急性重症胰腺炎43例治疗体会
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急性重症胰腺炎４３例治疗体会 付江牛海涛 １３６１００吉林省公主岭市中心医院外三科 摘要 目的：探讨急性重症胰腺炎治疗 方法。方法：对２Ｏ００～２Ｏ０９年收治４３例 急性重症胰腺炎的治疗情况进行回顾分 析。结果：４３例中非手术治疗３２例，死 亡３例；手术治疗１１例，死亡１例。结 论：急性重症胰腺炎非手术治疗为主，急 性重症胰腺炎的治疗是急性期内先行非 手术治疗，待坏死组织发生感染和包裹后 再行手术引流。因为急性期手术治疗并 不能阻止急性胰腺炎的病理发展，却加重 机体应激反应，导致炎症反应而加重病情 恶化。后期手术可明显提高患者生存率， 并缩短疗程。但过度强调非手术治疗，延 误手术时机，做到针对不同病例的“个体 化治疗” 关键词急性重症胰腺炎 外科手术 治疗 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． ３３．０３７ 资料与方法 一般资料：２０００～２００９年急性重症 胰腺炎患者４３例，男２Ｏ例，女２３例，年 龄１６～７２岁，平均４５．２岁。发病时间：５ 小时～３天，平均１．６天。发病原因：胆 道疾病２６例，饮酒１１例，暴食５例，原因 不明ｌ例。保守治疗３２例，手术治疗１１ 例。所有患者均进行血常规，血、尿淀粉 酶，肝功能，腹腔穿刺，Ｂ超、ＣＴ及血生化 等检查并注重复查。 治疗方法：非手术治疗，采取综合治 疗。包括：①禁食水、胃肠减压；②积极抗 休克，补液、纠正水电解质酸碱平衡；③联 合应用抗生素；④抑制胰腺分泌，包括生 长抑素、制酸药物等；⑤肠内外营养支持。 手术治疗：急性期手术４例：胆源性胰腺 炎患者３例，采用切除胆囊，胆总管切开 取石，Ｔ管引流，胰腺包膜松解，坏死组织 清除，胰周多管引流；非胆源性胰腺炎患 者１例，采用胆囊造瘘，空肠造瘘，松解胰 腺包膜，清除坏死组织，胰周多管引流。２ 周后手术７例：胆源性胰腺炎６例，行胆 囊切除，胆总管切开取石，Ｔ管引流，清除 坏死组织，腹腔引流；非胆源性胰腺炎１ 例，行胆囊切除、清除坏死组织，腹腔脓肿 引流术。 结果 手术后死亡１例，严重感染ＭＳＯＦ死 亡。保守治疗死亡３例，患者因疴情太重保 守治疗无效于１—２周后死亡。本组患者治 愈率为９０．７％（３９／４３），其中非手术治愈率 为９０．６％（２９／３２），手术治愈率为９０．９％ （１０／１１）；总死亡率为９．３％（４／４３）。 讨论 急性重症胰腺炎的治疗是急性期内 先行非手术治疗，待坏死组织发生感染和 包裹后再行手术引流。因为急性期手术 治疗并不能阻止急性胰腺炎的病理发展， 却加重机体应激反应，导致炎症反应而加 重病情恶化。大量临床资料表明，后期手 术可明显提高患者生存率，并缩短疗程。 但过度强调非手术治疗，延误手术时机， 将会使患者并发症发生率及病死率增高。 因此，既要重视早期恰当的非手术治疗， 也要合理地把握手术指征、选择手术时机 及手术方法，做到针对不同病例的“个体 化治疗。 非手术治疗：近年来由于新型的抗生 素和生长抑素等药物出现，使得重症急性 胰腺炎在治疗上有了更新，绝大多数重症 急性胰腺炎病例可经积极的非手术治疗 而治愈。非手术治疗在常规禁食，胃肠减 压，应用Ｈ２受体拮抗剂，应用生长抑素 抑制胰酶分泌，抗休克、抗感染的同时给 予营养支持：早期给予全肠外营养（ＰＮ）， ＰＮ除达到营养支持效果外对胰腺分泌也 有一定的抑制作用。营养液的配制应以 全营养混合液（ＴＮＡ）形式，通过外周静脉 （ＰＶ）或中心静脉（ＣＶ）途径持续均匀输 入，ＰＮ时间２周左右。随着肠功能的恢 复，逐渐过度到肠内营养（ＥＮ）。肠内营 养可通过鼻空肠管给予。研究已证实经 Ｔｒｅｉｔｚ韧带以下３０～４０ｅｒａ的肠内营养，既 有很好的耐受性，又不会进一步加剧胰腺 的损伤。 手术时机及手术指征：手术一般在第 ３～４周进行，因为到第３周坏死组织和 正常组织的界限已经分清，有利于清创， 减少出血，但应根据轻重缓急区别对待。 非手术治疗中出现下列情形者选择手术 治疗：①胆源性重症急性胰腺炎胆道梗阻 未解除，有化脓性胆管炎征象或合并肝脓 肿者；②有胰周感染或腹腔大量积液、腹 胀明显者；③暴发性胰腺炎；④后期并发 症的出现，如胰腺囊肿、消化道出血、肠 瘘、肠梗阻等；⑤血、尿淀粉酶持续性升 高，说明Ｏｄｄｉ括约肌结石嵌顿或炎症水 肿不能消退，需要手术解除梗阻。 手术方法：采用何种手术方式应该根 据胰腺情况处理：胰腺无坏死、积液、感 染，则可仅处理胆道；胰腺存在坏死、干Ｊ｛ 液、感染，则可同时处理胰腺、胆道。胆道 的处理包括：胆囊切除，胆总管探查，Ｔ管 引流；胰腺的处理包括：清除周围积液，清 除坏死组织＋行双腔管引流。双腔管引 流具备以下优点：清除坏死组织、血块、胰 液等；空肠造瘘，当肠功能恢复后，尽早使 用空肠营养，有利于水、电解质酸碱平衡 维持及各种营养支持治疗。胰腺组织继 发感染如胰腺脓肿、腹膜后脓肿时，进行 手术引流已达成共识。对于急性梗阻性 化脓性胆管炎（ＡＯＳＣ）者，早期急诊手术 引流减压足挽救生命的重要措施。但不 宜过分强调胰周及腹膜后广泛探查和切 除组织。有文章提出应用ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ治 疗急性胆源性胰腺炎，但是ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ 破坏了Ｏｄｄｉ括约肌，引起十二指肠液返 流，或破坏胰管，引起胰液排出不畅，有加 重胰腺炎的可能，所以不主张首选ＥＲＣＰ ＋ＥＳＴ。 参考文献 １ 李德宁．重症急性胰腺炎手术指征及疗效 分析［Ｊ］．中国普外基础与临床杂志，２００５， ｌ２（５）：４４９—４５０． ２ 中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重 症急性胰腺炎诊治原则草案［Ｊ］．中华外科 杂志，２００１，３９（１２）：９６３—９６４． ３ 王春友．重症急性胰腺炎手术时机选择的 个体化问题［Ｊ］．中华普通外科杂志，２００３， １８（６）：３２５—３２６． ４陈幼祥，吕农华，徐萍．内镜对急性胆源性 胰腺炎的病因诊断及治疗［Ｊ］．江西医学院 学报，２００４，４４（１）：４３～４５．
中国社区医师・医学专业２０１０年第３３期（第１２卷总第２５８期）４１
