护理部业务查房记录

2013、01、25护理部业务查房记录

科別:fi■伤科 日期 2013-01-25 主持人： 责任护士： 主査人员： 考核人员:护理部主任陈俊主任护师 患者姓爼： 床号：9床

査房病例1右股竹粗隆骨折2左股柠裸上带折3左3、7肋柠1]■折,4左侧肩脚柠粉碎性卄折 参加人员:护七长**性责任护士*环*^$科护士长护理部主任

业务查房内容：1右股許粗隆柠折2左股骨课上卄折3左3、7肋卄11"折,4左侧肩脚骨粉碎 性席折

一、 主持人（开场白）：^$位领导、科护士长、各■科护士长与护I：姐妹们大家下午好,欢迎各■位

来参加11■伤科组织得业务查房。今天我们选择得就是一例全身多处骨折得重症病例，虽然全 身多处骨折就是我科得常见病，但就是其井发症多，死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当 得治疗与护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次査房,我们共同提高该病得 医学相关知识，共同探讨治疗该病得措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢

复。今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护上组成，希望大家多多指导，多提宝贵 意见。下而由责任护士**汇报简要病史。

二、 查房步骤

一、听：

首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史 简要病史：

患者男性,62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年] 月2日急诊入院,X检查示左3、7肋卄皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股fi■粗隆间it折。头 部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以ft折病收入我科。査体:神志淸 楚，言语淸晰,两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有Icm皮朕裂 伤,口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显，右骷关节被动活动无明显受限，扪及卄擦感，右下肢外 旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常。左股fi■下段近膝处畸形，反常活动，压痛，扣及■擦感，活 动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显,远端感觉可。T:36、0匕、P: iOO次份、R:20次/分、 BP: lH/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限，既往10余年出现左腹 股沟包块。

当时存在护理问题有：1疼痛,与损伤，牵引有关,2自理缺陷:与竹折后活动限制有关3躯体移动 障碍与fl■折脱位，制动，固楚有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症,关节®硬等, 深静脉血栓，肺部感染,5知识缺乏，缺乏康复锻炼知识,6焦虑与担忧件折预后有关、7营养失 调-低于机体需要量,8排尿异常-留置导尿,9便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关,10有皮 肤完整性受损得可能:打长期卧床，限制活动有关。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、 瞳孔大小及对光反射变化,监测生命体征，双胫骨结节牵引,保持牵引有效"恿肢抬高观察患肢 肢端循环感觉运动，头抱美噬抗炎治疗，鼻导管给氧，做好口腔护理与会阴护理等基础护理，软 .指导病员间断饮水，协助翻身拍背咳痰，指导病员功能锻炼等措施。患者现在神淸，生命体征 稳能，患肢抬高肢端循环感觉运动可。

病员于2013年01月07日,患者在全麻下行左股骨跺上竹折、右股ft粗隆间骨折切开复 位内固左术、柠移植术。于2013年01月14日在全麻下行左肩脚fi■粉碎性fi■折切开复位内 固迫术。

中医诊断:1、卄折病（血瘀气滞证）

西医诊断：1、右股fi■粗隆间骨折

2、 右股骨踝上骨折

3、 左3、7肋tht折

4、 左上颌窦、蝶窦积液

5、 左侧腹股沟疝

辩证分型：（料折中期）营血不调证

现存得护理问题有:营养失调-低于机体需要呈、皮跌完整性受损得危险、便秘、躯体移 动障碍，潜在关节僵硬，潜在深静脉血栓。

二、査： 全体来到病房，由护七**,护师车涛携带用物到患者床旁进行体检：

首先由护士**向虑者做好解释后，并测体温：36、8匕脉搏:84次/分，呼吸:22次份， 血压;133/89mmHgo

接着护师车涛进行体检：

1检查患者得一般情况:患者神志淸楚，精神状况良好,营养状况良好，对答切题。

2检査患者得认知情况:存在定向力，近、远期记忆可。

3査两睡孔等大等圆,对光反射存在，伸舌中位，气管居中,听诊两肺呼吸音淸晰，腹软，左侧 胸部有压痛,左肩脚区压痛，切口敷料淸洁干燥，左肩活动受限，左上肢远端循环感觉可,右髓部 切口敷料无渗湿,有压痛，远端循环感觉可，左大腿远端切口敷料无渗湿,有压痛，左膝活动受限, 臀部见有受压部分表皮破损。

