肾移植术后贫血的发生原因及相关处理

外科患者贫血管理的国际共识多达1/3拟行择期手术的患者在术前即存在贫血。

即便轻微的术前贫血，也与红细胞输注风险增加、术后病残及死亡风险增加相关。

众所周知，术前贫血的及时识别和恰当处置，有助于改善患者预后。

临床也理应优先处理贫血，将其作为一种疾病，而非将其作为是否输注红细胞的指征。

术前贫血原因众多，2/3为缺铁性贫血(IDA)。

此外，1/3非贫血择期手术患者也存在铁缺乏。

近年来，针对外科患者术前贫血的纠正，已有相对较多的临床研究，铁剂治疗是否有效，尚有争论。

为此，患者血液管理促进学会(SABM)组建专家组，综合现有证据，对术前贫血的发生率、病因、诊断及处置等予以全面回顾，根据RANDDeIPhi方法制定临床推荐条目，以期为临床决策提供参考。

该文刊发于2023年4月AnnaISofSUrgery杂志，麻海新知对其重点内容予以编译。

方法14位在患者血液管理领域的尤其是贫血管理方面具有专长的国际专家，被挑选参加外科患者贫血管理国际共识会议(ICCAMS)o另有8位人员审阅推荐内容并参与完成。

专家组于2023年1月11日在PUbMed进行文献检索，纳入近10年内有关患者术前贫血管理的临床研究、系统评价及相关指南等o专家组于2023年3召开在线会议，基于改良RANDDeIPhi法制定共识。

推荐条目同意或不同意率＞75%者，即撰写声明并解读。

共识声明的具体内容1.贫血在外科患者中常见，其发生率因手术类型而不同。

在18至49岁人群中，女性的贫血发生率显著高于男性。

在N70岁人群中，贫血不存在性别差异，发生率也最高。

一项纳入24项研究共949455例外科患者的Meta分析提示，术前贫血的发生率为39.设。

另一纳入18项研究逾65万例外科患者的研究提示，术前贫血的平均发生率约为35%。

术前贫血因潜在疾病及拟行手术类型而存在差异（图1）O其中，妇科及血管外科手术患者术前贫血发生率最高，而骨科及泌尿外科手术患者术前贫血发生率最低。

贫血产生的原因贫血产生的原因一、造血干祖细胞异常导致产生贫血：(1)再生障碍性贫血(aplastic anemia，aa)：aa是一种骨髓造血功能衰竭症，与原发和继发的造血干祖细胞损害有关。

部分全血细胞减少症的发病机制与b细胞产生抗骨髓细胞自身抗体，进而破坏或抑制骨髓造血细胞有关。

(2)纯红细胞再生障碍贫血(pure red cell anemia，prca)：prca是指骨髓红系造血干祖细胞受到损害，进而引起贫血。

依据病因，该病可分为先天性和后天性两类。

先天性prca即diamond-blackfan综合征，系遗传所致。

后天性prca包括原发、继发两类。

有学者发现部分原发性prca患者血清中有自身epo或幼红细胞抗体。

继发性prca主要有药物相关型、感染相关型(细菌和病毒，如微小病毒b19、肝炎病毒等)、自身免疫病相关型、淋巴细胞增殖性疾病相关型(如胸腺瘤、淋巴瘤、浆细胞病和淋巴细胞白血病等)以及急性再生障碍危象等。

(3)先天性红细胞生成异常性贫血(congenital dyserythropoietic anemia，cda)：cda是一类遗传性红系干祖细胞良性克隆异常所致的、以红系无效造血和形态异常为特征的难治性贫血。

根据遗传方式，该病可分为常染色体隐陛遗传型和显性遗传型。

(4)造血系统恶性克隆性疾病：这些疾病造血干祖细胞发生了质的异常，包括骨髓增生异常综合征及各类造血系统肿瘤性疾病如白血病等。

前者因为病态造血，高增生，高凋亡，出现原位溶血。

后者肿瘤性增生、低凋亡和低分化，造血调节也受到影响，从而使正常成熟红细胞减少而发生贫血。

二、造血微环境异常导致产生贫血：造血微环境包括骨髓基质，基质细胞和细胞因子。

骨髓基质和基质细胞受损所致贫血：骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、各种髓外肿瘤性疾病的骨髓转移以及各种感染或非感染性骨髓炎，均可因损伤骨髓基质和基质细胞，造血微环境发生异常而影响血细胞生成。

·综述·过客淋巴细胞综合征的发病机制和研究进展康中玉，李代红（天津市第一中心医院输血科，天津300192）过客淋巴细胞综合征（passenger lymphocyte syndrome ，PLS）是指供者器官内残留的B淋巴细胞进入受者体内，针对受者的红细胞抗原产生免疫性抗体从而引起的以溶血性贫血为主要表现的临床症状。

由于ABO抗原在所有血型系统中抗原性最强，因此PLS引起的溶血常见于ABO血型次要不合的实体器官移植或骨髓移植术后，多以血管外溶血为主［1］。

PLS通常是由ABO和Rh血型系统的抗体引起的，少数情况下，PLS也可由其他红细胞血型系统抗体引起，如Kidd、Duffy等［2］。

1981年，Stevens等［3］发现供者来源的淋巴细胞会产生针对受者红细胞的抗体，因此提出了过客淋巴细胞这个概念。

PLS是移植物抗宿主病（graft-vs-host disease，GVHD）的特殊类型，肝脏、小肠、心脏、肺、胰腺和肾脏移植后均可发生，在肾移植、肝移植、心脏移植中的发生率依次为9% ~ 17%、29% ~ 40%、70%［4］。

此外，由于小肠组织中含有大量的淋巴组织，因此小肠移植后PLS的发生率较高［5］。

PLS的发生率可能与移植物中淋巴细胞含量有关，淋巴细胞含量越高，发生率就越大，溶血症状持续时间越长［2］。

移植后受者抗体效价迅速升高也是影响溶血严重程度的因素［6］。

1 过客淋巴细胞综合征的发生机制PLS的发生机制是由于在移植过程中，供者器官内残留的具有免疫功能的B淋巴细胞进入受者体内，接触到受者红细胞抗原，活化、增殖、分化，产生针对受者红细胞抗原的抗体，主要为IgG抗体，抗体结合到红细胞膜上，发生抗原抗体反应，在补体介导下导致红细胞裂解发生溶血，少量抗体不会对患者产生明显危害，但当抗体量多、效价高时，则会导致血管外溶血，红细胞破坏速度超过骨髓代偿能力时，出现贫血、黄疸等症状［7］。

肾移植术后排异反应诊断标准肾移植是治疗肾功能衰竭的有效手段之一，但术后排异反应是影响患者生存率及移植肾长期存活的重要因素。

为了更好地诊断肾移植术后排异反应，本文将介绍其诊断标准。

一、排异反应类型肾移植术后排异反应根据发生时间及临床表现可分为超急性排异反应、加速性排异反应、急性排异反应和慢性排异反应。

1.超急性排异反应：发生在移植肾植入后的几小时至数天内，表现为移植肾肿胀、血流量减少，患者出现寒战、高热等症状。

2.加速性排异反应：发生在移植后数周内，表现为移植肾血供明显减少，肾功能急剧恶化，患者出现持续发热、贫血等症状。

3.急性排异反应：发生在移植后数月内，表现为移植肾肿胀、炎症细胞浸润，肾功能急剧下降，患者出现血尿、高血压等症状。

4.慢性排异反应：发生在移植后数年，表现为移植肾逐渐萎缩、功能丧失，患者长期肾功能不全。

二、诊断标准根据排异反应的不同类型，诊断标准也有所不同。

以下是常见的诊断标准：1.临床表现：患者移植后出现发热、寒战、贫血、血尿等症状，且症状持续时间较长，应考虑有排异反应的可能。

2.实验室检查：白细胞计数及分类检查提示白细胞计数及中性粒细胞升高；尿常规检查可见蛋白尿、血尿；血清肌酐、尿素氮等肾功能指标明显升高；血清抗体检查可发现抗供者组织抗体阳性等。

