深圳开佑医院胃炎病历诊断证明-胃炎病例单-胃炎入职体检报告示例

1.慢性胃炎病历怎么写啊病历举例张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。

自述患慢性胃炎10余年，时轻时重，这次复发并加重4月余，多方治疗无效。

现觉胃脘胀痛明显，食后加重，伴嘈杂嗳气，轻度恶心，大便秘结，疲乏气短。

胃镜提示：胃体部粘膜红白相间，以红相为主。

胃窦部粘膜充血、水肿，可见糜烂和渗出。

查：患者消瘦，面色无华。

中上腹压痛。

舌苔厚稍黄，脉沉稍弦。

西医诊断：慢性浅表糜烂性胃炎。

中医辨证：脾虚积滞、胃气上逆。

中医治疗：健脾消积，和胃降逆。

处方：枳实（肤炒）12g黄连（吴茱萸水炒）12g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g人参10g炙甘草6g白术（土炒）15g茯苓10g 炒麦芽15g苏梗12g黄芩8g瓜蒌12g陈皮10g 6剂，每日1剂，水煎服。

嘱：戒烟酒，忌辛辣。

二诊：2003年3月14日，自述胃脘胀痛减轻，食欲好转。

原方加砂仁8g，减黄连4g，连服18剂。

三诊：2003年4月6日，自述胃脘胀痛、嘈杂嗳气基本消失，恶心消失，精神食纳好转。

原方增减服2月余，诸症消失，精神食纳转佳。

随访2年正常。

许红容，男，46岁，内蒙古乌海市人，5005年8月8日，因慢性胃炎、胆囊炎复发，胃脘胀痛网上述诊。

患者慢性胃炎、胆囊炎、胆结石反复发作12年，时轻时重。

本次1月前复发，多方治疗不见好转，现觉胃脘灼热，胀痛明显，痛及胸胁，伴厌食恶心，嘈杂嗳气，心烦头昏，便秘尿黄，口干口苦，舌苔厚腻而黄。

胃镜提示：慢性浅表性胃炎，胆汁反流性胃炎。

中医辨证：肝胃不和，合并肝胆湿热。

中医治疗：疏肝和胃，清利湿热。

以枳实消痞合柴胡疏肝散为主：枳实（肤炒）12g黄连10g 生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g党参10g炙甘草6g白术（土炒）15g 茯苓10g炒麦芽15g柴胡12g枳壳10g白芍10g 川芎8g香附15g黄芩10g瓜蒌12g 6剂，每日1剂，水煎服。

嘱：戒烟酒，忌辛辣。

二诊，2005年8月15日，诸症减轻，胃脘灼热及心烦头昏基本消失，口苦基本消失，食纳较前好转。

急性肠胃炎病历模板范文# 急性肠胃炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业，如快递员、程序员等]联系电话：[电话号码]二、主诉。

