重症急性胰腺炎43例治疗体会

２００７年５月　第１９卷上半月第５期　中国民康医学　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｏｐｌｅ￣Ｈｅａｌｔｈ　Ｍａｙ，２００７　Ｖｏｌ＿１９　ＦＨＭ　Ｎｏ．５　

【临床研究】　

重症急性胰腺炎４３例治疗体会　

杨茂林，李兴斗，王春声　

（宽甸县中心医院普外科，辽宁丹东１１８２００）　【摘要】　目的：总结重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）临床治疗经验。方法：回顾我院２年收治的４３例ＳＡＰ患者的治疗过程及结果。结果：本　

组４３例，内科综合治疗治愈３５例，手术治愈４例，死亡４例，包括１例术后死亡。结论：ＳＡＰ治疗以非手术治疗为主，必要时采取手术治疗的　综合治疗。　【关键词】　重症胰腺炎；手术治疗；内科综合治疗　

［中图分类号］　Ｒ５７６　［文献标识码］　Ｂ　［文章编号］０３６９（２００７）０５—０３６６—０２　

Ｔｈｅ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　０ｆ　４３　Ｓｅｖｅｒｅ　Ａｃｕｔｅ　Ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　

ＹＡＮＧ　Ｍａｏ一Ⅱｎ．ＷＡＮＧ　Ｃｈｕｎ—Ｓｈｅｎｇ　

（Ｔｈｅ　Ｃｅｎｔｅｒ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｋｕａｎ　Ｄｉａｎ　ｃｏｕｎｔｙ，Ｄａｎ　Ｄｏｎｇ，Ｌｉａｏｎｉｎｇ　１１８２００，Ｃｈｉｎａ）　

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｓｕｍｍａｒｉｚｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｏｆ　ＳＡＰ（ｓｅｖｅｒｅ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ）ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｒｅｖｉｅｗ　４３　ＳＡＰ　ｃａｓｅｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　ｐａｓｔ　２　ｙｅａｒｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｉｎ　ａｌｌ　４３　ｃａｓｅｓ，３５　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｃｕｒｅｄ　ｂｙ　ｍｅｄｉｃａｌ，４　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｃｕｒｅｄ　ｂｙ　

ｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｄ　４　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｄｅａｄ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｏｎｅ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｆｏｒ　ＳＡＰ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ。ｎｏｎ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　

ｃｈｏｉｃｅ，ａｎｄ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ｃａｎ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ｉｎ　ｓｏｍｅ　ｔｉｍｅ．　

【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ａｃｕｔｅ　ｓｅｖｅｒｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ；Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　

为探讨重性胰腺炎（ＳＡＰ）的治疗方法、提高治愈率，本　在局麻下于左上腹及右下腹小切口置管行腹腔灌洗术，灌洗　

文总结我院从２００４年８月一２００６年７月收治的ＳＡＰ患者，　液中加入庆大霉素，直至灌洗液由红色转清为止。　

对其临床资料分析回顾如下：　１．３．７　血液净化技术　我们对１０例全身炎症反应严重或　

１　临床资料　合并肾衰的患者采用持续性血液滤过治疗。　

１．１一般资料本组４３例，男２４例、女１９例，所有病例均　１．３．８重要脏器功能监测及对症治疗心电监护、监测肝　符合重症胰腺炎诊治草案（２０００年杭州会议）标准…。年龄　肾及凝血功能并对症处置。４例并发ＡＲＤＳ者应用呼吸机治　

２２～７８岁，平均４５岁。　疗及激素治疗。　１．２临床表现及辅助检查胆源性２４例、饮酒或进食诱发　１．３．９手术治疗２例胆总管末端结石急诊行取石引流手　

１２例、无明显诱因７例。腹痛３８例、伴呕吐１２例、腹胀３６　术，２例患者经非手术治疗后形成胰腺假性囊肿二期行内引　

例、黄疸２０例、腹水３０例、发烧３９例。发病到就诊时间２～　流术。１例患者因无法控制腹腔感染急诊行清创引流冲洗　

５２小时。　术。　４３例病人血常规；ＷＢＣ　３２．２～１５．０×１０　／Ｌ、Ｎ　３８％一　２结果　９６％，２０例总胆红素升高：３０．５—２４０　ｕｍｏｌ／Ｌ，直胆红素１８．９　