3.影像学检查：B超、CT等影像学检查可观察到移植肾的大小、形态及血供情况；磁共振成像（MRI）检查可观察到移植肾的炎症反应程度。

4.病理学检查：病理学检查是确诊排异反应的金标准。

通过活检术获取移植肾组织进行病理学检查，可观察到组织炎症反应程度及免疫细胞浸润情况。

在诊断过程中，应综合考虑患者的临床表现、实验室检查结果及影像学和病理学检查结果，以确定排异反应的类型及程度。

同时，应根据排异反应的类型及程度采取相应的治疗措施，以最大程度地保护移植肾的功能及患者的生命安全。

三、治疗措施针对不同类型的排异反应，治疗措施也有所不同。

以下是常见的治疗措施：1.超急性排异反应：对于超急性排异反应，应立即停用免疫抑制剂，并使用抗排斥药物进行治疗。

护理三基三严试题及答案1、尿毒症病人在纠正酸中毒过程中常易发生抽搐，其主要原因是（）（）A、常口服氢氧化铝凝胶致钙吸收减少B、尿毒症肠炎腹泻致血钙下降C、血磷增高致血钙相对降低D、血浆清蛋白降低致血钙减少E、碱性环境中游离血钙降低答案：E2、小儿体格发育最快的时期在（）（）A、新生儿期B、婴儿期C、幼儿期D、学龄前期E、学龄期答案：B3、关于灌肠的注意事项，下列哪项不正确（）（）A、为病人解除便秘时，液体应保留5-10分钟B、为病人降温时，液体的温度宜为4℃C、保留灌肠宜保留1小时以上D、大量不保留灌肠的压力宜为40?60cmH2OE、肝性脑病病人不能用肥皂水灌肠答案：B4、下列哪一种是急性扁桃体炎的主要并发症（）A、扁桃体周围脓肿B、急性喉炎C、心肌炎D、关节炎E、咽旁脓肿答案：A5、患儿女，8个月。

因“发热、咳嗽伴气促”来诊，诊断为肺炎入院。

为防止患儿发生并发症，护土应重点观察（）A、睡眼状况B、进食量C、大小便次数D、心率、呼吸的变化E、咳嗽频率及轻重答案：D6、调节毛细血管内、外水分正常分布的是（）A、血浆胶体渗透压B、血浆晶体渗透压C、血浆钠离子浓度D、组织液晶体渗透压E、组织液胶体渗透压答案：A7、法律上的护士不必须具备的条件是（）A、护理专业技术人员B、经过考试，取得《护士执业证书》的护士C、从事临床生活护理工作的护理员D、被医疗机构聘用并已完成注册的护士答案：C8、患儿女，生后7天，诊断为新生儿黄疸收入院行蓝光照射治疗。

光疗时，护士应特别注意的是（）（）A、保护眼睛B、及时喂养C、监测血压D、保持安静E、皮肤清洁答案：A9、乳房出现质硬、固定、边界不清的肿块时，最可能的诊断是（）A、乳腺癌B、纤维腺瘤C、乳腺小叶增生D、纤维囊性乳腺病E、脂肪瘤答案：A10、最常见的咯血原因是（）（）A、支气管扩张B、慢性支气管炎C、肺结核D、支气管肺癌E、风湿性心脏病二尖瓣狭窄答案：C11、反映早期休克比较敏感的指标是（）（）A、血压B、脉搏C、皮肤温度D、意识E、尿量答案：B12、毒蛇咬伤最有效的局部早期处理方法是（）（）A、胰蛋白酶局部注射或套封B、拔除毒牙C、伤口近心端肢体结扎D、局部伤口烧灼E、局部外敷中草药答案：A13、8岁男孩，开水烫伤。

医学试题与答案一、单选题（共100题，每题1分，共100分）1.术后发生VTE的因素( )A、手术时间B、创伤大小C、卧床时间D、以上都对正确答案：D2.新生儿胃食管反流最常见的症状为( )A、呼吸增快B、体重不增C、腹泻D、呛咳E、反复溢乳正确答案：E3.母乳的钙磷比例通常是( )A、2:1B、1:3C、1:2D、3:1E、1:1正确答案：A4.巨幼细胞性贫血是由于( )A、缺乏铁B、缺乏维生素CC、缺乏维生素KD、缺乏叶酸和维生素B12E、缺乏维生素A正确答案：D5.基于目前的流行病学调查,潜伏期多为A、3~7天B、4~6天C、14~21天D、1~2天E、2~10天正确答案：A6.宫颈癌发病的平均年龄约为( )A、51岁B、54岁C、53岁D、52岁E、50岁正确答案：D7.乳腺癌淋巴转移最常见部位为( )A、胸骨旁淋巴结B、患侧腹股沟淋巴结C、锁骨下淋巴结D、患侧腋窝淋巴结E、腹壁淋巴结正确答案：D8.常用的液体推进剂中属于高毒性的是( )A、混肼-50B、发烟硝酸C、四氧化二氮D、偏三甲基肼E、甲基肼正确答案：E9.上消化道出血最常见的原因是( )A、急性胃黏膜损害B、消化性溃疡C、慢性胃炎D、食管胃底静脉曲张E、胃癌正确答案：B10.战伤后血胸,已做肋间插管引流,第一次引流出血性胸液1200ml,以后约100ml,3小时后减至50ml,血压90/70mmHg,心率110次/分,面色苍白,呼吸28次/分,气管移位不明显,最恰当的处理是( )A、吸氧B、开胸探察止血C、升压药D、输血,继续观察正确答案：D11.战时卫生防疫侦察是为收集和查明军队活动地区的卫生状况和( ) 状况所进行的侦察A、化学武器的沾染B、病理学C、政府机构D、流行病学正确答案：D12.发现病人私自外出未归,护士首先( )。

( )A、通知值班医生,与家属联系,了解病人的可能去向B、详细记录事件于护理记录单上,妥善保管好用物C、通知值班医生,在院内共同寻找病人D、报告总值班室,在院内寻找病人正确答案：A13.下列叙述错误的是( )A、转科评估记录不用归档B、术后评估记录,在术后首次评估记录中C、首次VTE评估结果记录于入院记录中D、转科评估结果及预防措施记录于转入护理记录中正确答案：A14.DVT临床分期属于急性期的是( )A、指发病后7天内B、指发病后5天内C、指发病一月内D、发病一个月以后正确答案：A15.蛔虫的感染途径是( )A、接触疫水B、丝状蚴浸入皮肤C、呼吸道吸入感染期虫卵D、经口吞入丝状蚴E、经口吞入感染期虫卵正确答案：E16.骨关节结核绝大部分继发于( )A、肺结核B、血液系统结核C、淋巴系统结核D、泌尿系统结核E、消化系统结核正确答案：A17.肺心病发生的先决条件是( )A、右心室肥大B、肺动脉高压形成C、血液粘稠度增加D、缺氧E、右心功能不全正确答案：B18.患者男性,50岁。

心脏移植术后贫血的原因心脏移植术后贫血的病因心脏移植术后贫血是一种常见的并发症，通常发生在术后早期。

贫血是指血液中红细胞数量或血红蛋白含量低于正常值。

心脏移植术后贫血可有多种原因，包括：血容量不足手术过程中失血术后感染或出血并发症输液不足红细胞破坏输血反应药物毒性自身免疫性溶血性贫血红细胞生成障碍铁缺乏维生素 B12 缺乏叶酸缺乏骨髓抑制其他因素慢性疾病影响红细胞生成心功能不全引起肾功能衰竭，导致促红细胞生成素分泌不足缺铁性贫血缺铁是心脏移植术后最常见的贫血原因。

缺铁可由以下因素引起：手术失血术后失血肠道铁吸收不良促红细胞生成素剂治疗血液稀释心脏移植术后，患者通常会接受大量输液，这会导致血液稀释，从而降低血红蛋白水平。

其他因素其他可能导致心脏移植术后贫血的因素包括：感染炎症药物毒性（例如环孢素）脾切除术诊断心脏移植术后贫血的诊断通常基于以下检查：病史询问和体格检查血红蛋白和血细胞比容计数血清铁和铁蛋白水平网织红细胞计数骨髓穿刺活检治疗心脏移植术后贫血的治疗取决于病因。

治疗选择可能包括：输血输血可纠正严重的贫血。

补充剂铁剂、维生素 B12 和叶酸补充剂可用于纠正相应的缺乏症。

促红细胞生成素促红细胞生成素是一种激素，可刺激骨髓产生红细胞。

其他治疗其他治疗方法可能包括：治疗感染或炎症调整药物剂量脾切除术预防心脏移植术后贫血的预防措施包括：减少术中失血术后密切监测血红蛋白水平铁剂预防性补充感染和炎症的早期治疗。

肾性贫血诊断与医治中国专家共识〔2021 版〕要点贫血不仅在慢性肾脏病(CKD)人群中发病率高，而且贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加，当CKD患者进入第5期时贫血已非常普遍。