患者捂着肚子，皱着眉头，有气无力地说：“大夫啊，我这肚子从昨天晚上就开始疼，疼得我一晚上都没睡好觉。

还一直跑厕所，拉得我都快虚脱了，就像开了闸的洪水，止都止不住。

吐了好几回，感觉把胃里的东西都吐光了，现在看见啥都恶心。

”三、现病史。

患者昨天中午在街边小摊贩那吃了一碗麻辣烫，那麻辣烫看着是挺诱人，各种食材花花绿绿的。

患者一边吃还一边和朋友聊天，吃得那叫一个香。

到了晚上，肚子就开始隐隐作痛，刚开始还没当回事儿，以为是吃多了消化不好。

结果疼痛越来越厉害，就像肚子里有个小人在拿着刀乱捅一样。

然后就开始跑厕所拉稀，那粑粑就像水一样，稀里哗啦的。

每拉一次，感觉整个人都被掏空了一点。

吐了好几次，刚开始吐的是吃的麻辣烫残渣，到后来就只剩下苦水了。

自己在家吃了两片黄连素，可是根本不管用，没办法就赶紧来医院了。

四、既往史。

患者身体还算可以，没得过什么大病。

就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。

也没有做过什么手术，不过小时候因为调皮，从树上摔下来过，但是除了擦破点皮，也没留下啥后遗症。

五、个人史。

患者平时比较爱吃辣的和凉的东西，像什么火锅啊，冰淇淋啊，那都是他的最爱。

每天上班忙忙碌碌的，吃饭也没个准点，经常是饿了就随便找点东西塞两口。

晚上还喜欢熬夜，看看剧、打打游戏啥的，经常十二点以后才睡觉。

烟倒是不抽，不过酒偶尔会喝一点，朋友聚会的时候，就会喝上几杯啤酒。

六、家族史。

家里人身体都还不错，父母都健在，没有什么遗传性疾病。

爷爷以前有冠心病，不过那是因为爷爷年轻的时候爱抽烟，和患者应该没啥关系。

七、体格检查。

患者躺在病床上，脸色有点苍白，眼睛也没什么精神。

一量体温，38.5℃，有点发烧。

肚子摸上去有点硬，尤其是肚脐周围，一按就疼得叫出声来，这压痛可明显了。

胃病病例报告单病人基本信息•姓名：XXX•年龄：XX岁•性别：XX•住院号：XXX•就诊日期：XXXX-XX-XX主诉•胃部不适•消化不良•腹痛现病史病人于X天前开始出现胃部不适感，并伴有消化不良症状，腹痛症状逐渐加重。

患者自行服用过一些胃药，但效果有限，于是前来就诊。

既往史1.无胃部手术史。

2.无慢性胃病史。

3.无消化系统其他病史。

体格检查1.一般状况良好。

2.查体未见明显异常。

辅助检查1.血常规：–白细胞计数：X.XX x 10^9/L (正常范围：4-10 x 10^9/L)–血红蛋白：XXX g/L (正常范围：男性130-175 g/L，女性120-155 g/L)–血小板计数：XXX x 10^9/L (正常范围：125-350 x 10^9/L)2.乙肝五项相关检查：–乙肝表面抗原（HBsAg）：阴性–乙肝表面抗体（HBsAb）：阳性–乙肝e抗原（HBeAg）：阴性–乙肝e抗体（HBeAb）：阴性–乙肝核心抗体（HBcAb）：阳性3.胃镜检查：发现胃黏膜上有大小不一的糜烂，严重程度为中度。

诊断中度糜烂性胃炎治疗方案1.药物治疗：–复方奥美拉唑胶囊：每次口服一粒，每日三次，饭后使用。

–双歧杆菌三联活菌片：每次口服一片，每日两次，饭后使用。

2.饮食调理：–慢性进食，避免暴饮暴食，少吃刺激性食物，注意饮食卫生。

3.生活调理：–避免熬夜，保持良好的生活作息。

–减轻压力，避免情绪波动。

随访计划1.患者每周复诊一次，进行病情观察和调整治疗方案。

2.定期进行血常规检查，以监测炎症的变化。

3.定期复查胃镜，评估炎症的缓解情况。

注意事项1.避免酗酒和吸烟。

2.避免过度劳累。

3.遵医嘱定期复查。

此报告所述病例为一例中度糜烂性胃炎，根据病人的主诉、既往史、体格检查和辅助检查结果，我们对其进行综合分析并提出治疗方案。

在治疗期间，患者需要严格遵守医生的指导和注意事项，同时定期复查以评估病情的变化。

慢性胃炎大病历模板范文# 慢性胃炎大病历。

一、一般项目。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作类型，如教师、工人等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：[患者本人/家属等]，与患者关系：[具体关系]二、主诉。

上腹部反复疼痛[X]月余，加重[X]天。

就像有个小怪兽在肚子里捣乱似的，隔三岔五就疼，这几天这个小怪兽更“嚣张”了，疼得比以前还厉害呢。

三、现病史。

患者于[X]月前无明显诱因出现上腹部隐痛，疼痛呈间歇性发作，没有什么规律，有时候饭前疼，有时候饭后疼，就像个调皮的小鬼，让人捉摸不透。

疼痛程度较轻，可以忍受，也没有向其他地方放射，当时以为是吃坏东西了，就没太在意。

自行在家服用了一些“胃药”（具体药名不详），症状稍有缓解。

可是呢，这小毛病就像个甩不掉的小尾巴，断断续续一直没好彻底。

[X]天前，也不知道是吃了啥刺激的东西，还是被“小恶魔”盯上了，上腹部疼痛突然加重，变成了持续性疼痛，就像有个小锤子在肚子里一下一下地敲，还伴有腹胀，感觉肚子像个气球一样鼓起来了，吃点东西就胀得难受，恶心但没有呕吐，食欲也明显下降了，看到啥好吃的都提不起兴趣，就像嘴巴和胃都在闹罢工。