车涛护师打患者沟通，询问患者目前得情况，以及对我们得护理就是否满意等。患者 很满意。

参加者向患者提问：

内科护士长付主任护师**问:护士有没有为病您做基础护理？

患者回答道:有。

内科护士长付主任护师**问:如何为您做基础护理？

患者回答道:口腔护理每日2次,会阴护理每日1次,楚时翻身柏背，每周剪指甲，并指 导家属如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为我洗头。

护士长护师环**问:护士有没有指导您如何进行肢体功能锻炼？

患者回答道:有。下肢应练习股四头肌等长收缩，踩床，右手撑床或吊机、架抬臀练习 骷，膝关节活动，防止股间肌与膝关节粘连，还应练习跺关节与足部其她小关节,乃至全身其她 关节活动，左上肢进行手指、腕、肘等关节得屈伸活动与前臂得旋转。如：“掌屈背伸”、“左 右侧屈”、“托于屈肘”、“箭步云手”、“肘部伸屈”等。肩脚颈竹折严重務位者，健手扶持患 肢前臂做肩关节轻度活动，循序渐进。

全体回示教室后由责任护士**提岀该患考相关得护理问题及措施

1疼痛,与损伤，牵引有关

预期目标:患者疼痛缓解或减轻，舒适感增加

护理措施：

1、 评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励患者说出自己得感受，给其精神上 得安慰。

2、 给予患者正确体位。

3、 提高安静舒适得环境减少外界刺激。

4、 遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。

效果评价:患者主诉疼痛较前缓解。

2自理缺陷:与忖折后活动限制有关

预期目标 协助,逐渐恢复自理

护理措施：

1、 各■床头铃在床边，常用物品放置在患者容易拿取得地方。

2、 协助患者做好生活护理,洗漱、更衣,床上擦浴等。

3、 鼓励虑者做力所能及得自理活动。

效果评价患者对日常护理表示满意。

3躯体移动障碍与卄折脱位，制动，固定有关，

预期目标:保证竹折固立效果，患者在允许得限度内保持最大得活动量 护理措施：

1安置舒适得体位，患肢保持功能位。

2向家属讲解功能锻炼与疾病恢复得关系，指导进行恿肢被动及主动功能锻炼。 3运动方法就是从小到大，循序渐进。

效果评价:现患者肢体功能明显改善

4潜在并发症：脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉血栓，肺部感染 预期目标：预防或及早发现及时处理

护理措施

(1) 潜在脂肪栓塞得危险:对竹折部位进行妥善固出，减少断端对组织再损伤，搬动病人、 翻身、更换床单、皮缺护理时动作轻柔，严密观察呼吸频率，节律与血氧饱与度得变化，吸氧, 观察病人意识状态:就是否出现兴奋、谄妄、嗜睡、淡漠、昏迷等变化，皮下出血得观察:观察 病人睑、结膜、皮肤有无点状出血，多在前胸及肩颈部，维持有效循环血S,防止休克，向患者及 家属说明保持正确体位得重要性与必要性保持患肢外展。中立位,(2)、预防下肢静脉血栓患 肢保暧，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。避免在恿肢输液。功能锻炼，患者麻醉淸醒后鼓 励指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼,20-30次/ 组,3-5次/d,并逐渐增加活动量。(4)、预防肺部感染保持室内空气新鲜，左时开窗通风。教会 患者掌握正确得排痰方法，鼓励咳嗽，协助翻身叩背;(5)鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活蛍。 (6)、预防伤口感染保持伤口敷料淸洁干燥，如有血液渗出,及时报告医生换药;患者术后3天 内一般有伤口引流管，妥善固楚引流管，保持通畅，观察引流液得量及颜色，翻身时防止拔出引 流管;(7)密切观察患者得生命体征，特别就是体温情况;(8)遵医嘱按时准确得应用抗生素。(9)、 预防泌尿系统感染:告知患者预防泌尿系统感染得重要性。鼓励患者多饮水,每日饮水至少 1500mL (10)会阴护理每日2次。