贫血对患者的长期存活及生存质量均有重要影响。

改正CKD患者的贫血具有重要临床意义。

一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估1. 肾性贫血的定义肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素 (EPO)的相对或者绝对缺少导致的贫血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。

贫血的诊断标准：依据WHO推举，海平面水平地区，年龄≥15岁，男性血红蛋白<130g/L，成年非妊娠女性血红蛋白<120g/L，成年妊娠女性<110g/L，可诊断为贫血。

在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。

2. 评估贫血的频率(1) 凡临床病症、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。

(2) 对无贫血病史、未使用促红细胞生成素医治的患者： CKD1~3期，至少每年测量血红蛋白1 次；CKD4~5期，未开始接受透析医治者，至少每6个月测量血红蛋白1次；CKD5期和透析患者，至少每3个月测量血红蛋白1次。

(3) 对有贫血病史、无论是否使用促红细胞生成素医治的患者：CKD3~5期未接受透析和 CKD 5 期接受腹膜透析医治的患者，至少每3个月测量血红蛋白1次；CKD 5 期接受血液透析的患者至少每月测量血红蛋白1次。

3. 评估肾性贫血的实验室指标(1) 全血细胞计数 (CBC)：包含血红蛋白浓度、红细胞指标[包含平均红细胞体积 (MCV)、平均红细胞血红蛋白量 (MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC)]、白细胞计数和分类、血小板计数。

(2) 网织红细胞计数。

(3) 铁储藏和铁利用指标：包含血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。

(4) 未能明确贫血病因时，可进行维生素 B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等工程的检查。

三基考试模拟题及答案一、多选题（共100题，每题1分，共100分）1.常用的疼痛评估工具有哪些A、数字式评定法B、面部表情测量法C、动作模拟评定法D、文字描述式评定法E、视觉模拟评定法正确答案：ABDE2.有关再生障碍性贫血的叙述，正确的有：A、易并发感染B、出血往往是慢性再障的首发表现C、造血干细胞受损D、重型再障呈进行性贫血E、外周全血细胞减少正确答案：ACDE3.休克病人的处理原则是：A、防止多器官功能障碍综合征B、迅速恢复有效循环血量C、增强心肌功能D、恢复正常代谢E、尽早去除病因正确答案：ABCDE4.有关麻疹患儿的隔离措施，正确的是：A、立即呼吸道隔离至出疹后3日B、有并发症者隔离到出疹后10日C、有并发症者隔离到出疹后21日D、立即呼吸道隔离至出疹后5日E、接触的易感儿隔离观察21日正确答案：BDE5.系统性红斑狼疮病人的护理措施包括：A、口腔护理B、病情观察C、心理护理D、饮食护理E、皮肤护理正确答案：ABCDE6.肾损伤非手术病人的护理要点有：A、及时遵医嘱输液、止血、补充血容量B、严密观察生命体征、和腰腹部肿块范围和尿量C、心理护理D、绝对卧床1周E、对症处理F、恢复后2-3个月不宜参加体力劳动或竞技运动正确答案：ABCEF7.下列关于石膏绷带固定术后应注意：A、设法使石膏尽快干燥B、保持石膏的清洁干燥C、石膏未干时应用垫枕垫好D、不可用手指顶压石膏表面E、变换体位时保护石膏勿折裂正确答案：ABCDE8.脑损伤后病人早期康复护理的内容包括；A、床的摆放保证病人偏瘫侧对向房间门，床头柜放置于偏瘫侧B、保持肢体的良肢位，上下肢床上康复训练C、鼓励眼扫视D、定时翻身和做翻身动作训练E、床上坐位及坐位平衡训练正确答案：ABCDE9.依据研究重点不同，护理理论可分为以下哪几种类型：A、以系统为中心的理论B、以护患关系为中心的理论C、以问题为中心的理论D、以需要为中心的理论E、以护士为中心的理论正确答案：ABCD10.关于使用血管活性药物注意事项的叙述正确的有：A、监测生命体征：根据血压、心率等参数的变化，随时调整血管活性药物的滴速B、采用专用通路输入血管活性药物，缩血管药和扩血管药应在同一通路输入C、使用血管活性药物须用微量输液泵给药D、血管活性药物应尽可能与测量中心静脉压或输液、输血在同一条通路E、血管活性药物应尽量从中心静脉输入正确答案：ACE11.使用甘露醇时严禁A、静脉滴注B、肌内注射C、皮下注射D、静脉注射E、口服正确答案：BC12.医院获得性肺炎包括：A、住院后发生的感染B、住院后未控制的感染C、原有感染，住院期间发生的新的感染D、入院时已存在的感染E、入院时已处于潜伏期的感染正确答案：AC13.便秘的常见原因包括：A、排便习惯不良B、活动增多C、长期使用缓泻剂D、长期卧床E、直肠肛门手术正确答案：ACDE14.复苏时常用的药物有A、肾上腺素B、胺碘酮C、利多卡因D、硫酸镁E、阿托品正确答案：ABCDE15.急性血源性骨髓炎的护理要点是：A、鼓励多饮水，给流质或半流质饮食B、儿童患者应记录出入量，观察神志的变化C、注意邻近关节有无红、肿、热、痛或积液出现D、严密观察病情E、抬高患肢，限制患肢活动正确答案：ABCDE16.血友病病人的护理要点包括：A、出血停止、肿胀消退后注意功能锻炼B、禁止重体力劳动C、加强心理支持和疏导D、关节腔有出血者可局部热敷，促进血肿吸收E、保持口腔清洁，避免拔牙正确答案：ABCE17.肾病综合征病人的健康教育包括：A、定期监测、定期随访B、适度活动C、饮食指导D、防止感染E、用药指导正确答案：ABCDE18.预防长期卧床病人发生压疮，正确的护理措施包括：A、按摩受压部位B、身体空隙处垫软枕C、翻身时避免拖、拉、推等动作D、保持皮肤清洁、被褥干燥E、协助病人多翻身正确答案：ABCDE19.胰胆管造影（ERCP）的术后出血可分为：A、即时性出血B、慢性出血C、急性出血D、迟发性出血正确答案：AD20.心理护理的主要形式是：A、有意识心理护理B、个性化心理护理C、无意识心理护理D、特殊心理护理E、共性化心理护理正确答案：ABCE21.下列正确的描述是：A、中水平消毒可以去除细菌芽胞以外的各种病原微生物B、低水平消毒可以杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒C、高水平消毒可以杀灭各种微生物包括芽胞D、低水平消毒不可以杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒E、中水平消毒可以杀灭细菌芽胞以外的各种病原微生物正确答案：ABCE22.脊髓肿瘤的临床分期为：A、脊髓部分受压期B、脊髓瘫痪期C、刺激期D、疼痛期E、转移期正确答案：ABC23.新生儿颅内出血的病因有：A、产伤B、高渗液体快速输入C、产前、产时、产后的缺血、缺氧D、凝血因子缺乏E、机械通气不当正确答案：ABCDE24.慢性盆腔炎可导致患者：A、输卵管、卵巢囊肿B、容易疲劳C、不孕D、输卵管、卵巢积水E、月经失调正确答案：ABCDE25.医学上重要的抗原有：A、肿瘤抗原B、同种异型抗原C、变应原D、异种抗原E、自身抗原正确答案：ABCDE26.急性中毒的急救原则是A、特异性解毒剂的应用B、对症治疗C、立即终止毒物的接触和吸收D、清除尚未吸收的毒物E、促进已吸收的毒物排出正确答案：ABCDE27.足月儿特殊生理状态A、上皮珠B、乳腺肿大C、生理性体重下降D、生理性黄疸E、假月经正确答案：ABCDE28.使用约束具时，应观察：A、使用中是否有不安全因素B、局部皮肤颜色和温度C、约束带下是否有衬垫D、使用时间是否过长E、卧位是否舒适正确答案：ABCDE29.血液病病人的主要临床表现有：A、贫血B、肝脾淋巴结肿大C、感染D、出血E、骨关节痛正确答案：ABCDE30.肾病综合征共同的临床特征为：A、高脂血症B、大量蛋白尿尿蛋白定量＞3.5g/dC、低蛋白血症血浆清蛋白＜30g/LD、尿量减少E、水肿正确答案：ABCE31.血液病患者漱口注意事项A、含漱时用舌头上下、左右、前后反复搅拌B、尽量选择软毛牙刷C、每天漱口次数不超过五次，以防患者出血D、两种漱口液时间必须间隔一小时E、可使用牙签剔牙正确答案：AB32.倾听对方谈话应注意：A、保持适当距离B、全神贯注地听C、及时评论对方所谈内容D、双方位置平持，身体稍向病人前倾E、集中精力地听正确答案：ABDE33.行扁桃体切除术的禁忌证有：A、急性炎症时B、月经期、妊娠期C、造血系统疾病及凝血机制障碍者D、扁桃体良性肿瘤E、严重全身性疾病正确答案：ABCE34.休克病人病情观察要点有：A、生命体征B、精神状态C、皮肤温度与色泽D、各项辅助检查E、尿量正确答案：ABCDE35.必需脂肪酸是指：A、饱和脂肪酸B、自身不能合成C、人体不可缺少D、多不饱和脂肪酸E、通过食物供给正确答案：BCDE36.护理安全的相关因素是：A、人员素质因素B、技术因素C、管理因素D、病人因素E、环境因素正确答案：ABCDE37.术前呼吸道准备的内容有：A、进行呼吸功能训练B、戒烟1周C、痰液粘稠者行雾化吸入和胸部物理治疗D、有肺部感染者用有效抗生素3-5天E、戒烟2周正确答案：ACDE38.类风湿性关节炎的关节表现为：A、肿胀，呈不对称性B、畸形C、晨僵D、痛与压痛E、功能障碍正确答案：BCDE39.主要组织相容性复合体MHC分子的功能有：A、引起移植排斥反应B、参与对抗原的处理与提呈C、约束免疫细胞间相互作用D、参与对免疫应答的遗传控制E、参与T纽胞分化过程正确答案：ABCDE40.影响护患沟通的因素有：A、控制B、移情C、信任D、确认E、倾听正确答案：ABCDE41.药物不良反应包括：A、变态反应B、后遗效应C、毒性反应D、继发反应E、副作用正确答案：ABCDE42.动静脉人工内瘘患者内瘘侧肢体应禁止：A、输液B、提重物C、测血压D、长时间压迫和屈曲正确答案：ABCD43.胸腔闭式引流的病人为了保持引流管的通畅，下列做法正确的有：A、发现引流管不通可用生理盐水冲洗B、患者取平卧位C、鼓励患者做咳嗽、深呼吸运动及变换体位D、定时挤压胸管正确答案：CD44.儿童体格生长常用指标有：A、头围B、胸围、腹围C、皮下脂肪D、身长、体重E、上臂围正确答案：ABCDE45.下列哪些护理措施适用于心肌梗死病人：A、前1～3天绝对卧床休息B、所有病人第2周都需试着下床活动C、发病第一天给予高蛋白、高热量软食D、少量多餐，不宜过饱E、发病最初几日给予持续吸氧正确答案：ADE46.胸外科病人手术前如何做好呼吸道护理：A、有吸烟史者应劝其戒烟B、训练病人做深呼吸运动及腹式呼吸C、指导病人学会有效咳嗽与排痰方法D、痰液黏稠者，行雾化吸入E、术前常规应用抗生素正确答案：ABCD47.肾移植术后可发生的并发症有：A、尿路梗阻B、消化道出血C、出血D、尿瘘E、排异反应正确答案：ABCDE48.肾衰竭病人防止水中毒的护理措施包括：（）A、掌握透析指征，及时解除水过多症状B、严密观察病情变化，有无出现水中毒症状C、对症护理，观察药物疗效、不良反应D、健康教育E、严格限制水、钠摄入，维持水平衡正确答案：ABCDE49.呼吸机应用时出现高压报警的常见原因有：（）A、呼吸机管道内有积水B、支气管痉挛C、呼吸机管道扭曲、受压D、病人咳嗽、烦躁不安E、呼吸道分泌物过多正确答案：ABCDE50.我国医疗护理中，病人的基本权利包括：A、疾病认知权B、要求赔偿权C、知情同意权D、平等医疗权利E、要求保守隐私权正确答案：ABCDE51.病人角色的基本特征是：A、社会角色强化B、人际合作愿望加强C、自制能力减弱D、增强的求助愿望E、强烈的康复动机正确答案：BCDE52.甲状腺功能亢进症病人药物治疗应注意观察下列哪些不良反应的发生：A、粒细胞减少B、药物疹C、肾功能受损D、肝功能受损E、血小板减少正确答案：ABD53.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）需抽取哪些时间点血液测血浆葡萄糖：A、服后60分钟B、服后180分钟C、服后30分钟D、服后120分钟E、清晨空腹时正确答案：ABCDE54.哪些情况下宜采取头低足高位：A、妊娠时胎膜早破B、肺部分泌物引流时C、胫骨结节牵引时D、脊髓腔穿刺术后E、颈部手术后正确答案：ABC55.健康危险因素作用的特点包括：A、多因多果B、潜伏期长C、特异性弱D、联合作用强E、存在广泛正确答案：ABCDE56.系统性红斑狼疮患者应避免的诱发因素是A、避免阳光直接照射皮肤，可适当进行日光浴B、预防感染C、避免寒冷刺激D、病情活动伴心、肺、肾功能不全者属妊娠禁忌。