～１９０　ｕｍｏｌ／Ｌ。３６例血钙＜１．８７　ｍｍｏｌ／Ｌ，３０例血糖＞１１．１　

ｍｍｏｌ／Ｌ。ＡＬＴ＞４０　Ｕ／Ｌ２８例，血清及尿淀粉酶均＞５００苏氏　

单位。３０例伴腹水患者腹水淀粉酶均＞１　５００苏氏单位。经　

超声或ＣＴ检查均提示胰腺增大，边界不清，回声不均，内有　低密度灶。示腹水３０例。　

１．３治疗方法　

１．３．１一般治疗禁食水，胃肠减压，导尿，监护。　１．３．２全身支持治疗维持水、电解质、酸碱平衡。营养支　

持，纠正贫血及低蛋白。　

１．３．３　质子泵抑制剂的使用所有患者均给予洛塞克４０　

ｍｇ，日２次静点，用１周。　

１．３．４抑制胰腺分泌所有患者均给予乌司他丁１０万单　

位，日２次静点，用１周。善宁０．１，每８小时１次皮下注射，　

疗程１周。　

１．３．５静脉应用抗生素早期选用易通过血胰屏障的广谱　

抗生素，加用对厌氧菌有效的甲硝唑。入院时我们分别用喹　

诺酮类或头孢三代加甲硝唑。细菌培养结果出来后按药敏　

更换抗生素。　

１．３．６腹腔灌洗我们对两例腹水严重、腹胀明显的患者　

３６６　非手术治疗治愈３５例，包括２例腹水严重者行腹腔灌　

洗后治愈。手术治愈４例，死亡４例，３例死于多器官功能衰　

竭（ＭＯＦ）其中包括１例术后患者，１例因家属放弃治疗自动　

出院后死亡。住院２１—５７天，平均３６天。并发症：急性呼　

吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）４例，胰腺假性囊肿２例，消化道出血　

５例，急性肾衰３例，肝功能异常２８例，多脏器功能障碍综合　

征（ＭＯＤＳ）１０例。　

３讨论　

３．１　手术适应症及手术时机的选择　２０世纪中期以前，　ＳＡＰ的治疗以非手术治疗为主，死亡率９０％以上。６０年代　

逐渐开始了手术治疗。８０年代初，多数学者主张一旦诊断早　

期手术，手术方法也日趋扩大，８０年代后期出现了具体情况　

具体分析的“个体化”治疗倾向。９０年代以后，ＳＡＰ的治疗　

逐渐达成共识：既以非手术治疗为主，必要时手术治疗的综　

合治疗。我们遵循的手术指征是；（１）２～３周后坏死组织继　

发感染，胰腺或胰周脓肿形成，积极抗炎治疗脓肿不见局限。　

（２）胰腺假性囊肿形成，经积极治疗不见缩小，并有破溃趋　

势。（３）局部并发症形成，如胆瘘、胃瘘、肠瘘、大出血等。　

（４）胰腺坏死广泛，虽未形成脓肿，但感染难以控制，并出现　重要脏器功能损害，

要根据全身情况慎重选择手术。（５）有　维普资讯 http://www.cqvip.com ２００７年５月　第１９卷上半月　第５期　中国民康医学　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｏｐｌｅｇ　Ｈｅａｈｈ　Ｍａｙ，２００７　Ｖｏ１．１９　ＦＨＭ　Ｎｏ．５　