效果评价未出现并发症

5知识缺乏,缺乏康复锻炼知识， 预期目标:患者了解功能锻炼知识 护理措施

(1) 、告知患考及家属术后：6小时内禁食水,6小时内去枕平卧。

给予正确得体位，并告知家属正确得体位:平卧，患肢膝下垫软枕，抬高患肢20-30°，两膝 间置软枕,保持患肢外展中立位，练习股四头肌等长收缩，踩床，右手撑床或吊机、架抬臀练习髓, 膝关节活动，防止股间肌与膝关节粘连，还应练习跺关节打足部其她小关节，乃至全身其她关 节活动，左上肢进行手指、腕、肘等关节得屈伸活动与前臂得旋转。如：“掌屈背伸”、“左右 侧屈”、“托于屈肘”、“箭步云手”、“肘部伸屈”等。肩脚颈卄折严重務位者，健手扶持患肢 前臂做肩关节轻度活动，循序渐进。

(2) ^^"类导管妥善固宦，交待患者身上得各■种导管，以及防脱管事项。 (3)、饮食指导:指导患者术后6小时后进食高蛋白、高热量、高钙，易消化、营养丰富得 得食物，鼓励多饮水，多食新鲜得蔬菜、水

6焦虑与担忧计折预后有关

预期目标:恿者焦虑程度减轻

护理措施

高龄患者得心理特点就是感到孤独、怕痛、怕死、怕被人嫌弃。护士在治疗护理过程 中应与蔼可亲，耐心倾听患者得诉说，手法轻柔、准确，尽量减少患者得疼痛，让想者感到护士真 诚得关爱，建立起对医院得信任感与安全感，消除内心得孤独与恐惧。效果评价患者情绪稳主

7营养失调-低于机体需要量

预期目标:恿者营养良好

(1)、早期宜以淸淡饮食为主。早期(1-2周)侵伤部位淤血肿胀，经络不道，气血阻滞，此 期治疗以活血化淤,行气消散为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，督则淤血积 滞，难以消散，会拖延病程，位ft痴生长迟缓,影响日后关节功能得恢复。

(2) 、中期宜以高营养饮食为主。中期(2-4周)，淤肿大部分吸收，此期治疗以与营止痛、祛 淤生新、接骨续筋为主。饮食•上由清淡转为补充向营养，以满足骨颁生长得需要，可在初期得 倉谱上加以骨头汤、出七堤鸦、动物肝脏之类，以补给更多得维生素A、维生素D,钙及蛋白 质。

(3) 、后期宜补益肝肾、气血。后期(5周以上)Jt折部淤肿基本吸收,已经开始合骨痴生 长,此时治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固得骨痴生成，以及舒筋活络，佼丹折部得 邻近关节能自由灵活运动，恢复泞日得功能。饮食上可以解除禁忌，食谱对再配以老母鸡汤、 猪丹汤、羊骨汤、烧水鱼等,能饮酒者可选用杜仲丹碎补洒、鸡血藤洒、虎秤水瓜酒等。

效果评价:恿者营养良好

8排尿异常-留置导尿

相关因素:于不习惯床上解小便有关

预期目标:置管期间无尿路感染;拔除导尿管后小便能自行解出。

护理措施：

1) 妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。

2) 在无菌操作下更换引流管QD、会阴消毒QD、

3) 指导家属做好个人卫生，勤换裤子。

4) 注意观察小便得性质，颜色，量等得变化。

5) 每周做好尿培养。

6) 泄时开放导尿管,训练膀肤括约肌得控制力。