第14卷 第1期2023年1月Vol. 14 No.1Jan. 2023器官移植Organ Transplantation 【摘要】 血栓性微血管病（TMA ）是肾移植术后较为严重的并发症，以血小板减少、微血管溶血性贫血和急性肾损伤为主要特征，可导致移植肾失功甚至受者死亡。

随着我国实体器官移植数量的不断增加，以及对TMA 认识的提高，其相关研究也在逐步深入。

肾移植相关TMA 病因多样，临床表现各异，缺乏特异性的无创检测手段。

多数TMA 的确诊依赖于肾穿刺活组织检查，但由于TMA 多伴随有血小板明显降低，肾穿刺风险较大，明确诊断存在一定困难。

针对肾移植相关TMA ，目前通常使用血浆置换、静脉注射免疫球蛋白以及停用潜在风险药物等综合治疗方式，但总体预后不佳。

本文现就肾移植术后TMA 的分类、肾移植相关TMA 的诊断及治疗做一综述，以期为临床肾移植相关TMA 的诊断和治疗提供参考。

【关键词】 肾移植；血栓性微血管病；非典型溶血尿毒综合征；血栓性血小板减少性紫癜；免疫抑制药；感染；抗体介导的排斥反应；依库珠单抗【中图分类号】 R617，R543 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2023）01-0009-07【Abstract 】 Thrombotic microangiopathy (TMA) is a severe complication after kidney transplantation, mainly characterized by thrombocytopenia, microvascular hemolytic anemia and acute kidney injury, which may lead to kidney allograft failure or even death of the recipients. With the increasing quantity of solid organ transplantation in China and deeper understanding of TMA, relevant in-depth studies have been gradually carried out. Kidney transplantation-associated TMA is characterized with different causes and clinical manifestations. Non-invasive specific detection approach is still lacking. The diagnosis of TMA mainly depends on renal biopsy. However, most TMA patients are complicated with significant thrombocytopenia. Hence, renal puncture is a risky procedure. It is difficult to make a definite diagnosis. For kidney transplantation-associated TMA, plasma exchange, intravenous immunoglobulin and withdrawal of potential risk drugs are commonly employed. Nevertheless, the overall prognosis is poor. In this article, the classification of TMA after kidney transplantation, diagnosis and treatment of kidney transplantation-associated TMA were reviewed, aiming to provide reference for clinical diagnosis and treatment of kidney transplantation-associated TMA.【Key words 】 Kidney transplantation; Thrombotic microangiopathy; Atypical hemolytic uremic syndrome; Thrombotic thrombocytopenic purpura; Immunosuppressant; Infection; Antibody-mediated rejection; Ecurizumab肾移植相关血栓性微血管病的诊断及治疗进展李大伟 张明Progress on diagnosis and treatment of kidney transplantation-associated thrombotic microangiopathy Li Dawei, Zhang Ming. Department of Urology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200120, China Correspondingauthor:ZhangMing,Email:*******************DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2023.01.009基金项目：国家自然科学基金（81800657）；中国器官移植发展基金会器官移植专项扶持“菁英计划”（2019JYJH14）作者单位：200120 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科作者简介：李大伟，博士，主治医师，研究方向为移植免疫，Email ：*******************通信作者：张明，Email ：*******************·专家论坛·李大伟等．肾移植相关血栓性微血管病的诊断及治疗进展第1期·69·血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）是一组以微血管血栓形成、溶血性贫血、血小板减少及靶器官功能损伤为主要特征的临床病理综合征，可累及多个器官[1]。

