第1页 第二十三单元至第二十五单元合并讲解
第二十三单元 水肿
水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。
病因病机
1.水肿的常见病因
风邪袭表，疮毒内犯，外感水湿，饮食不节，禀赋不足，久病劳倦。
2.水肿的基本病机及转化
水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖三焦气化不利，水液泛滥肌肤。其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。
诊断
水肿的诊断要点
（1）水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。
（2）轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧，更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。
（3）可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
辨证论治
1.水肿的辨证要点
水肿病证首先须辨阳水、阴水，其次应辨病变之脏腑。
先辨阴水、阳水。阳水，一般起病较快，病程较短，病因多为风邪、湿毒、水气、湿热。肿多从头面开始，由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，多见表、实、热证，病人一般情况较好，无正气大亏之象。
阴水，一般起病较慢，病程较长，病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损。肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，多见里、虚、寒证，病人一般情况较差，脏腑功能明显受损。阳水阴水亦可相互转化。
其次辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心、肝之差异。肺水多并见咳逆；脾水多并见脘腹满闷而食少；肾水多并见腰膝酸软，或见肢冷，或见烦热；心水多并见心悸、怔忡；肝水多并见胸胁胀满。对于虚实夹杂、多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。
2.水肿的治疗原则
发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法；阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。
・７４・湖北中医学院学报ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｕｂｅｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ２０１０年２月第１２卷第１期Ｆｅｂｒｕａｒｙ，２０１０，Ｖ０１．１２，Ｎｏ．１
从水肿人手探析《中医内科学》的教学方法
袁军
（湖北省中医院肾内科，湖北武汉４３００６１）
关键词：水肿；中医内科学；教学
中图分类号：Ｇ６４２．４文献标识码：Ａ文章编号：１００８—９８７Ｘ（２０１０）０１—００７４—０２
中医内科学是一门临床专业课，是中医学科的主干课程。
学好《中医内科学》，对促进中医药大学生辨证论治理念的形成
和诊疗技能的提高，具有十分重要的意义。如何讲好《中医内科
学》，提高理论教学质量，是每个中医内科教师教学中值得深入
研究的问题。现结合水肿病的教学实践，谈几点体会。
１详析定义。讲好“概述”
“概述”对水肿病的病证特征进行了概括。如果单纯按照课
本照本宣科，难免枯燥乏味，而结合“水肿病”特征和临床特点进
行分析。就会给学生留下深刻印象。在讲“概述”时，可先介绍一
则典型病例，再结合病例讲解“水肿”的字面意义和症状。同时
借助图片说明眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿等症状的特
点，强调水肿是一种以体内水液潴留为特征的疾病。这样讲，学
生能对水肿病形成具体的印象，学习兴趣就会随之提高。
“概述”中还有很多古代医籍对水肿病的精妙论述，能加深
学生的感悟，激发其想象力。若在讲课时引用，能收到很好的效
果。如讲述唐容川“瘀血化水，亦发水肿”时，我们从血瘀气滞、
气滞水停入手，补充一些现代医学对肾病综合征高凝状态的认
识，最后介绍《医学入门・水肿》运用桃红四物汤活血化瘀治疗
水肿的方法。
２层层深入。剖析病因病机
疾病的病闪病机是疾病发展变化的根本，是辨证诊断、立法
处方的依据，是掌握疾病病证有关内容的前提和基础。学生对
病因病机理解的深浅，直接影响到对疾病辨证论治的认识水平。
病因病机由于重叠内容多，表述比较繁杂，成了中医内科教学的
重点和难点。
课堂讲解病因病理，归纳起来有两种形式：一是把病因病理
中医内科学—肾系病症：水肿
【定义】
水肿是体内水液滞留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征表现的一类病证。严重的还可能伴有胸水、腹水等。西医学中的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等均属本病范畴，可参照本节论治。
【病因病机】
水肿的病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦；形成本病的机理为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。
【病位】
病位在肺、脾、肾，而关键在肾。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿；重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。
2.尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。
3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
尿常规、24小时尿蛋白总量、抗核抗体、肝肾功能、血浆蛋白、心电图、肝肾B超等有助于水肿的诊断。
（二）鉴别诊断
鼓胀、饮证 水肿主要影响肺、脾、肾而致水气通调失职，水泛肌肤，四肢皮色不变，发病时头面或下肢先肿，甚者全身浮肿，可有喘息但先肿后喘，多伴有尿量减少。鼓胀主要影响肝、脾、肾，脾虚木贼，湿热相乘，水聚腹腔，单腹肿胀，青筋暴露；病重时或兼下肢肿，或先积聚后成鼓胀，有时小便减少。饮证由水气射肺所致，病位在肺，水凌胸肺，久咳喘逆后面目浮肿，其形如肿，实不是肿；严重时可见身肿，先喘，久喘才成肿胀，小便初正常，后偶有不适。
【辨证论治】
（一）阳水
1.风水相搏
临床表现：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速。可兼恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛；舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘；舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。
治法：疏风清热，宣肺行水。
代表方：越婢加术汤。
2.湿毒浸淫
临床表现：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热；舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
中医内科学（水肿）模拟试卷5
(总分：54.00，做题时间：90分钟)
一、 A1型题(总题数：8，分数：16.00)
1.水湿浸渍型阳水的治法是
（分数：2.00）
A.化湿清热利水
B.健脾利尿，补脾益气
C.分利湿热
D.健运脾阳，以利水湿
E.健脾化湿，通阳利水 √
解析：
2.水肿发病以何脏或何腑为本
（分数：2.00）
A.肺
B.脾
C.肾 √
D.三焦
E.膀胱
解析：
3.水肿与伤阴并见者治当选用下列何方为佳
（分数：2.00）
A.济生肾气丸
B.六味地黄汤
C.麦味地黄汤
D.猪苓汤 √
E.五苓散
解析：
4.水湿浸淫型水肿的形成与下列哪些脏器关系最密切
（分数：2.00）
A.脾、肾
B.肺、肾
C.肺、脾 √
D.肺、三焦
E.肺、膀胱
解析：
5.水肿的发病机理是
（分数：2.00）
A.肺、脾、肾及三焦对水液代谢的功能失调 √
B.肝、脾、肾功能失调，气血水互结
C.心、肝、肾同病，阴阳气血失调
D.心、脾、肾同病，虚实夹杂
E.心、肺、脾失调，本虚标实
解析：
6.水湿浸渍型水肿的治疗是
（分数：2.00）
A.疏风清热，宣肺行水
B.宣肺解毒，利湿消肿 C.运脾化湿，通阳利水 √
D.分利湿热
E.温补脾肾，行气利水
解析：
7.越婢加术汤是治疗水肿哪一型的代表方剂
（分数：2.00）
A.风水泛滥 √
B.湿热壅盛
C.湿毒浸渍
D.水湿浸渍
E.以上都不是
解析：
8.关格的主要临床表现为
（分数：2.00）
A.大便不通，呕吐
B.小便不通
C.小便不通，呕吐 √
D.大便不通
E.腹部胀大
解析：
二、 A2型题(总题数：6，分数：12.00)
9.患者水肿8年，未系统治疗，出现心悸，咳喘，不能平卧，小便不利，下肢水肿，畏寒肢冷，舌淡，苔水滑，脉弦滑，其病机是
（分数：2.00）
