护理业务查房记录

内一科护理业务查房记录

时 间：2015.8.20

地点：内一科

查房目的：掌握白内障病人的护理要点。

主持人：周海洋

主讲人：责任护士：徐雪冰

参加人员：王定芬 徐雪冰 韩静 高双 许果 王胜杰 曹兵

记录人：曹兵

一、责任护士徐雪冰介绍病情

（一）患者，女、78岁，已婚，半年前，患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降，表现为眼前遮挡，不伴眼红、眼痛、畏光、流泪，未重视及诊治，之后双眼视力持续加重，1月前，患者双眼视力下降加重，表现为妇眼视物困难、行动不便，仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史，未检查与治疗，今因行动不便到我院求治，门诊以“白内障”收入我科。

（二）床边查体

查Ｔ36.8℃，Ｐ72次/min，Ｒ20次/min，ＢＰ120/70mmHg，专科查体:vod4.1，vos4.4双眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏，双眼晶状体棕色混浊＋＋＋，眼底看不清。

（三）讨论

主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。

王胜杰术前护理：

1、心理护理

2、协助病人做好术前检查，做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。

3、做好术前的宣教工作，消除患者的紧张情绪。

4、术前给予冲洗泪道，剪睫毛，做皮试。

5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳，一般瞳孔为5－6mm，为宜，滴麻药，测生命体征。

高双：p1:外伤的危险：与视力下降有关

措施：将用物固定摆放，活动空间不留障碍物，避免跌倒，教会病人使用呼叫器，鼓励其寻求帮助，入厕必须有人陪同。

Ｐ2潜在并发症：继发性闭角型青光眼，晶状体过敏性葡萄膜炎，晶状体溶解性青光眼。

措施：定期门诊随访，嘱病人出现头痛，视力下降、恶心呕吐等，立即来院就诊，可能出现急性青光眼。

Ｐ3有感染的危险 与手术创伤，切口感染有关

措施：2周内不要让脏水或肥皂水进入术眼，4周内不要对手术眼施加压力，并预防外伤，勿大声说话或咳嗽，减少眼部运动。

Ｐ4焦虑：担心手术后视力未提高

消毒供应中心护理业务查房记录范文

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消毒供应中心护理业务查房记录范文

护 理 查 房 记 录

时间：2013、10、16

主持人：护理部谢主任、责任护士：李娜

参加人员：张艳梅、魏燕、段桂艳、杨丽丹、李云燕、李倩楠、杨江

题目：肛瘘

（一）、责任护士汇报简要病史：

8床，女，43岁。患者3周前无明显诱因出现肛周溃口、反复流脓。并

伴有排便时剧痛，来院诊治。门诊初步诊断“肛瘘、肛乳头瘤、肛裂”。

于2013年10月2日收入我院，患病入院以来神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，提问近期无明显变化。于2013年10月3日在骶麻下行肛瘘切除术，肛乳头瘤切除术。

（二）、辅助检查：血常规（-）尿常规（-）HBV、Ag(-) 抗-Hcv（-）RPR（-）

心电图：窦性 心律

（三）、一般检查：生命体征：T：36.5 P：80次/分 R：20次/分 BR：120/80mmhg，

发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈静脉怒张， 搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，双侧胸部对称，呼吸运动对称，无胸膜摩擦音，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平软，未触及包块，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及触，脊柱、四肢及关节无畸形，神经系统未查。

（四）、 护士长讲：存在的护理问题：

1、焦虑：与患疾病担心手术预后不良有关。

①护理措施：热情接待病人，将病人安置在环境安静，整洁的病室内，利于休息。安慰病人为病人介绍病区，熟悉病室环境，消除其紧张情绪，缓解内心压力。

为病人讲解肛瘘手术内容术前准备和需要配合的事项，打消其对手术 的惧。

②评价：

患者能放松心情，稳定情绪。

2、自我形象紊乱：与患者羞怯，病变部位较为隐私有关。 ①护理措施：护理操作过程中，对病人的隐私部位遮挡。

尊重病人的自尊心。用文明的语言，与病人进行广泛的交谈，增强病

人的信心，重视社会支持系统，与其家属沟通，鼓励病人树立健康的

淮北市人民医院护理查房

一、 护理业务查房

参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。

1、护理查房主要对象

新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生的病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入二期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）等高危患者等。

2、护理查房的目的

（1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持工作的连续性。（2）通过护理查房建立临床护士教育培训的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。

3、具体的方法和步骤

（1）科室护士长、护理组长或者专科护士每天在一个相对固定的时间组织上述病人进行查房。

（2）初级责任护士将分管病人的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

（3）上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”，并注明“姓名***查房”，根据上级护士查房时的要求实施护理。时间应在20分钟内。

（4）个案护理查房

是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30-40分钟。包含典型案例查房、疑难病例讨论、新技术开展讨论等形式。

由高级责任护士或者带教老师组织的护理教学活动，选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。应用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，在教与学的过程中，达到规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

科室收治疑难病例的时候，应该及时提出申请，由大科护士长对特殊病例典型案例组织全院性护理会诊，会诊前应做好充分的准备，内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及需要注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊记录单中按要求进行记录。