血液透析专科模考试题（附参考答案）一、单选题（共100题，每题1分，共100分）1.以下关于透析中发生低血压的紧急处理不正确的是（）A、立即暂停超滤B、遵医嘱补充生理盐水100ml或白蛋白溶液等C、采取头低脚高位D、如血压仍继续降低，可继续血透E、待血压好转，病情稳定可逐步恢复超滤正确答案：D2.血管通路建立前患者评价不包括（）A、颈内静脉或锁骨下静脉插管史B、糖尿病病史C、应用非惯用侧手D、严重的充血性心力衰竭E、是否有红斑狼疮正确答案：E3.下列有关透析器的透析效率，说法正确的有（）A、计算时不依赖与血液中的代谢废物浓度B、反应透析器清除溶液的量C、以容量速度表示D、用于比较各种透析器的效能E、等同于清除率正确答案：D4.血液透析相关性低血压早期的特殊症状（）A、便意B、头晕C、恶心、呕吐D、出冷汗E、呼吸困难正确答案：A5.以下属于肾性骨营养不良临床特征的是（）A、骨质酥松B、骨软化C、骨硬化D、骨畸形E、以上都对正确答案：E6.尿毒症是最早出现和最突出的症状是（）A、呼吸系统症状B、神经系统症状C、心血管系统症状D、骨骼症状的改变E、消化系统症状正确答案：E7.改善血液透析患者心功能异常的护理要点（）A、纠正贫血B、调整透析方案，充分透析C、透析中监测生命体征，做好心理护理饮食宣教D、药物治疗，必要时提前回血下机E、以上都正确正确答案：E8.透析器再生灌满0.3%过氧乙酸消毒液后，（）才能使用A、2hB、24hC、36hD、1hE、11h正确答案：E9.血液透析滤过的适应症（）A、低血压和严重的水钠滁留B、高PTH血症C、高血压的维持性血液透析患者D、所有的维持性血液透析患者E、以上都是正确答案：E10.漏血报警原因下列哪项不对（）A、透析器破膜B、漏血探测器有赃物沉积C、静脉压升高D、漏血探测器误报E、探测器故障正确答案：C11.以下不属于血液净化中心应急预案的是（）A、透析器破膜应急预案B、透析管路滑脱、凝血应急预案C、透析机器故障应急预案D、火警、停电、停水应急预案E、住院病人走失应急预案正确答案：E12.糖尿病肾病患者透析中，频繁发生低血压的主要因素错误的为（）A、透析间期体重增长过多B、自主神经病变C、低血糖D、心肌收缩力下降E、超滤过少正确答案：E13.存在心包积液且在血液透析治疗中应用肝素的患者，应注意预防的最严重的并发症是（）A、心包炎B、心衰C、心绞痛D、心包填塞E、以上都是正确答案：D14.目前用于治疗肾性骨病的药物是（）A、促红细胞生成素B、蔗糖铁C、活性维生素DD、左卡尼丁E、思维拉姆正确答案：C15.动静脉内瘘穿刺时，哪种做法不妥（）A、动静脉穿刺点相隔大于8CMB、可不铺无菌巾C、穿刺点消毒范围大于8CMD、穿刺完成后用无菌巾覆盖前臂E、按无菌要求铺无菌巾正确答案：B16.透析患者血液中肝素半衰期为（）A、30～120分钟B、30～60分钟C、15～60分钟D、20～60分钟E、30～90分钟正确答案：A17.中心静脉临时导管置管长度女性为（）A、10~12cmB、16~18cmC、14~16cmD、12~14cmE、8~10cm正确答案：D18.妊娠血液透析透析液的钙浓度为（） mmol/L比较合适，并定期监测血钙浓度。

