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进展期胃癌临床手术治疗进展

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·临床医学·

191进展期胃癌临床手术治疗进展钟继勇 郭建辉

[作者简介] 作者姓名：钟继勇 性别：男 出生年月：19920322 籍贯：四川省宁南县 民族：汉族 学历：本科 职称：住院医师 研究方向：胃肠消化道肿瘤 外科手术治疗是目前唯一有可能治愈胃癌的手段。胃癌具有较高的淋巴结转移及复发的生物学特性，因此淋巴结的清扫在胃癌治疗中有着十分重要的地位。腹腔镜虽然在I期胃癌中的安全性、可行性在临床中已经得到验证，并广泛的运用于临床治疗，但是我国许多胃癌患者前来就诊时已经发展至进展期。腹腔镜在进展期胃癌的有效性、安全性尚缺乏高级别的循证医学证据。随着设备的普及、技术的提高等，现在腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术现已经逐渐在广泛开展。胃癌是我国发病率比较高的恶性肿瘤， 2015年中国胃癌最新发病约为67.9万例，其中死亡病例约为49.8万。胃癌在我国农村恶性肿瘤中发病率占第一位，我国农村人口众多、东西经济发展不平衡，加之居民健康意识相对落后，早期筛查机制不完善等造成我国许多的患者前来就诊时胃癌已至进展期。因此对进展期胃癌的治疗的研究显得特别重要，随着现在医疗技术的发展，许多治疗方式运用在临床治疗中，但是外科手术始终是胃癌治疗的最主要的方式，针对进展期胃癌的手术方式、切除范围、淋巴结清扫、消化道重建等方面，国内外学者开展了大量的临床研究证据报道，现就进展期胃癌外科手术治疗，做如下简述。一、进展期胃癌的手术切除 进展期胃癌是指浸润胃黏膜下层的胃癌，无论淋巴结的转移。胃癌的手术分为根治性切除和非根治性切除。根治性切除在完整切除原发灶基础上，并彻底的清扫第一、二站，甚至第三站淋巴。分为：标准手术，改良手术和扩大手术。根据术中的情况对肿瘤情况的采取不同的手术切除。尽量做到根治性切除对于患者提高远期的生存率等有十分重要的意义。胃癌的根治性切除包括：①标准手术以根治为目的，要求切除全胃的2/3，幽门以下需切除距离肿瘤2cm的十二指肠，并进行D2淋巴结清扫。②改良手术主要是针对分期较早的肿瘤，同时进行D1或D1+（α、β）淋巴结清扫。③扩大手术包括联合脏器切除或D2以上淋巴结清扫。对于T2以上的肿瘤，Borrmann Ⅰ型和Ⅱ型中建议切除≥3 cm的胃组织，保证切缘阴性，Borrman III型和IV型建议≥5 cm的胃组织。对于食管侵犯的肿瘤，建议3~5 cm或冰冻切缘阴性的情况下做到R0切除。胃癌在不同的位选择不同切除方式。远端胃癌进行远端胃切除术，位于胃体部的癌根据分型保证切除范围行远端或全胃切除术，位于食管胃结合部进行近端胃切除或者全胃切除术。侵犯相应的脏器如胰腺、脾脏等需行联合脏器的切除。肿瘤位于胃大弯侧伴N0.4sb淋巴结阳性的患者需联合脾脏切除，位于食管胃结合部肿瘤，按照Siewert 分型，部分Siewert Ⅱ型、Siewert Ⅲ型食管胃结合部肿瘤的生物学行为和淋巴结转移方式更接近于胃癌，需要按照胃癌治疗，多采用经食管裂孔入路、经胸入路或两者联合使用，切除范围包括全胃切除和远端食管切除，淋巴结需清扫至下肺静脉水平，同时进行D2淋巴结清扫。在满足手术切缘阴性的情况下，胃体部肿瘤也可以行胃的部分切除。保留幽门或者贲门对于患者术后的影响十分明显，从而避免因胃食管反流，十二指肠液等术后反流导致的吻合口瘘、吻合口溃疡、残胃癌的发生。对于少数存在可切除性的胃癌患者发生出血、穿孔等患者，行栓塞或者穿孔修补后，患者经过两个周期的新辅助化疗，酌情二期进行胃癌根治术。二、淋巴结清扫 淋巴结清扫分为D1、D2、D3等淋巴结清扫方式。cTlaN0期患者或肿瘤直径≤1.5 cm、分化型cT1bN0期患者可施行D1淋巴结清扫；cT1bN0期患者应施行D1淋巴结清扫+第8a、9组淋巴结（全胃尚需清扫第11p组淋巴结）；不伴远处转移的cT1N0及cT2～4N0的患者应施行标准D1淋巴结清扫术。