住院病历护理文件书写质控表新

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. 质控项目
存在问题 整改措施 病案首页 基本项目填写□ 诊断（包含病理）内容填写完整□ 主次排列有序□
药敏□ 血液检查□
麻醉方式□ 手术名称等相关内容记录完整□ 病案三级质控□
24小时
入院记
录 主诉□ 现病史□ 既往史□
一般检查□ 体格检查□ 辅助检查提供□ 神经系统检查□ 专科情况书写准确完整□ 病史小结书写□
疾病诊断□ 其他诊断□
病程记
录 手术记录□ 疑难病例有讨论记录□ 每位手术患者所制定手术治疗完整□
三级医师查房完成次数及内涵质量□
术后病程记录完成情况□ 自动出院者病程记录情况□
各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时□， 同时有上级医师相关诊疗意见□
出院记
录
出院小结记录内容书写完整□ 出院诊断明确□ 出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□ 出院康复训练指导□ 知情同
意安全
核查签
署及签
名
首次护理记录单记录准确完整□ 术前术后访视表记录完整□ 各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 基本要
求及医
嘱
及时执行医患沟通□ 及时进行病情评估□ 术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确□ 辅助检
查单
辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□ 楣栏有时间记录□ 有检查项目内容书写□ 有相关传染病及术前相关检查结果□ 备注 1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”
2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改措施。

科别： 病历书写医师：
质控日期： 质控医师： 病案质量：甲 乙 丙。

护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。

4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。

5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。

《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。

2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。

3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。

4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。

5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。

8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。

9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。

10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。

修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。

11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗一一有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。

2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比《四川省护理文书书写规范（试行）》修订啦，新版与旧版相比各类护理文书书写有哪些不同？具体修订内容如下：1概念旧版护理文书是病历的重要组成部分是护士记录患者住院期间的生命体征、病渭观察及各项护理活动等客观资料，具有法律效力，应严肃认真、妥善保管。

新版护理文书是护士记录患者生命体征、病清观察以及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。

护理文书包括住院患者护理记录和门（急）诊患者护理记录。

2书写主要内容：旧版：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。

新版：护理文书主要内容1住院病历中的护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录，其他的还包括交（接）班记录、评估单治疗单等。

2．门（急）诊病历护理书写主要内容包括患者基本信息、主诉、病情观察、治疗处置过程及结果等住院病历：基本要求1、书写要求表述上有变旧版护理文书书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

新版护理文书书写除了通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，其他均使用中文。

2、比内容删减书写错误口旧版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双横行划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，上级护士有审查下级护士书写护理文书的责任。

（删除）新版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、护理文书签字旧版护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士注明日期并签名。

实习、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册护士审阅、修改并签名。

进修护士应当由根据其胜任本专业工作的实际清况认定后书写护理记录。

新版护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。

护理质控标准（病区管理)
医院科室日期分数
注：
1.青霉素阳性标记必须包括:体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡
2.中医健康教育资料：包括健康教育处方、专科专病中医健康教育标准、宣传栏、资料册、
专题讲座等。

检查者签名
护理质控标准（护士长管理）医院科室日期分数
检查者签名
检查者签名
医院科室日期分数
检查者签名
护理质控标准（消毒隔离）医院科室日期分数
检查者签名
护理质控标准(护理部工作）
开展中医辨证比例：二级医院≥3～5个病种，三级医院≥7个病种；全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。

＊* 中医中药在临床上应用:指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题,不包括治疗项目(口腔护理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理).＊＊＊中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠/肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、中药换药/敷药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍.
＊*＊* 各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段/项目、相关中医护理论文/课题、论著/编写著作等。

护理质控标准（手术室）
检查者签名
＊手术室制度必须包括：各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、查对制度、药品管理制度等。