这期间没有发热、腹泻、黑便等症状。

为了搞清楚到底咋回事儿，就来咱们医院看病了。

四、既往史。

1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

身体之前还算比较皮实，没这些让人头疼的大毛病。

2. 否认肝炎、结核等传染病史。

这些传染病就像“大坏蛋”，还好患者都没有被它们缠上。

3. 无手术、外伤史。

身体一直安安稳稳的，没挨过刀子，也没受过啥大伤。

4. 无药物过敏史。

以前吃药的时候都比较顺利，没有那种吃个药就像踩了“地雷”一样过敏的情况。

五、个人史。

1. 出生并生长于本地，没在那些奇奇怪怪的地方待过，生活环境比较稳定。

首次病程记录20XX-02-04 15:06患者XXX,男，65岁，退（离）休人员，XXX人。

主因：食欲减退伴恶心1天于20XX-02-04 12:16入院。

病例特点：L老年男性。

2.以上腹部不适、食欲减退为主要病症，逐渐开展至进食食物及饮水后即出现腹胀、恶心，遂至无法进食，偶有腹痛、心慌，无腹泻，无头晕、头痛，呕吐后胃部不适稍缓解。

3、既往史丁慢性萎缩性胃炎病史约4年；冠心病心绞痛病史约3年，间断应用“丹参滴丸”治疗；脑梗塞病史约3年，遗留左手小指、无名指憋胀感；2016-09-05 发现右肺占位，2016.9-10行支气管镜发现可疑癌细胞，考虑诊断肺癌，未予特殊治疗。

2017 年5月份发现“直肠癌”，2017-12-25于xxx医院行手术治疗，行局部直肠及肛门切除。

否认高血压病病史，否认“糖尿病”史、否认“精神病”史，否认“肝炎”病史、否认“结核” 病史、否认“疟疾”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

4.查体:T36.5CP90次/分R20次/分Bpl72/103mmHg。

发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸平稳，查体合作。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心音有力，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

双下肢无浮肿。

脊柱无畸形，各椎体无压痛及叩击痛。

各关节无明显肿胀及压痛。

5.辅助检查:无。

初步诊断及诊断依据：1.慢性胃炎依据1）以上腹部不适、食欲减退为主要病症，逐渐开展至进食食物及饮水后即出现腹胀、恶心，遂至无法进食，偶有腹痛、心慌2）查体：腹部轻压痛3）既往曾有胃炎病史。

2.直肠癌术后3.肺癌4.慢性阻塞性肺疾病5.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛6,结肠息肉7.陈旧性脑梗塞2-7项依据既往病史。

鉴别诊断：L功能性消化不良指有消化不良病症而无溃疡及其他器质性疾病者，多见于年轻女性, 主要表现为餐后上腹部饱胀、暧气、反酸、恶心和食欲减退，有时酷似消化性溃疡，胃镜示溃疡，故该患者不考虑。

医院病历记录科别i病室病斥/ 门诊寻数/ 住院昌数/ 年龄/性别/皓否『藉贯/^7 通迅处/入院日期/年/月/日出阮日期/年/月/日住院天数入院诊断7出曉诊斷/供史者 / 病史可靠程度关条/病史主诉：腹痛1天0U駛:禺者于1天前晨起岀现上腰部疼痛，呈阵发性隐痛，进行性加重，佯有恶心，无呕吐，无头痛、头呈，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无胆胀、腹泻，无呕血、解黑便，耒予任何治疗，遂来我醍急诊就诊，并拟“慢性胃炎''收住入院。

患者起病以来蓿神、伶欲、睡眠欠佳，大小便正常，逬期体重无明显变化。

既往史::既往有“高血压病”病史10余年，血压最高可达180/80^Hg,近期服用“卡托昔利片25mg 3/ 日”，血压控制在120用OmmH茫右：有“2型權尿病”病史约W年，近期服用“格列齐特1片3/日”，耒正规监测血糖，血繼宿况不洋；有“脑擾蹇”病史1年；有“颈椎病史"慢性胃炎、慢性支气爸炎''病史多年；否认有冠心病等重丈疾病史，否认有“肝炎、结核、伤寒"等传染性疾病史，否认手术、外伤、输血及中垂史，无药物及伶切过驗史。