D1淋巴结清扫是指清扫贲门左、贲门右，胃大弯侧、小弯侧，幽门上、幽门下的淋巴结，如食管受累及还应清扫第110组淋巴结。对于早期胃癌有N+淋巴结转移可行D1+α（D1+N0.7），D1+β（N0.7、N0.8a、N0.9）。对于进展期胃癌需行D2淋巴结清扫，D2淋巴结清扫是在D1的基础上加做7、8a、11p、12a组，至少清扫≥15枚的淋巴结，D2根治术如食管受累还应清扫第19、20、110、111组淋巴结。叶再生等对胃癌根治术D2 或D2以上淋巴结清扫的1158例进展期胃癌患者临床资料进行回顾性队列研究发现在II期胃癌患者加做No.8p淋巴结清扫与不做No.8p淋巴结清扫，1、2、5 年生存率分别为90.9％、78.8％和 56.9％；No.8a 加 No.8p 清扫组术后中位生存94.8个月，1、2、5 年生存率分别为 94.9％、82.3％和 63.0％，两组生存率的差异有统计学意义（P＝0.016），进一步分层发现Ⅱ期接受No.8a加No.8p淋巴结清扫者的生存率比仅行No.8a淋巴结清扫者更高（P＝0.021）有统计学意义，在术中发现6组淋巴结明显的转移，清扫14v组淋巴结的被称为D2＋14v，鲁伟群等研究调查肿瘤位于胃下1/3部，共计 796 例局部进展期远端胃癌患者，在No.14v清扫组（293例）和 No.14v未清扫组（503例）在ⅢA期，No.14v淋巴结清扫的生存优势有逐渐显现的趋势。根据最新临床研究表明，如果肿瘤侵袭十二指肠，大健康DA JIAN KANG192作者单位昆明医科大学 650000需要解剖开胰头后方的Trizes间隙，清扫胰头后方的淋巴结（13组），这种解剖定义为D2＋13，如食管受侵犯还需清扫第110组淋巴结。三、腹腔镜在胃癌中运用自1991年日本 Kitano等实施了世界上的首例腹腔镜辅助下的远端胃切除术，用来治疗早期胃癌以来， 就此开启了腹腔镜治疗胃癌的大门，1999年我国学者柯重伟首次报道了在国内成功完成了2例腹腔镜胃癌根治术，受当时腹腔镜设备的限制，国际上对于胃癌的治疗，没有高级别的循证医学证据，加之胃周围解剖关系复杂，腹腔镜设备等限制，当时腹腔镜在胃癌治疗方面的发展相对较慢。随着腔镜设备的普及及质量的提高、一些高级别循证医学证据出现，腹腔镜技术的精进，腹腔镜胃癌根治术的安全性、可行性逐渐得到认可，在2016年我国发布的《腹腔镜胃癌手术操作指南》拓宽了腹腔镜在胃癌治疗手术适应证：①胃癌探查及分期。②胃癌肿瘤浸润深度＜ T4a 期并可达到D2根治性切除术。③胃癌术前分期为Ⅰ、Ⅱ、ⅢA 期。④晚期胃癌短路手术。随着影像技术的不断发展，3D腹腔镜的出现，让腹腔胃癌根治术的学习曲线明显缩短，在更具立体感的三维空间中操作，可以更加精准对血管、解剖间隙的把握，明显减少了在2D腹腔镜中的重要脏器、血管的损伤，有效的帮助术者顺利渡过腹腔镜胃癌根治的术的学习曲线。季福建等对比在使用3D腹腔镜和2D腹腔镜进行胃癌根治术的学习曲线发现，3D腹腔镜组手术时间明显少于2D腹腔镜组，手术例数明显少许2D腹腔镜组。 四、消化道重建胃癌切除术后主要消化道重建方式是Billroth Ⅰ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Y式三种吻合方式。在远端胃切除中使用最常见为Billroth Ⅰ式，将切除的胃残端直接与十二指肠吻合，使食物按照正常的生理途径进入消化道中，腹腔镜远端胃癌切除中常在小切口辅助下完成Billrot Ⅰ式吻合，在完全性腹腔镜手术中的出现的胃十二指肠三角吻合技术，叫Delta吻合，最早在2002年由Kanaya等报道，这种吻合方式可以减少了术后吻合口并发症（吻合口出血、吻合口瘘、吻合口狭窄）的发生，但也有报道称这种吻合方式存在吻合张力大情况，有发生吻合口瘘的风险，所以在吻合时必须保证两切缘距离相对较近，避免吻合口的张力。