结石嵌顿在壶腹部，窥镜取石失败或不具备取石条件，或有　

胆道内压升高，或并发有化脓性胆管炎，经积极治疗胰腺炎　

不见好转。我们有５例患者手术，１例术后死于ＭＯＦ，其余４　

例预后较好。我们的经验是除非有结石嵌顿在壶腹部形成　

胆道高压，无法解除时急诊果断手术，其余情况尽可能能不　

手术就不手术，能晚做不早做。　

３．２内科综合诊疗　

３．２．１抑制胰腺分泌是治疗ＳＡＰ的重要环节，我们常规对　ＳＡＰ患者应用生长抑素８肽及乌司他丁治疗。　

生长抑素可以抑制胰腺腺泡分泌胰酶，另一方面可抑制　

炎症反应，上调肠黏膜ＩＧＦ一１ｍＲＮＡ表达，下调细胞因子表　

达。改善胰腺局部血液循环，可能更重要的是通过调节肠黏　

膜免疫遏制ＳＡＰ的发展　。　

乌司他丁是从健康男性新鲜尿液中分离纯化出的一种　

精制糖蛋白　Ｊ，是一种高效广谱的酶抑制剂。除对胰蛋白　

酶，弹性蛋白酶，脂肪酶有抑制作用外，还能稳定溶酶体膜，　

清除氧自由基，抑制炎症介质的释放，并有效防治由此导致　

的全身炎性反应综合征。我们对ＳＡＰ患者常规早期应用善　

宁及乌司他丁，疗效较好。　

３．２，２血液净化治疗血液净化技术能明显改善ＳＡＰ患者　

的单核细胞功能，重建机体免疫系统的内稳定，同时非选择　

性的清除多种促炎因子，有可能控制全身炎性反应综合征　

（ＳＩＲＳ），从而维持血液动力学的稳定，防止多器官功能障碍　

综合征（ＭＯＤＳ）Ｌ４　３。我们有选择性的对１０例ＳＩＲＳ反应严重　

或合并急性肾功能衰竭（ＡＲＦ）的患者应用持续血滤，我们的　体会是血滤对这类患者既可纠正肾功能不全，又能延缓ＳＩＲＳ　向ＭＯＤＳ的发展，为抗生素，手术及其他治疗措施疗效发挥　

争取时间。在体液平衡的基础上，当肾功能正常，ＳＩＲＳ临床　

表现缓解，心率≤９０次／分，呼吸≤２０次／分，即可停止。　

３．２．３营养支持临床上，ＳＡＰ分为急性期（＜２周），坏死　

感染期（２周一２月），康复期（＞２月）。在急性期，我们主张　

肠外营养，在疾病危重阶段，以保护脏器功能，维持生命体　

征，内环境稳定，防止低蛋白血症为主要目标。初期以补充　

单纯液体，电解质，及葡萄糖为主，能量从２０—３０千卡／千　

克／２４小时，逐渐增加能量及营养底物。同时加用胰岛素控　

制血糖。２周后在无严重的腹部胀气，内环境稳定，全身炎性　

反应基本得以控制下开始逐渐过渡到肠内营养。肠内营养　

时下鼻空场管一定要保证超过十二指肠大乳头，避免食物刺　

激引起胰腺分泌增加。　３．２．４腹腔灌洗，抗生素应用，禁食，胃肠减压，补充液体，　

维持水电解质酸碱平衡，解痉止痛等同等重要，前已述及，这　

里不再赘述。　

参考文献　［１］张圣道．重症急性胰腺炎诊治草案［Ｊ］．胃肠病学，２００２，７（１）：　

５３．　［２］邝子良．生长抑素治疗重症急性胰腺炎效果分析［Ｊ］．中国热　带医学，２００６，６（４）：６９６．　［３］　黄崇文，于迎春，张颖，等．乌司他丁治疗急性胰腺炎临床小　结［Ｊ］．临床外科杂志，２００１，９（１）：３３．　［４］　姚榛祥．学滤在重症急性胰腺炎中的应用［Ｊ］．消化外科，　

２００６，５（２）：８１．　（收稿１３期：２００７—０１—２２）　

（上接第３６５页）　

由基生成增多等为其常见的发病机制。ＨＩＥ患儿脑组织中Ｂ　

一内啡呔异常增高，并与病情轻重成正相关。Ｂ一内非肽作　

用于吗啡受体，导致呼吸中枢抑制；能抑制前列腺素的作用　

和儿茶酚胺的心血管效应，使心率减慢，血压下降；并抑制细　

胞能量代谢，致使细胞膜离子功能障碍及细胞膜稳定性降　

低，从而加重脑细胞水肿和受损。　

纳络酮为阿片类受体特异性拮抗剂，脂溶性高，能快速　

通过血脑屏障与脑内阿片受体结合，能促进受损脑细胞功能　

恢复，阻断继发性脑损伤的发病过程，明显缓解ＨＩＥ病情，临　

床应用于ＨＩＥ已取得显著疗效　。纳络酮治疗ＨＩＥ的作用　

机理可能为：①降低Ｂ一内啡肽水平，阻断了脑内内源性阿　

片样物质的继续损伤作用，可解除Ｂ～内啡肽对呼吸、心血　

管功能的抑制，增加了脑血流量及脑灌注压，减轻了脑水肿　

及脑细胞坏死。②抑制氧自由基释放，有非拮抗阿片受体效　

应，直接作用于神经细胞，稳定溶酶体膜，稳定细胞对ｃａ　的　

通透性，增加ｃＡＭＰ的含量，改善细胞的能量代谢　。　

脑活素系动物脑蛋白水解物，含多种游离必须氨基酸和　

低分子多肽，易透过血脑屏障，吸收率高，且不具抗原性。脑　

活素能改善脑细胞代谢，能促进脑内蛋白质合成，加强脑细　

胞的呼吸作用，增强抗氧化能力，并增强脑组织内葡萄糖的　氧化利用，提高脑组织对缺氧的耐受性。并能降低脑脊液中　

兴奋性氨基酸含量，还可提供神经递质、肽类、激素及辅酶的　

前体物质，能激活腺苷酸环化酶和催化其他激素系统，增强