第1页 第二十三单元至第二十五单元合并讲解
第二十三单元 水肿
水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。
病因病机
1.水肿的常见病因
风邪袭表，疮毒内犯，外感水湿，饮食不节，禀赋不足，久病劳倦。
2.水肿的基本病机及转化
水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖三焦气化不利，水液泛滥肌肤。其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。
诊断
水肿的诊断要点
（1）水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。
（2）轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧，更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。
（3）可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
辨证论治
1.水肿的辨证要点
水肿病证首先须辨阳水、阴水，其次应辨病变之脏腑。
先辨阴水、阳水。阳水，一般起病较快，病程较短，病因多为风邪、湿毒、水气、湿热。肿多从头面开始，由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，多见表、实、热证，病人一般情况较好，无正气大亏之象。
阴水，一般起病较慢，病程较长，病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损。肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，多见里、虚、寒证，病人一般情况较差，脏腑功能明显受损。阳水阴水亦可相互转化。
其次辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心、肝之差异。肺水多并见咳逆；脾水多并见脘腹满闷而食少；肾水多并见腰膝酸软，或见肢冷，或见烦热；心水多并见心悸、怔忡；肝水多并见胸胁胀满。对于虚实夹杂、多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。
2.水肿的治疗原则
发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法；阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。
中医内科学—肾系病症：水肿
【定义】
水肿是体内水液滞留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征表现的一类病证。严重的还可能伴有胸水、腹水等。西医学中的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等均属本病范畴，可参照本节论治。
【病因病机】
水肿的病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦；形成本病的机理为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。
【病位】
病位在肺、脾、肾，而关键在肾。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿；重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。
2.尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。
3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
尿常规、24小时尿蛋白总量、抗核抗体、肝肾功能、血浆蛋白、心电图、肝肾B超等有助于水肿的诊断。
（二）鉴别诊断
鼓胀、饮证 水肿主要影响肺、脾、肾而致水气通调失职，水泛肌肤，四肢皮色不变，发病时头面或下肢先肿，甚者全身浮肿，可有喘息但先肿后喘，多伴有尿量减少。鼓胀主要影响肝、脾、肾，脾虚木贼，湿热相乘，水聚腹腔，单腹肿胀，青筋暴露；病重时或兼下肢肿，或先积聚后成鼓胀，有时小便减少。饮证由水气射肺所致，病位在肺，水凌胸肺，久咳喘逆后面目浮肿，其形如肿，实不是肿；严重时可见身肿，先喘，久喘才成肿胀，小便初正常，后偶有不适。
【辨证论治】
（一）阳水
1.风水相搏
临床表现：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速。可兼恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛；舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘；舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。
治法：疏风清热，宣肺行水。
代表方：越婢加术汤。
2.湿毒浸淫
临床表现：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热；舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
中医内科学（水肿）模拟试卷5
(总分：54.00，做题时间：90分钟)
一、 A1型题(总题数：8，分数：16.00)
1.水湿浸渍型阳水的治法是
（分数：2.00）
A.化湿清热利水
B.健脾利尿，补脾益气
C.分利湿热
D.健运脾阳，以利水湿
E.健脾化湿，通阳利水 √
解析：
2.水肿发病以何脏或何腑为本
（分数：2.00）
A.肺
B.脾
C.肾 √
D.三焦
E.膀胱
解析：
3.水肿与伤阴并见者治当选用下列何方为佳
（分数：2.00）
A.济生肾气丸
B.六味地黄汤
C.麦味地黄汤
D.猪苓汤 √
E.五苓散
解析：
4.水湿浸淫型水肿的形成与下列哪些脏器关系最密切
（分数：2.00）
A.脾、肾
B.肺、肾
C.肺、脾 √
D.肺、三焦
E.肺、膀胱
解析：
5.水肿的发病机理是
（分数：2.00）
A.肺、脾、肾及三焦对水液代谢的功能失调 √
B.肝、脾、肾功能失调，气血水互结
C.心、肝、肾同病，阴阳气血失调
D.心、脾、肾同病，虚实夹杂
E.心、肺、脾失调，本虚标实
解析：
6.水湿浸渍型水肿的治疗是
（分数：2.00）
A.疏风清热，宣肺行水
B.宣肺解毒，利湿消肿 C.运脾化湿，通阳利水 √
D.分利湿热
E.温补脾肾，行气利水
解析：
7.越婢加术汤是治疗水肿哪一型的代表方剂
（分数：2.00）
A.风水泛滥 √
B.湿热壅盛
C.湿毒浸渍
D.水湿浸渍
E.以上都不是
解析：
8.关格的主要临床表现为
（分数：2.00）
A.大便不通，呕吐
B.小便不通
C.小便不通，呕吐 √
D.大便不通
E.腹部胀大
解析：
二、 A2型题(总题数：6，分数：12.00)
9.患者水肿8年，未系统治疗，出现心悸，咳喘，不能平卧，小便不利，下肢水肿，畏寒肢冷，舌淡，苔水滑，脉弦滑，其病机是
（分数：2.00）
中医内科学—水肿
真题演练
1、水肿风水相博证，其病位在（）
A、心
B、肺
C、肝
D、脾
E、肾
2、下列各项，对于鉴别水肿与鼓胀无意义的是（）
A、有无腹壁青筋暴露
B、有无目睛黄染
C、水肿与腹水出现的先后
D、有无胁下癥积坚硬
E、有无头面浮肿
3、治疗水肿肾阳衰微证，首选的方剂是（）
A、实脾饮
B、五皮饮合胃苓汤
C、疏凿饮子
D、济生肾气丸合真武汤
E、麻黄连翘赤小豆汤
4、治疗水肿湿热雍盛证，应首选的方剂是（）
A、疏凿饮子
B、木防己汤
C、舟车丸
D、己椒厉黄丸
E、八正散
5、王某，男，45岁。水肿延久不退10年，肿势轻重不一，以下肢为主，腰部刺痛，伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。其治疗应首选的方剂是（）
A、济生肾气丸合真武汤
B、桃红四物汤合五苓散
C、实脾饮
D、疏凿饮子
E、五皮饮合胃苓汤加减
6、水肿风水相搏证的水肿特点是（）
7、水肿湿热雍盛证的水肿特点是（）
A、麻黄、杏仁
B、苏子、葶苈子
C、白鲜皮、地肤子
D、苦参、土茯苓
E、茯苓、泽泻
正确答案：BBDAB EA
知识点总结：
水肿定义：体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征一类病证。
水肿病位：在肺脾肾，关键在肾。
基本病机：肺失通调脾失转输肾失开阖，三焦气化不利。
水肿辨证首辨阴阳
治疗原则：发汗、利小便、泻下逐水（治水三法） 《内经》分为“风水”“石水”“涌水”病理因素——风邪、水湿、疮毒、瘀血。
阳水——属实。多由外感风邪、疮毒、水湿而成。病位在肺、脾。
阴水——属虚或虚实夹杂。多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致。病位在脾、肾。
治疗原则：三条基本原则——发汗、利尿、泻下逐水
《内经》“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”
（一）阳水
1. 风水相搏证：疏风清热，宣肺行水—越婢加术汤加减
2. 湿毒侵淫证：宣肺解毒，利湿消肿—麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减