BillrothⅡ式利用胃后壁或胃大弯侧与空肠行侧侧吻合，其优点是吻合口张力小，减少了对十二指肠的游离，在肿瘤切除后可以顺利完成无张力胃空肠吻合。但该吻合方式改变了正常食物消化路径，术后的碱性反流性胃炎、倾倒综合征、输入袢梗阻和吻合口溃疡的发生率较Billroth-Ⅰ式吻合高，缺乏正常生理途径的保护，由于反流等侵蚀导致的术后吻合口残胃癌的发生率也较其他术式高。Roux-en-Y吻合，在行胃空肠吻合后，加做空肠的肠肠吻合，该吻合方式具有BillrothⅡ式吻合的优点，可使吻合口张力明显减小，肠肠间的吻合，减少了输入袢梗阻、反流等问题，但是操作相对复杂，同时增加的吻合口，会增加了吻合口瘘发生的风险。五、结语胃癌是我国十分常见的消化道肿瘤，而大多数胃癌出现的症状的患者已经到了进展期，合适的外科的治疗对于胃癌患者十分重要，在当前腹腔镜逐渐普及的趋势下，腹腔镜在胃癌运用也会越来越多，手术技术的提高及影像技术的发展，腹腔镜未来必将成为胃癌治疗中的不可或缺的治疗手段。遵循循证医学证据的胃癌根治术的淋巴结清扫，合理的淋巴结清扫避免了清扫过大带来的手术风险及清扫不足引起的术后复发、转移，淋巴结清扫使得胃癌的远期生存率得到有效的提高，满足切除范围的术后胃的重建，选择合适的重建方式减少术中及术后的风险，当前各种的完全性的腹腔镜下胃癌的消化道重建的手术方式，旨在在更加微创的方法下有效、安全地完成手术。参考文献[1]Chen WQ,Zhengrs,Baadepd,etal. Cancer statistics in China,2015 [J]cancer J clin,2016.66(2):115-132.[2]朱正纲. 我国胃癌外科2017年热点回顾与未来展望[J]. 中华胃肠外科杂志,2018,21(1):7-14.[3]中国卫计委2018版 《胃癌诊疗规范》. [4]季加孚,季鑫. 食管胃结合部腺癌的外科治疗[J]. 中华消化外科杂志,2014,13(2):81-84.[5]熊文俊,王伟,万进. 胃癌急性穿孔的外科诊疗策略[J]. 中华胃肠外科杂志,2018,21(11):1218-1222.[6]叶再生,曾奕,魏晟宏等. 进展期胃癌No.8p淋巴结清扫的可行性[J]. 中华胃肠外科杂志,2018,21(10):1129-1135.[7]鲁伟群,曾祥,李楠等. 清扫肠系膜上静脉淋巴结(No.14v)对于局部进展期远端胃癌的治疗价值[J]. 中华胃肠外科杂志,2018, 21(10):1136-1141.[8]Kitano S,lso Y,Morlyalna MSugimachlK. Laparoscopy-asslsted Billr otll I gastrectomy E[J]. Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.[9]柯重伟,郑成竹,仇明等. 华积德61例腹腔镜胃手术的经验总结[J]. 外科理论与实践,1999,4(3):138—140.[10]中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会. 腹腔镜胃癌手术操作指南(2016 版)[J]. 中华消化外科杂志,2016,15(9):(补页码).[11]季福建,房学东. 3D腹腔镜与2D腹腔镜胃癌根治术临床疗 效及学习曲线对比研究[J]. 临床与病理杂志,2015,(z1):36.DOI:lO.3978以issn.2095-6959.2015. 06.s023．[12]Kanaya S,Kawamura Y,Kawada H,et al. The delta shaped anastomosis in laparoscopic distal gastrectomy:analysis of the initial 100 consecutive procedures of intracorporeal gastroduodenostomy [J]. Gastric Cancer,2011,14(4):365-371.