护理质控标准（供应室)医院科室日期分数
检查者签名。

(201年)护理病历书写质控标准护理病历书写质控标准护理病历是一份记录患者诊断、治疗、护理过程和效果的重要文件，是临床护理工作的核心部分。

准确、规范、完整的护理病历可以提供医疗护理决策的依据，确保患者得到高质量的护理服务。

因此，质量控制是护理病历书写的重要环节，以下是对护理病历书写质控标准的详细介绍：一、书写规范1.书写内容应包括：患者个人基本信息、入院时间、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理措施、护理效果等，还应有医生进一步处理的意见和建议。

2.病历采用规范化的书写格式，包括日期、时间、姓名、职称等，确保书写规范一致。

3.字迹清楚、工整，使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用铅笔或红色字迹。

4.使用专业术语，不得使用错别字或简写，确保患者信息的准确传达。

二、书写准确1.记录患者个人基本信息时，包括姓名、性别、年龄、住院号等，需核对患者身份确保准确无误。

2.病史记录详细准确，应包括既往史、过敏史、家族史等，准确描述患者的病情，以便医生进行正确的判断和诊断。

3.入院时间、主诉、体格检查等时间点要准确记录，确保医生了解患者的入院状况。

三、书写完整1.记录护理措施和护理效果要全面详细，包括护理操作、给药途径、给药剂量、护理评估等，确保医护人员能够清楚了解护理过程和效果。

2.记录治疗方案包括药物治疗、手术方案等，要包括用药名称、频率、剂量等信息，方便医生进行治疗计划的制定。

3.记录患者的诊断要准确全面，包括主要诊断和次要诊断，方便医生进行治疗和护理决策。

四、保护隐私1.患者隐私权要得到充分尊重，不得在病历中透露患者的姓名、住院号等个人身份信息。

2.患者敏感隐私信息（如性病、艾滋病等）要进行特殊保护，不得在病历中明示或含蓄地透露。

3.病历应妥善保管，不得随意泄露，严防信息泄露的风险。

五、书写及时1.在护理过程中及时记录患者的各项信息，不得延误。

2.对涉及护理关键环节的信息要及时记录，确保医护人员能够了解患者的变化情况。

医院护理文书书写新标准xxx人民医院护理文书书写质控标准修订日期： 2012年8月1日生效日期： 2012年8月10日一、体温单（一处不符合要求扣0.5分）：质量要求：符号正确，点圆线直，不间断，不漏项；绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。

1.眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写。

各项目应填写齐全，清晰，画面整洁，无涂改。

年龄以周岁计算，新生儿以小时或天计算，婴儿以足月计算，幼儿以分数表示。

2.在40-42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格填写入院、手术、分娩、转入、出院、请假、返院；除手术、请假、返院（以医嘱时间为准）外均填写时间，具体到时和分，竖破折号占两个小格。

死亡患者在体温单40-42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格写“死亡于几点几分”，临时医嘱单上医生下达“尸体料理”医嘱，护士签名签时间。

3.每页第一日填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。

如在本页当中跨年则填写年、月、日；跨月则填写月、日。

4.新入院病人，入院时间填写准确（一份病历中病人入院时间以体温单记录为准），以入科时间为准，入院后要有体温、脉搏、呼吸、大便、血压、体重记录，3岁以下小儿根据病情可免测脉搏、呼吸、血压。

5.新入院、手术、请假三天以上（包括三天）返院、转科病人连续测体温、脉搏、呼吸各3次，以后体温正常者改为常规测试。

6.病人因特殊检查或其他原因未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。

病人如情况特殊必须外出者，须经医师批准并填写请假申请，其外出时间护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

7.在23:00入院同时手术的患者在体温单相应栏内一字一格竖式填写“入院手术于几点几分”，手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日作为分子，第一次手术日作为分母填写。

例如：第一次手术3天，又做第二次手术即写3（2），1/4，2/5，3/6……10/13，连续写至末次手术的第14天；若在第二手术3天，又做第三次手术即写3/6（3），1/4/7，2/5/8，3/6/9……10/13/20，以此类推，连续写至末次手术的第14天。