历质控中发挥 重要作用，如自然语言处理、机器 学习等，能够自动识别和纠正病历 中的错误和缺陷。
护理病历质控标准更新
国际标准的借鉴
借鉴国际先进的病历质控标准，结合 我国实际情况进行本土化改造，形成 更加科学、完善的质控标准。
病历内容质量
总结词
病历内容应真实、客观、及时记录，反映患者实际情况。
详细描述
护理人员应确保病历内容真实、客观，及时记录患者的病情 变化、护理措施及效果评估。避免遗漏重要信息或虚假记录 ，确保病历能够反映患者的实际情况。
病历管理规范
总结词
病历的保管、借阅、使用等应遵循相 关规定，确保病历的安全和完整。
病历管理实践
总结词：安全保管
详细描述：确保护理病历的安全保管，防止丢失和损坏。 建立严格的病历保管制度，限制访问权限，确保病历的保 密性和完整性。
病历管理实践
要点一
总结词
信息化管理
要点二
详细描述
推行护理病历的信息化管理，提高管理效率和可追溯性。 建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、检索和 共享。
护理病历质控的目标和原则
目标
提高护理病历的准确性和规范性 ，确保医疗质量和患者安全。
原则
以患者为中心，遵循医疗规范和 法律法规，确保病历的真实、准 确、完整和及时。
护理病历质控的流程和方法
制定质控标准
根据医疗规范和法律法规，制定详细 的质控标准。
确定质控人员
选择具备专业知识和经验的医护人员 担任质控员。