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全胃切除术治疗进展期胃癌56例临床分析

全胃切除术治疗进展期胃癌56例临床分析

陕西医学杂志２０１３年８月第４２卷第８期　１０５ｌ　

全胃切除术治疗进展期胃癌５　６例临床分析　

西电集团医院外科（西安７１００７７）　张卫宁　线胤生　任磊鹏　

摘　要　目的：探讨全胃切除术在治疗进展期胃癌中的疗效、合理的术式选择及并发症的防治　

措施。方法：选取西安交通大学医学院第一附属医院２０００年９月至２００７年１０月行全胃切除术治　疗进展期胃癌的病例５６例，对其临床资料进行回顾性分析总结。结果：本组无围手术期死亡病例，　行根治性切除４８例，姑息性切除８例，姑息性手术患者均在术后３年内死亡，本组术后５年生存率　为４２．９　（２４／５６）。术后并发症：吻合口漏２例，反流性食管炎５例，肺部感染２例，胸腔积液１例，　

均经保守治疗治愈或控制。结论：全胃切除术是治疗进展期胃癌的一种安全、有效的术式，但临床　上应严格掌握适应证，规范手术操作，重视围手术期处理，是减少术后并发症、提高疗效、改善预后　

的重要措施。　主题词　胃肿瘤１３，Ｉ－科学　胃切除术　【中图分类号１　Ｒ７３５．２【文献标识码】Ａ【文章编号】　１０００—７３７７（２０１３）０８—１０５１—０２　