预防接种史不详。

个人史:患者出生并生畏在原籍，否认苴他外地怏期届住史，否认疫水疫沥接沁史，否认蚕物、妻药接触史，否认於射扔接融史。

否认吸烟、迴滔等不良唔好，否认冶游史。

月经史：:无35育史:已绸已育＞爱人子女均伤健，家II和睦。

家咲丸:否认家族中有类似疾病史者。

体恪检查T / 9, P / 次/分，R / 決/分，旳f / / mmHg 滋温36.5弋M«68次/分呼吸20次/分血压130/80mHgo发育正常』营养良好，神志洁楚，栢神欠m隹，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘股无萤染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结耒抑及肿大，头颅无璐形，观服睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无萤築，角腥透明，玫删睡孔等犬等回，直径纟勺0- 3 厘米，对光反射灵敏。

胃炎病历记录要点患者病历记录患者基本信息：姓名：某某性别：男/女年龄：XX岁婚姻状况：已婚/未婚/离婚职业：某某住址：某某省某某市某某区某某街道某某号主诉：患者于XX月XX日来诊，主诉XXXX。

详细描述如下：病史回顾：1. 现病史：患者近期出现XXXX的症状，于XX月XX日开始，症状包括XXXX。

症状虽轻微，但一直持续至今，并逐渐加重。

2. 既往史：（1）手术史：无（2）药物过敏史：患者对某某类药物过敏（3）疾病史：过去某某次因XXXX病曾在XX医院就诊并接受治疗，治疗方案包括XXXX。

3. 家族史：无体格检查：一般情况：患者神志清晰，体温XX℃，呼吸有规律，发育正常，营养良好，无显著体表畸形。

查体结果：（1）皮肤：无黄染、苍白或皮疹情况。

（2）口腔：颈部淋巴结未触及明显异常。

（3）心肺听诊：心率正常，心音有力，肺部呼吸音清晰无异常闻及。

（4）腹部检查：腹壁无隆起，肝、脾、双肾未触及明显异常。

辅助检查：根据患者的病情和病史回顾，下述辅助检查有助于进一步明确诊断：（1）胃镜检查：用于检查胃部病变情况，如炎症、溃疡等。

（2）血常规：观察患者的血细胞计数、血小板计数和红细胞计数等指标，了解患者的炎症情况。

（3）便常规：检验患者的粪便样本，观察是否出现异常情况。

初步诊断：根据患者的主诉、病史回顾以及辅助检查结果，初步诊断为：胃炎。

治疗方案：为了改善患者的症状，并防止疾病的进一步发展，以下治疗方案将被采取：（1）药物治疗：如抗酸药物、抗生素等，具体药物和用法由医生根据患者情况决定。

（2）饮食调整：患者需忌烟、忌酒，避免辛辣、油腻食物，并定时进食。

（3）休息调整：患者需避免剧烈运动，保持充足休息。

随访计划：患者将定期进行随访以了解病情进展和治疗效果，预计下次随访时间为XX月XX日。

备注：以上病历记录仅为参考，具体治疗方案需由医生根据患者实际情况进行制定。

请患者遵循医生的指导并按时进行随访。

肠胃炎报告单
就诊时间：20xx年x月x日
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
主诉：腹泻、腹痛、恶心、呕吐等症状
现病史：自x月x日开始出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐等症状，症状持续并加重，未注意饮食卫生，未购买药品治疗。

体格检查：体温xxxx℃，血压xxxxmmHg，脉搏xxx次/分，
呼吸xxx次/分，腹部轻度压痛，肝、脾未触及，肠鸣音亢进。

实验室检查：
大便常规：
脓细胞：多
粪便隐血：++++
红细胞：+++
白细胞：+++
胆红素：-
直接试验：阴性
结论：根据患者就诊时的主诉、病史、体格检查及实验室检查结果，确诊为急性肠胃炎。