收稿日期:２０２２Ｇ０１Ｇ１５作者简介:林小珍(１９９６ ),女,硕士研究生,主要从事肾脏病学的研究.通信作者:周静,教授,主任医师,E Ｇm a i l :２８１４１１１９６４＠q q．c o m .肾性贫血原因及相关机制的研究进展林小珍,周㊀静(南昌大学第一附属医院肾脏内科,南昌３３０００６)摘要:肾性贫血是慢性肾脏病(C K D )常见的并发症,不但加重肾脏病的进展,降低患者的生活质量,还是慢性肾脏病患者心血管并发症的独立危险因素.肾性贫血的发生是多因素造成的,与促红细胞生成素(E P O )分泌减少㊁铁代谢异常㊁炎症状态㊁毒素堆积㊁E P O 抵抗㊁胃肠道慢性失血㊁红细胞寿命缩短㊁营养不良㊁药物使用㊁合并其他疾病㊁手术及透析失血和血液透析装置等有关.临床医生要注意观察C K D 患者病情,及时处理相关异常指标.规范治疗后,未见明显好转时需警惕抗E P O 抗体相关纯红细胞再生障碍性贫血及慢性肾衰竭合并自身免疫性溶血性贫血的可能.缺氧诱导因子新型药物㊁靶向抑制铁调素药物及肾间质纤维化抑制药物等研究,可为治疗肾性贫血提供新的思路.关键词:肾性贫血;慢性肾脏病;促红细胞生成素;促红细胞生成素抵抗;核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白３炎性小体;铁调素;丙烯腈中图分类号:R ６９２．５㊀㊀㊀文献标志码:A㊀㊀㊀文章编号:２０９５Ｇ４７２７(２０２２)０４－００９５－０７D O I :１０．１３７６４/j．c n k i ．n c d m．２０２２．０４．０１７R e s e a r c hP r o gr e s s i nC a u s e s a n dR e l a t e d M e c h a n i s m s o fR e n a lA n e m i aL I NX i a o Ｇz h e n ,Z H O UJ i n g(D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,t h eF i r s tA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n c h a n gU n i v e r s i t y ,N a n c h a n g ３３０００６,C h i n a )A B S T R A C T :R e n a l a n e m i a ,a c o mm o n c o m p l i c a t i o no f c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e (C K D ),n o t o n l y a gＧg r a v a t e s t h e p r o g r e s s i o n o f k i d n e y d i s e a s e a n d r e d u c e s t h e q u a l i t y o f l i f e o f pa t i e n t s ,b u t a l s o i s a n i n d e p e n d e n t r i s k f ac t o r f o r c a rd i o v a s c u l a r c o m pl i c a t i o n s i n p a t i e n t sw i t hC K D．T h eo c c u r r e n c eo f r e n a l a n e m i a i s c a u s e db y m u l t i p l e f a c t o r s ．I t i s a s s o c i a t e dw i t hr e d u c e de r y t h r o p o i e t i n (E P O )s e Ｇc r e t i o n ,a b n o r m a l i r o nm e t a b o l i s m ,i n f l a mm a t o r y st a t e ,t o x i na c c u m u l a t i o n ,E P Or e s i s t a n c e ,c h r o Ｇn i c b l o o d l o s s i n g a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t ,s h o r t e n e d r e db l o o dc e l l l i f e ,m a l n u t r i t i o n ,d r u g u s e ,o t h e r d i s e a s e s ,b l o o dl o s sb e c a u s eo fs u r g e r y a n d h e m o d i a l y s i s ,h e m o d i a l ys i sd e v i c e s ,e t c ．C l i n i c i a n s s h o u l d p a y a t t e n t i o n t o t h ec o n d i t i o no fC K D p a t i e n t sa n dt i m e l y t r e a t t h ea b n o r m a l i n d i c a t o r s ．T h e p o s s i b i l i t y o fa n t i ＧE P Oa n t i b o d y Ｇa s s o c i a t e d p u r er e dc e l l a pl a s t i ca n e m i aa n dc h r o n i cr e n a l f a i l u r e c o m p l i c a t e db y a u t o i mm u n e h e m o l y t i c a n e m i a s h o u l db ew a r n e d i f t h e r e i s n oo b v i o u s i m Ｇp r o v e m e n ta f t e rs t a n d a r dt r e a t m e n t ．S t u d i e so n n o v e ld r u g sf o rh y p o x i a Ｇi n d u c i b l ef a c t o ra n d d r u g s t a r g e t i n g h e pc id i na n d re n a l i n t e r s t i t i a lf i b r o s i sc a n p r o v i d en e wi d e a s f o r t h e t r e a t m e n to f r e n a l a n e m i a ．K E Y W O R D S :r e n a l a n e m i a ;c h r o n i ck i d n e y d i s e a s e ;e r y t h r o p o i e t i n ;e r y t h r o po i e t i nr e s i s t a n c e ;N L R P ３i n f l a mm a s o m e ;h e p c i d i n ;a c r yl o n i t r i l e ５９南昌大学学报(医学版)２０２２年第６２卷第４期㊀J o u r n a l o fN a n c h a n g U n i v e r s i t y(M e d i c a l S c i e n c e s )２０２２,V o l ．６２N o ．４Copyright ©博看网. All Rights Reserved.㊀㊀肾性贫血是慢性肾脏病(C K D)患者常见的并发症,不仅有着非肾性相关性贫血对人体的危害,如影响各个脏器的功能㊁使机体抵抗力下降以及影响患者生活的质量,而且贫血与慢性肾功能减退存在相互放大作用,加重C K D进展,还是C K D患者心血管并发症(C V D)的独立危险因素[１Ｇ４].肾性贫血的发生是多因素导致的[５],目前发现与促红细胞生成素(E P O)分泌减少㊁毒素堆积㊁铁代谢异常㊁微炎症状态㊁E P O抵抗㊁胃肠道慢性失血㊁营养不良㊁药物使用㊁合并其他疾病㊁手术及透析失血㊁血液透析装置等有关,然而在肾性贫血临床管理过程中常会忽略部分导致或加重肾性贫血的因素,本综述为总结导致肾性贫血原因及相关机制进行阐述.１㊀肾性贫血的诊断㊀㊀肾性贫血的诊断是排他性诊断[６],需排除C K D 合并其他原因导致的贫血,如血液系统疾病的贫血㊁实质性肿瘤的恶质病性贫血,营养不良性贫血(巨幼红细胞性贫血等)㊁失血性贫血(如痔疮出血及月经量多)等,在排除非肾性因素导致贫血的基础上,肾性贫血的诊断还需必备两个条件:一是肾脏病变,即指各种肾脏疾病如原发性与继发性肾小球肾炎㊁各种病理类型的肾病综合征㊁糖尿病肾病㊁高血压肾小动脉硬化㊁肾小管间质疾病㊁肾血管疾病㊁免疫性疾病肾损害㊁药物性肾损害(防己㊁木通㊁厚朴等中药[７])及遗传性疾病等导致肾脏病变,二是贫血.２㊀肾性贫血的原因及相关机制２．１㊀E P O内源性合成不足E P O的分泌主要受缺氧诱导因子Ｇ１(H I FＧ１)调控.H I FＧ１是一种细胞转录因子,由H I FＧ１α及H I FＧ１β两个亚基组成的异源二聚体,由于H I FＧ１β亚基的过量存在,因此H I FＧ１α水平决定了H I FＧ１的转录活性,协调机体对缺氧的生理反应,从而使E P O的产生增加,是E P O合成关键调控因子.