胃癌（Ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｏｆ　ｓｔｏｍａｃｈ）是常见的恶性肿瘤　

之一，居全球肿瘤发病和癌症死亡率的第二位，男女发　

病率约为２～３：１，据统计全球每年新发病例数约达　８７５０００例［】］。西安交通大学医学院第一附属医院自　

２０００年９月至２００７年１０月行全胃切除术治疗进展　

期胃癌的病例５６例，取得较好疗效，现将临床资料总　

结报道如下。　

资料与方法　１　一般资料　选取西安交通大学医学院第一附　

属医院２０００年９月至２００７年１Ｏ月行全胃切除术治　

疗进展期胃癌的病例５６例，其中男性３２例，女性２４　例，年龄４２岁～７７岁，中位年龄６１岁。有胃病史者　

３０例，临床上表现为上腹饱胀、隐痛不适，反酸、烧心、　

食欲减退、消瘦、黑便等，术前并发贫血２３例（其中中、　重度贫血１Ｏ例），低蛋白血症１８例。　

进展期胃癌微创手术治疗现状

进展期胃癌微创手术治疗现状

进展期胃癌微创手术治疗研究现状

【中图分类号】r57 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）03-0026-02

2011年发布的全球肿瘤统计显示：2008年全世界胃癌致死的病例总数为73.8万，占所有恶性肿瘤致死病例总数的10%[1]。由于早期胃癌缺乏特异症状，进展期胃癌占我国临床诊断病例中的绝大多数。手术仍是胃癌的主要治疗方式。除常规开腹胃切除术（open

gastrictomy，og）外，伴随微创技术的不断发展，腹腔镜辅助胃切除术（laparoscopy- assistedgas trectomy，lag）及达芬奇机器人胃切除术（robot-assistedgastric resection，rgr）等微创手术方式正在逐步应用于进展期胃癌治疗中。进展期胃癌的主要转移途径是淋巴转移，施行合适的手术方式及合理的淋巴结清扫，对提高手术根治性和患者术后生活质量具有重要意义[2]。本文就进展期胃癌的微创治疗现状做一综述。

1.进展期胃癌的手术范围

2011年美国国立综合癌症网络（nccn）发布的第2版胃癌治疗指南中指出进展期胃癌的手术原则是根据肿瘤特点，在根治性切除前提下，选择适宜的胃切除术加d2淋巴结清扫术[3]。日本2010年发布的第3版胃癌治疗指南中指出进展期胃癌的标准根治术是指：至少切除2/3以上的胃加d2淋巴结清除术；非标准切除术是指：根据患者肿瘤的特点，在根治性切除的前提下，选择合适的胃切除术和淋巴结清扫术。根据肿瘤切除范围和（或）淋巴结清扫范

围的缩小和扩大，将非标准胃切除术分为改良切除术和扩大切除术[4]。2011年我国卫生部[5]颁布的胃癌诊疗指南中指出：局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3cm；对呈浸润性生长的胃癌，应当大于5cm，并按肿瘤位置清扫淋巴结要求达到第二站。从以上3个权威性的指南中可得出：根治性胃切除术加d2淋巴结清扫术已是治疗无远处转移的进展期胃癌的标准术式。

局部进展期胃癌新辅助化疗和转化治疗的现状与进展完整版

局部进展期胃癌新辅助化疗和转化治疗的现状与进展完整版

局部进展期胃癌新辅助化疗和转化治疗的现状与进展完整版

胃癌是全世界常见恶性肿瘤之一，其发病率在东西方差异较大，东亚地区的发病率远高于欧美地区。我国是胃癌发病例数最多的国家，约占全世界胃癌患者的42%。多数患者确诊时已进入进展期，因早期胃癌常缺乏典型的临床表现，且胃镜检查普及程度不同。中国胃肠肿瘤外科联盟收集全国85家医学中心88 340例胃癌手术患者资料，其中局部进展期胃癌比例高达70.8%。目前，手术治疗为局部进展期胃癌的首选治疗方案，但若病情处于局部晚期阶段，则手术切除难度较大且复发率较高。为提高胃癌的根治性切除率、改善预后，国际上广泛开展针对局部进展期胃癌治疗模式的探索。对于初期可切除的局部进展期胃癌患者，新辅助化疗能缩小肿瘤体积，实现肿瘤降期及根除微转移，可提高手术R0率；而对于不可切除的局部进展期胃癌患者，转化治疗则为患者提供了新方向。