治疗方案：诱导排泄，保持水、电解质平衡。

建议患者注意饮食卫生，多喝水，清淡饮食，避免过度进餐。

医生：XXX
审核医生：XXX
签字：_____________。

胃病诊断报告单一、患者信息•姓名：XXX•性别：XX•年龄：XX•就诊日期：XX年XX月XX日二、主诉患者主诉XX个月来出现腹痛、消化不良等症状。

三、既往病史患者既往无胃病史。

四、体格检查•体温：XX℃•心率：XX次/分钟•呼吸：XX次/分钟•血压：XX/XX mmHg五、检查项目及结果1. 临床检查•腹部触诊：轻度压痛，无明显包块。

2. 实验室检查•血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标均在正常范围内。

•肝功能：ALT、AST、总胆红素等指标均在正常范围内。

•肾功能：尿素氮、肌酐等指标均在正常范围内。

•电解质：钠、钾、氯等指标均在正常范围内。

•C-反应蛋白：正常范围。

3. 影像学检查•腹部B超：胃壁略增厚，无明显异常。

六、诊断与治疗方案经过综合分析患者的病史、体格检查和相关检查结果，初步诊断为功能性消化不良。

建议以下治疗方案：1. 药物治疗•给予胃酸抑制剂进行胃酸调节。

•给予抗酸药物缓解胃部不适症状。

•给予消化酶辅助治疗，促进消化功能恢复。

2. 饮食调理•忌食辛辣刺激性食物，避免过热食物。

•养成良好的饮食习惯，细嚼慢咽，不暴饮暴食。

•注意饮食卫生，避免食物污染。

七、随访安排患者定期复诊，观察症状改善情况，根据需要进行进一步检查。

提醒患者遵守医嘱，按时服药，定期复查，注意饮食和生活习惯的调整。

八、注意事项•如果症状加重或出现严重不适，应及时就医。

•在治疗期间避免食用刺激性食物，注意饮食卫生，避免饮酒、吸烟等不良习惯。

•服用药物时注意药物说明，遵守用药方法和剂量。

以上报告为初步诊断，具体治疗方案需结合患者具体情况进行调整。

急性肠胃炎病历模板范文一、基本信息。

咱这患者啊，是个挺年轻的小伙子呢。

他叫小李，今年22岁啦。

小李是个大学生，就住在学校宿舍里。

二、就诊原因。

这小李啊，为啥来看病呢？唉，就是这急性肠胃炎给闹的。

他跟我讲啊，前一天晚上和室友出去吃烧烤，那烧烤可香啦，什么烤串、烤鸡翅的，吃了不少。

还喝了冰啤酒，这一冷一热的，肠胃可就受不了喽。

当天晚上回到宿舍，肚子就开始咕咕叫，然后就一阵一阵地疼。

开始他还没太在意，以为就是吃多了，消化消化就好了。

结果啊，到了后半夜，疼得更厉害了，还开始拉肚子，一晚上跑了好几趟厕所，整个人都没精神了。

三、症状表现。

这小李的症状可不少呢。

肚子疼得是最明显的，他说就像有人在肚子里拧他的肠子一样，疼得他直冒冷汗。

而且这疼不是一直疼，是一阵一阵的，有时候疼得厉害，过一会儿又稍微好点，然后又疼起来了。

拉肚子也很严重，拉出来的都是稀水样的大便，一晚上拉了七八次呢。

还有啊，他感觉恶心，老是想呕吐，但是又吐不出来多少东西，就是那种胃里翻江倒海的难受劲儿。

整个人都没力气了，脸色也煞白煞白的，就像个病秧子似的。

四、既往病史。

我就问小李啊，以前有没有过这种情况呢？他想了想，说之前也有过一两次肚子疼、拉肚子，但是没这么严重，吃点药就好了。

他也没有什么其他的大病，就是偶尔会感冒啥的。

平时身体还算可以，就是比较喜欢吃那些不太健康的食物，像什么油炸的、辛辣的，而且还经常喝冷饮。

五、检查情况。

那我肯定得给他做些检查啊。

先给他量了量体温，还好，没有发烧。

然后给他做了个血常规检查，发现白细胞有点高，这说明他身体里可能有炎症呢。

又给他做了个大便常规检查，大便里有白细胞和红细胞，这就很符合急性肠胃炎的症状啦。

六、诊断结果。

综合他的症状、病史和检查结果啊，我就诊断他是急性肠胃炎了。

这病啊，就是吃坏了东西，把肠胃给折腾坏了。

七、治疗方案。

我就跟小李说啊，这病得好好治呢。

首先啊，得让肠胃休息休息，这几天就别吃那些乱七八糟的东西了。