在氧气充足的条件下,H I FＧ１α中的脯氨酰在脯氨酰羟化酶(P H D)的作用下被羟基化,从而使p V H L与H I FＧ１α结合,招募针对H I FＧ１α的泛素连接酶进行蛋白酶体降解,H I FＧ１α被降解,其量减少,从而减少E P O的产生;而在低氧条件下,P H D的酶活性会被抑制,H I FＧ１α特定脯氨酰羟基化减少,减少H I FＧ１α蛋白的降解,H I FＧ１α量增多,与H I FＧ１β结合发挥H I FＧ１对E P O基因转录的作用[８].此外,S U Z U K I 等[９]还发现W i l m s肿瘤抑制因子(WT１)㊁S p１及S m a d３等调控因子也参与了对E P O产生的调控.导致肾性贫血发生的最主要原因是E P O内源性合成不足,主要有以下２种来源:１)C K D肾组织分泌E P O减少.人在出生后约９０％的E P O在肾脏合成,具体由肾促红细胞生成素产生细胞(R E P C s)合成.R E P C s本质为肾间质成纤维细胞,氧气充足时,R E P C s位于肾脏的近髓皮质;低氧条件下,R E P C s会扩展到肾脏表层的皮质间质纤维细胞,诱导E P O表达,R E P C s还会延长自身突起将毛细血管固定在小管间质中,为E P O分泌至血液提供微环境的结构优势.此外,被R E P C s包围固定的毛细血管携带的血液已经由肾小球滤过,使得R E P C s一直处于低氧环境,从而不断地合成E P O[１０].合成的E P O随着血液循环运输至骨髓,结合并激活骨髓中红系祖细胞表面的E P O受体(E P O R),通过E P O/E P O R/J a n u s激酶２(J A K２)途径激活下游信号通路,使红细胞集落形成单位(C F UＧE s)的细胞凋亡减少,促进红系祖细胞的增殖和分化,形成一群原始红细胞并能缩短原始红细胞和幼红细胞的分化期,加速网织红细胞的发育,从而促进红细胞的生成[１１].各种肾脏疾病导致肾功能下降,尤其是慢性肾小管间质损害,R E P C s的功能障碍及向肌成纤维细胞的表型转化,产生E P O减少,导致成红细胞凋亡,从而导致肾性贫血[１２].２)肝组织分泌E P O减少.肝脏是人体胚胎后期至新生儿期,乃至出生后除肾脏外分泌E P O的主要场所.我国人群乙型肝炎病毒(H B V)携带率达１５％,乙肝相关性肾炎(H B VＧG N)是H B V引起的肾脏继发性损伤[１３],H B VＧG N的发生率占乙型肝炎患者的２３％~６５％[１４].H B VＧG N的发生加上乙型肝炎进展至肝硬化后肝脏分泌功能的逐渐减退,将使得E P O的分泌减少,最终导致或加重贫血.２．２㊀炎症损伤当外界各种损伤如病原体感染㊁异物刺激等作用于机体,人体会产生相应的炎症因子介导的一系列反应,从而清除人体外来损伤刺激,及时保护机体,这种先天性的防御反应称为炎症.适当的炎症反应对维持人体的健康必不可少,但若机体对炎症反应的调节失去相应的控制,即不受控制的炎症反应持续存在,则对人体无益,还会破坏机体原本平衡的各种调控机制,最终导致各种疾病的发生[１５].近年来,铁调素(h e p c i d i n)和核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白３(N L R P３)炎性小体对肾性贫血作用较受关注.６９南昌大学学报(医学版)２０２２年８月,第６２卷第４期Copyright©博看网. All Rights Reserved.１)铁调素.由于C K D患者处于微炎症状态,诱发体内炎症因子水平升高,其中白介素Ｇ６(I LＧ６)与I LＧ６受体a结合,导致肝细胞中的酪氨酸激酶J A K磷酸化,进而磷酸化转录激活因子S T A T,通过二聚化并易位到细胞核,促使铁调素编码基因H AM P表达,从而介导铁调素生成(同时铁调素水平升高还因为C K D患者肾小球排泄功能下降以及食欲减退,导致活性维生素D缺乏等原因可增加肝脏合成铁调素),即C K D患者体内铁调素合成增多,排出减少,最终使得体内铁调素含量升高.铁调素在肾性贫血中的作用主要通过调节铁的代谢,人体内的铁大部分来自衰老的红细胞,但也有部分来源于肠道对食物铁的吸收.由于人体缺乏对铁特定的排泄途径,故铁的稳态关键在于调节肠道对铁吸收和需求间的平衡.细胞膜铁转运蛋白１(F P N１)是目前唯一已知的铁输出蛋白,主要功能是介导肠道上皮细胞对食物铁的吸收及储存铁的肝细胞和巨噬细胞等网状内皮细胞系统中铁的释放.铁调素是人体内调节铁吸收与利用的关键调节因子[１６],增高的铁调素可以与F P N１结合,通过铁调素Ｇ铁转运蛋白调节轴,导致F P N１被内化㊁磷酸化及泛素化,并在溶酶体中被降解[１７].另外,铁调素处于较高水平时,可直接抑制F P N１的铁转运功能[１８],使得肠道对食物铁吸收减少,也使得储存铁细胞对铁释放的减少,以致机体铁缺乏,从而导致或加重贫血.但由于对铁调素检测较复杂,故铁调素未能广泛应用于临床.２)N L R P３炎性小体.N L R P３炎性小体是由 感应装置 N L R P３㊁ 桥梁 凋亡相关斑点样蛋白(A C S)以及 前效应蛋白 天冬氨酸蛋白水解酶Ｇ１(p r oＧc a s p a s eＧ１)组成的多蛋白大分子复合物,其主要结构域是L R R㊁N A C H T和P Y D.A C S的主要结构域是P Y D和C A R D.N L R P３炎性小体发挥生物学效应的基础是３个部分的正常组装,释放效应蛋白c a s p a s eＧ１发挥作用,即N L R P３炎性小体被激活.当来自细菌或病毒等的病原体相关分子模式(P AM P s)㊁内源性危险信号(A T P㊁尿酸㊁淀粉样蛋白Ｇβ等)及外源性刺激因素(明矾㊁二氧化硅和石棉等)的危险或损伤相关的分子模式(D AM P s)激活病原体识别受体(T L R),诱导核因子K b(N FＧk B)的产生,从而导致无活性的N L R P３㊁I LＧ１β和I LＧ１８前体的产生.目前认为N L R P３的L R R结构域能感知危险信号,从而使N L R P３通过其N A C H T结构域寡聚,最终导致N L R P３的P Y D结构域与A C S的P Y D结构域相互作用,而A C S作为 桥梁 作用,通过其C A R D结构域与p r oＧc a s p a s eＧ１的C A R D结构域相互作用,即通过 P Y DＧP Y D 方式连接N L R P３和通过 C A R DＧC A R D 方式连接p r oＧc a s p a s eＧ１,最终p r oＧc a s p a s eＧ１通过水解的方式将自身活化,剪切分解成c a s p a s eＧ１,c a s p a s eＧ１作为效应蛋白可以将无活性的I LＧ１β及I LＧ１８前体分解成成熟的I LＧ１β和I LＧ１８,这时有效应功能的I LＧ１β和I LＧ１８被释放到细胞外,介导白细胞的活化和浸润,发挥其生物学效应,在炎症反应中发挥着关键作用[１９].因为肾功能的持续下降,导致C K D患者双侧肾功能无法维持人体基本代谢的要求,从而进入终末期肾衰竭(E S R D).目前认为肾间质纤维化是C K D进展至E S R D的共同通路和主要病理改变.而肾脏的微炎症状态与肾间质纤维化的发生发展密切相关,贯穿着病程的始终,也是纤维化的关键始动环节和发展的主要驱动力.成纤维细胞在肾间质纤维化的过程中占据主导地位,而正如上诉所说R E P C s本质为肾间质成纤维细胞,故肾间质纤维化易引起肾性贫血.２．３㊀铁代谢异常每分子血红蛋白需要４个铁离子,C K D患者铁代谢异常除与上诉的铁调素有关外,还由于肾小球滤过率下降㊁微炎症状态㊁食欲减退㊁肠道吸收功能减退㊁慢性或反复失血及透析材料的不相容性等,普遍存在不同程度的铁代谢异常,是肾性贫血的重要发病机制之一[２０],具体可分为３种情况:１)相对铁缺乏.相对铁缺乏是指机体内存储铁充足,但能被摄取和利用的铁不足,即功能性铁缺乏.临床上多用重组人促红细胞生成素(r H u E P O)治疗贫血,其机制在于r H u E P O可增加人体内对可利用铁的需求量.虽然C K D患者体内的储备铁充足,但从骨髓中储存铁转变成循环中可利用铁的速度无法满足r H u E P O促进造血时的需要,从而导致相对性铁缺乏的发生.另外,铁调素水平的升高及缺氧诱导因子(H I F)调控十二指肠对铁的吸收㊁直接调控转铁蛋白及受体基因等也与相对性铁缺乏的发生有关[２１].２)绝对铁缺乏.绝对铁缺乏是指体内存储铁不足或缺乏,与C K D患者食欲不振及饮食限制有关,同时部分C K D患者合并电解质及酸碱平衡紊乱等并发症,如高磷血症㊁代谢性酸中毒等长期服用磷结合剂㊁抑酸剂等药物的作用也有抑制铁吸收的可能.除此之外,内瘘手术及尿毒症患者长期血液透析失血等慢性失血也可导致或加重铁的绝对缺乏状态.７９林小珍等:肾性贫血原因及相关机制的研究进展Copyright©博看网. All Rights Reserved.３)铁过载.铁过载是指体内总铁量过多超出了对铁需求的量,即铁负荷过多.由于治疗肾性贫血的新型药物r H u E P O价格高及使用途径(皮下注射)不方便等原因,若患者在口服或静脉补铁时未规律监测体内铁含量,会导致过量补铁,最终使得体内铁负荷过多;另外,对r H u E P O治疗贫血及铁剂等药物改善贫血不敏感者,反复输血也是体内铁负荷发生的高危因素.人体内功能铁主要以铁蛋白及含铁血黄素的形式存储,但仍有部分自由铁会与低分子量的载体结合,这部分铁被称为细胞内可变铁池(L I P).当体内铁过载时,L I P中的自由铁会增多,而过量的铁离子既可以通过F e n t o n反应产生活性氧(R O S),也可导致非转铁蛋白结合铁(N T B I)增多并催化R O S的大量产生[２２Ｇ２３].增多的R O S可异常激活D N A老化和损伤机制,诱导造血干细胞的老化及凋亡,从而破坏造血干细胞再生能力.R O S还可以通过影响造血微环境结构因子如钙黏着蛋白,直接参与造血干细胞微环境的调控进而影响骨髓的造血.而对于红系细胞,R O S主要是抑制红系祖细胞的成熟分化和破坏成熟红细胞,从而导致或加重贫血[２４Ｇ２５].２．