一、新辅助化疗

（一）新辅助化疗适用人群

近年来，世界各国学者针对局部进展期胃癌积极开展前瞻性临床研究，探讨新辅助治疗的疗效，并据此制订针对不同地区和患者情况的胃癌治疗指南。根据最新版本的不同指南，新辅助化疗在适应人群范围存在差异。NCCN的胃癌临床实践指南推荐：全身状况良好、潜在可切除病灶且临床分期为cT2~4N0~3期的患者首选新辅助化疗或新辅助放化疗，将术前辅助化疗联合术后辅助治疗模式作为临床分期≥cT2N0期胃癌的首选治疗方式。欧洲肿瘤内科学会推荐的适用范围较NCCN更广，推荐为临床分期≥cT1N0期可切除胃癌患者。日本胃癌协会治疗指南对局部进展期胃癌的新辅助治疗适应证相对较保守，推荐的新辅助化疗适应证为：（1）预计可R0切除但复发风险较高的患者，如cTNM ⅢA~ⅢC期［cT4，cN+，无腹膜和（或）肝转移］患者。（2）预计可R0或R1切除但预后较差的患者，如淋巴结广泛转移、体积较大的Borrmann Ⅲ型、Borrmann Ⅳ型患者。中国临床肿瘤学会胃癌临床指南对新辅助化疗的适应证进行明确规定，推荐临床分期Ⅲ期（cT3~4aN1~3M0）胃癌和临床分期Ⅱ期（cT1~2N1~3M0及cT3~4N0M0）的胃食管结合部胃癌患者行包括SOX、XELOX、FOLFOX（5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）DOS及FLOT方案的新辅助治疗。局部进展期胃癌新辅助化疗的适应证目前尚无统一标准，NCCN及欧洲肿瘤内科学会指南的适应证范围较大，而日本胃癌协会及中国临床肿瘤学会的指南对于新辅助化疗的适用人群相对保守。

全胃联合脾切除术治疗老年进展期胃癌临床论文

全胃联合脾切除术治疗老年进展期胃癌临床论文

全胃联合脾切除术治疗老年进展期胃癌的临床疗效观察

【摘要】目的 探讨全胃联合脾切除术（tgs）对老年进展期胃癌的效果。方法 分析我院86例确诊为进展期胃癌的老年患者的临床资料，按术式不同分为保脾组和切脾组，保脾组62例行全胃切除术(tg)，切脾组24例行tgs，比较两组病例术后并发症及淋巴转移发生情况、术后1、3、5年生存率及住院天数的差异，评价脾在老年进展期胃癌近期及远期的正性免疫作用。结果 并发症发生率及生存率比较:术后1年内两组间差异有显著性（p＜0.05），术后3年及5年差异无显著性（p＞0.05）；平均住院天数切脾组比保脾组长，术后病理显示两组有第10组和第11组淋巴结转移的患者5年生存率均为0。结论 脾在老年进展期胃癌近期能发挥正性免疫作用，tg较tgs术后并发症发生率低且大大提高了患者1年的生存率，因此对无脾脏转移及脾动脉旁淋巴结、脾门淋巴结阳性的老年进展期胃癌患者不主张全胃切除的同时切除脾脏。

【关键词】老年进展期胃癌 全胃切除 脾切除 正性免疫 疗效

中图分类号：r735.2文献标识码：b文章编号：1005-0515（2011）8-126-02

胃癌是临床常见的恶性肿瘤之一，手术为主的综合性治疗是胃癌根治性治疗的主要手段，术后患者的五年生存率为30～60％[1]，许多学者对进展期胃癌全胃切除同时否切除脾脏存在着较大的分歧，我们对86例确诊为进展期胃癌的老年患者的临床资料进行分析总结，旨在评价tgs与tg两种不同术式治疗老年进展期胃癌晚

期的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院1990年1月-2005年12月期间收治的经胃镜或术后病理证实为进展期胃癌的60岁以上86例老年患者的临床病例资料，所有病例随访记录超过5年或随访至死。86例患者按手术方式不同分为保脾组和切脾组，保脾组62例行tg，切脾组24例行tgs，比较两组病例术后并发症及淋巴转移发生情况、术后1、3、5年生存率及住院天数的差异，评价脾在老年进展期胃癌近期及远期的正性免疫作用。