护理质控总结ppt课件可编辑全文

护理质控总结ppt课件可编辑全文

3、护理技术操作合格率：100%（标准 ≥90%，合格分为：中医护理技术90分，西 医护理技术80分）
4、护理文书书写合格率：100%（标准 ≥90%，合格分90分）
5、急救药品物品完好率：99.52%（标准
100%）不达标
3
一、护理质控目标完成情况：
7、病区质量管理合格率：100%（标准≥90%，合格 分90分）
17
护士对患者主要5病、情危掌握重不患全者；对护患理者存在的潜在危险
预防不掌握；护士专科护理观察指标掌握不全；不知晓 患者阳性体征；护士不知晓管道护理相关知识；输液滴 速与医嘱不相符；预防皮肤破损护理措施掌握不全；病 情观察不及时，未按级别护理巡视病房 基础护理落实不到位，如床单位欠清洁，患者指甲长； 患者的治疗未及时（未根据医嘱吸氧）；患者头发欠清 洁；衣裤欠清洁 留置针未注明穿刺日期；防褥护理翻身卡提前填写；巡 视卡未及时填写或提前填写；防褥护理气垫床未正常工 作；吸氧管脱落后未及时戴上；一栏表护理级别与医嘱 不相符；床头卡护理级别与医嘱不相符；输液配药者签 名；尿管标识脱落后未及时补标护理记录中防褥护理无 皮肤情况交接；床头卡饮食与医嘱不相符；患者外出护 理无记录
4
二、护理质控模式
于7月在此之前二级护理质控模式（护理部及临 床科室质控）的基础上正式实行三级护理质控， 即医院护理部质控、病区护理质控和科室护理 质控三级监管，将临床科室分成二个大病区， 即外科组（组成：外一科、骨科、妇产科、外 二科、手术室、供应室）和内科组（组成：内 一科、内二科、儿科、针灸科、急诊科、 ICU）,层层环扣，实际查出问题，提出整改措 5
2016年护理质量控 制总结
1
根据医院、护理部2016年工作计 划及护理质控工作计划，在各级 领导支持及全体医务人员努力下， 根据自身工作职责和工作实际， 较好的完成了各项工作任务，现 总结如以下：
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  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
§满页未及时打印
§脉搏短绌未体现
体温单
整改意见
§体温绘制及下栏填写要及时：如上午10：00
体温、皮试的结果以及物理降温后复测体温要：体温等一些客观数据要与护理记录单保持一致
皮试结果：药名用黑色，用红色写(阳性)，用蓝色写(阴性)； PPD试验结果不写在皮试栏内，要详细记录在护理记录单 中 转科：转入时间由转入科室填写，如“转入**科**时**分” 灌肠后大便次数记录：如灌肠1次后的大便次数，应于次数 下加短横线写E，如因各种需要，对已解过大便的患者仍需 灌肠者，在分数前写上灌肠前的大便次数。 先记灌肠前的大便次数，空1格，再记灌肠后的次数，斜杠， 灌肠的次数。如灌肠前有1次大便，灌肠1次后有2次大便， 记作：1 2/E
§医嘱执行时间要真实
特殊医嘱必须与护理记录同步
提醒
口头医嘱 处方权
护理记录单
存在问题
记什么？ 怎么记 ？
需要护理记录
A、病危 B、病重 C、有医嘱 D、有病情变化
简化记录应遵守的原则
一是根据患者病情的需要。临床护理实 践中，患者个体情况和病情的差异千变 万化，判断何时书写护理记录要根据实 际情况灵活掌握，不可机械理解为“只 有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。
简化记录应遵守的原则
二是医、护记录做到互补、统一。 护理记录应当准确、客观、专业， 突出生命体征、出入量、体位、管 道护理、病情变化及护理措施等指 标或客观描述，应与医生的记录互 为补充、保持一致。
临床护理记录
入院当日新病人：
1、急、危、重病人需要记录相关的病情 及措施
2、病情较轻或平稳的二、三级护理病人 不需记录
护理记录单
入院当日新病人： 都要有护理记录，包括入
院的方式、生命体征、现有 的症状和体征、辨证分型和 中医护理措施、药物过敏史 和主要的既往史。药物过敏 者用红笔写药物的名称。
护理记录单
住院期间护理记录：
(1) 生命体征、出入量、引流量统计、血 糖记录等按医嘱执行，实时记录，补 液不需要写详细药名，出入量或引流 量总结由夜班护士在7：00用蓝笔结算， 填入所划两道红线之间，“**h出入量 总结”写在日期栏内，数据写在相应 的入量和出量栏内。
3、临床护士通过全面的护理评估后，患 者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮 等，给予安全警示标识及防护措施，不 需记录
临床护理记录
住院期间护理记录： 1、二、三级护理病情稳定的病人原
则上不需书写护理记录
临床护理记录
住院期间护理记录： 2、患者病情发生急、危、重的情况变化时需要记
录如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则 主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病 情 如：突发神志、意识的变化，突然晕厥，呕血、 咯血胸痛、胸闷、心慌，呼吸急促，生命体征 改变等 督促医生及时更改护理级别并作好记录，重点 体现病情变化的客观记录、处理及效果，不需 主观分析
护理记录单
住院期间护理记录： (2)输血要记录，开始时记录输入时
间、核对者姓名、血的名称等， 过程中有不良反应及时记录，输 血结束要记录时间。
护理记录单
住院期间护理记录：
(3)手术、检查、治疗前，健康指导等只需落 实措施，不必记录，手术、检查、治疗后， 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察。全 麻后的观察监测，每半小时一次*4次，每一 小时一次*4次。 术后病人记录：麻醉方式、手术名称、患者 神志、症状、体征、伤口、引流管等
临床护理记录
住院期间护理记录： 3、手术、特殊检查及治疗患者：
手术、检查、治疗前—— 健康指导等只需落实措施，不必记录 手术、检查、治疗后—— 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察(血糖 等） 如病情发生变化，记录要求同2
临床护理记录
住院期间护理记录： 4、病人转科、出院记录：
急、危、重病人简要记录—— 入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效 果 现存主要阳性问题及需要注意点
护理记录单
住院期间护理记录： (4)出院、转科记录：简要记录入院 时存在阳性问题经过治疗护理后的 效果，现存主要阳性问题及需要注 意点
体温单
整改意见
§打印及时：满页打印
§手术病人无特殊情况，从术日晨测
体温
§脉搏短绌要准确记录
医嘱单
存在问题
§签名不及时 §签名潦草 §医生开立书面医嘱不及时
医嘱单
整改意见
§医嘱执行者签名清楚易认，谁执行谁签名
如：办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名 并做好交班；临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、 术前用药、补液等由临床护士执行后签名。
护理病历质控(ppt)
（优选）护理病历质控
护理归档包括： 体温单 医嘱单 护理记录单(包含外科手术病 人的手术护理记录单)
血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消!
体温单
存在问题
§记录缺漏 如：体温、血压、出入量、过敏记录、
节气漏记
§记录方式不正确 如：灌肠后大便未记灌肠标
记；二次手术记录；皮试结果；转科时间