４㊀体内毒素堆积C K D患者由于肾小球滤过率降低,肾脏排泄功能减退,导致体内代谢产物无法正常排出体外,进展至E S R D的大部分患者虽然可选择透析代替肾脏排泄功能,但只能代替正常肾功能的１０％~１５％,而且清除的主要是小分子物质.就贫血的发生机制而言,影响骨髓红系细胞发育和红细胞的生成[２６],主要是那些无法有效排出体外的蛋白结合物,最常见的有多胺㊁喹啉酸㊁甲状旁腺激素及炎症因子等.多胺包括精胺㊁腐胺及尸胺等胺类,是氨基酸的代谢产物,堆积的多胺通过抑制红细胞的增殖过程,导致或加重贫血.喹啉酸主要通过抑制E P O的产生,使红细胞系集落生成减少,导致或加重贫血[２７].甲状旁腺激素的功能主要是调节体内钙磷的代谢,C KD 患者由于肾小球滤过率的下降,导致血磷排泄减少(大部分血磷是通过肾脏排出体外,少部分是通过消化道随粪便排出),体内血磷升高.由于机体钙磷乘积固定,血磷升高后会导致血钙浓度降低,使得甲状旁腺激素代偿性分泌增多.但甲状旁腺激素在升高血钙的同时也会使得红细胞内的钙离子增多.增多的钙离子又会使红细胞膜渗透脆性增加,红细胞易破裂,使得红细胞寿命缩短,导致或加重贫血[２８Ｇ２９].２．５㊀E P O抵抗目前治疗肾性贫血的主基石是r H u E P O,不但降低患者输血次数,减轻临床用血量,也能很大程度地改善患者的生活质量和预后.但有研究[３０]发现,有部分患者接受r H u E P O治疗后贫血未见明显好转,且心血管事件及死亡风险增加,这种现象称为E P O抵抗.E P O抵抗的诊断标准:在体内可用铁充足的基础上,r H u E P O每周皮下注射大于３００U k g－１或静脉注射大于４５０U k g－１治疗４~６个月后,血红蛋白量仍不能达到标准值或维持目标值水平[３１].导致E P O抵抗的常见原因如下:１)微炎症状态.微炎症状态是具有隐匿性及持续性的免疫状态[３２],有别于微生物感染所致的炎症反应,患者并未出现局部显性或全身感染的临床表现.C K D患者受毒素㊁补体及免疫复合物等刺激下,循环过程中C反应蛋白(C R P)㊁白细胞介素(I L)㊁肿瘤坏死因子Ｇα(T N FＧα)等炎症因子水平的轻度持续性增高,导致单核巨噬细胞系统激活诱导炎性反应的发生[３３].微炎症状态是C K D的重要特征,在C K D发生发展过程中起着关键作用.微炎症状态不但会影响骨髓微环境,抑制红细胞的生成㊁分化和成熟;还可导致红细胞膜脂质重塑,异形的红细胞会激活巨噬细胞,进而清除或破坏红细胞的功能,导致或加重贫血的发生.另外,持续存在的炎症因子也可通过抑制E P O的内源性产生和干扰E P O 的下游信号通路及E P O的抗凋亡,影响铁代谢,最终导致E P O抵抗,从而导致或加重贫血的发生[３４].２)继发性甲状旁腺功能亢进.随着C K D病情进展可出现低钙血症㊁高磷血症.低钙血症主要与钙摄入不足㊁活性维生素D缺乏及高磷血症有关;高磷血症是由于肾小球滤过率下降,磷滤过减少㊁尿磷排出减少及肠道对磷的吸收增加所致,抑制近曲小管产生骨化三醇[１,２５Ｇ(O H)２ＧD３],刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素(P T H),可引起继发性甲状旁腺功能亢进,可导致纤维性骨炎,使骨髓红细胞生成减少,并抑制内源性E P O的生成,从而导致或加重贫血.３)铝中毒.铝中毒与C K D患者肾脏排泄减少,铝摄入过多及尿毒症患者透析时用水净化不纯等有关,活体实验及体外测定均显示贫血与铝中毒相关[３５].与铝中毒有关的E P O抵抗主要是因为铝能与转铁蛋白结合,干扰铁与血红蛋白的结合.另外,铝还能抑制血红蛋白合成酶,故常表现为小细胞低色素贫血.４)抗E P O抗体相关纯红细胞再生障碍性贫血(P R C A).在排除铁等造血原料不足及透析不充分导致毒素堆积,骨髓穿刺结果有明显的红系增生障碍(红系祖细胞小于５％),但粒系和巨核系未见明显异常,排除血液疾病导致的顽固性贫血的基础上,连续应用r H u E P O治疗４~８周以上,但血红蛋白８９南昌大学学报(医学版)２０２２年８月,第６２卷第４期Copyright©博看网. All Rights Reserved.仍以每周５~１０g L－１的速度下降或者需要输血才能维持血红蛋白血红蛋白水平,同时抗E P O抗体阳性,方可诊断为P R C A[３６].对于肾性贫血患者应用r H u E P O导致P R C A的原因可能与r H u E P O配置㊁存储及使用途径等导致体内免疫反应异常有关:①r H u E P O的应用需皮下注射,皮肤下具有丰富的淋巴循环,皮下注射可能因免疫原性风险增加了药物的免疫原性,最终使体内免疫反应异常,导致抗E P O抗体的产生[３７];②临床发现P R C A多见于应用r H u E P OＧα患者,而r H u E P OＧα所含的聚山梨醇酯比r H u E P OＧβ高,由此推测可能是因为制造商在配置r H u E P O时因要降低传染病发生的风险等原因,用聚山梨醇酯８０代替人血白蛋白,从而降低药物的稳定性(尤其是在温度高的环境中),使得r h u E P O分子聚集形成微粒,在循环中异常激活体内免疫反应,改变了E P O的抗原性,最终诱导产生抗E P O抗体[３８];③由于储存条件等引起E P O空间结构改变,用于润滑预充注射器的少量硅胶等的污染,注射器中的橡皮塞可能释放了一些化学物质,在疾病发生中充当免疫佐剂的作用,无涂层橡皮塞中的某种有机化合物,如钨㊁硅等能诱导蛋白质变性,导致蛋白质折叠形成聚合物,这对E p r e x免疫原性的增加起到辅助作用,所以临床建议使用带有涂层橡皮塞的预充型E p r e x,强化低温链以及改变应用途径[３９Ｇ４０];④P R C A还可能与C K D患者微炎症状态㊁使用免疫抑制剂㊁其他并发症如酸碱平衡及电解质紊乱㊁合并疾病像甲状腺功能减退症和脾功能亢进等有关.５)左旋肉碱缺乏.左旋肉碱又称左卡尼汀可使长链脂肪酸进入线粒体基质,经氧化分解后为细胞供能,还将线粒体产生的断链脂酰基排出,促进脂类的代谢,改变了细胞膜的脂质代谢,增强红细胞膜对各种不同刺激,提高E P O的反应性,同时也降低透析患者红细胞膜的易脆性,从而延长红细胞的寿命.当C K D患者代谢产物蓄积㊁食欲差,透析对肉碱的清除,使得左旋肉碱减少,引起体内脂肪酸堆积,对细胞功能产生毒副作用,并导致细胞内能量缺乏,可出现贫血[４１].６)丙烯腈膜的应用.维持性血液透析(MH D)是目前治疗C K D患者进展至终末期肾脏病(E S R D)最常见的治疗方式.MH D应用半透膜及溶质浓度差交换原理,将由于肾功能衰竭无法排除的部分堆积的代谢产物通过溶质交换排出体外,维持酸碱及电解质平衡,同时根据机体所需液体量排出多余液体.透析器是透析患者的主要装置,透析器的膜是以浓度差为推动力的分离膜,虽然目前可用于制备血液净化的高分子膜材质有数十余种,但由于临床上对用于血液净化的高分子膜要求严格,故目前常见的用于临床的高分子膜有聚丙烯腈膜㊁纤维素类膜及聚乙烯醇膜等.聚丙烯腈膜是少数已临床使用的合成高分子膜之一.笔者在临床管理血液透析患者过程中发现,使用血管紧张素转换酶抑制剂和丙烯腈膜透析模式的肾性贫血患者使用r H u E P O剂量较其他患者高.王振全等[４２]实验发现,丙烯腈会导致外周血出现大量棘红细胞,而且红细胞平均血红蛋白浓度降低㊁红细胞平均厚度以及红细胞分布宽度变大,提示丙烯腈不仅对血细胞数量影响而且对细胞形态和细胞膜也有毒副作用.目前尚未有明确机制解释丙烯腈对红系细胞的影响,可能与丙烯腈特殊的理化特征,即丙烯腈在体内发生双键断裂产生大量的C N基团,发生脂质过氧化产生自由基,可能会直接影响骨髓造血功能和(或)直接作用于血细胞引起外周血细胞数量和功能发生异常改变[４３Ｇ４４].另外,丙烯腈膜有膜毒性,通过影响细胞内钙离子浓度及膜电位,破坏细胞膜的稳定性,从而使细胞破裂,减少红细胞寿命,导致或加重贫血.故长期使用丙烯腈膜透析患者可能会导致或加重贫血[４５].２．６㊀各种原因所致失血１)胃肠道慢性失血.主要与C K D患者肾功能衰竭,排泄功能下降,导致体内尿素及胃泌素的增多有关.具体是因为:①人体的尿素大部分是通过肾脏的排泄到体外,少数是通过胃肠道途径,由于C K D患者肾功能衰竭,经肾脏排泄的尿素减少,从而使体内堆积的尿素通过消化道排出增多,增多的尿素在胃肠道中经水解产生氨和碳酸铵,刺激胃肠黏膜,导致胃肠道慢性出血;②胃泌素的代谢途径也在肾脏,同理C K D患者体内胃泌素增多,而胃泌素的功能是促进胃酸分泌,体内胃酸分泌增多会造成胃黏膜的损伤,导致胃肠道慢性失血,最终导致或加重C K D患者贫血;③C K D患者消化道慢性出血还与机体凝血机制破坏有关,C K D患者由于肾功能衰竭导致体内代谢废物堆积,影响机体凝血功能的物质有甲状旁腺激素,酚酸及胍基琥珀酸等,通过抑制血小板第３因子(P F３)的释放㊁血小板释放花生四烯酸(A A)及５Ｇ羟色胺(５ＧH A)及抑制肾上腺素和二磷酸腺苷(A D P)等激发的血小板聚集反应,从而抑制血小板的粘附和聚集功能;④还与血小板免疫损伤有关,使血小板减少,同时血栓素的减少,亦可导致凝血功能异常从而导致慢性失血.２)手术及血液透析(血透)失血.慢性肾衰竭毒症期行动Ｇ静脉内瘘成形术㊁腹膜透析置管术等手术９９林小珍等:肾性贫血原因及相关机制的研究进展Copyright©博看网. All Rights Reserved.失血会导致或加重贫血.血透是临床上治疗急性肾衰竭及慢性肾功能衰竭患者最常用的方式.由于进行血透的操作过程过于复杂且精细,故若操作不当会引起出血等后果,导致或加重C K D患者贫血,甚至死亡.血透前的操作问题主要包括透析机内消毒液未排尽㊁透析机预冲时气体未完全排尽㊁管道破损隐患未检查㊁透析机与管道连接操作不规范㊁静脉压测试接头处连接不稳㊁穿刺操作时未完全夹闭穿刺针㊁穿刺引血时未连接静脉回路㊁穿刺针与透析管道连接不稳.血透中的操作问题主要包括穿刺点反复穿刺㊁穿刺针固定不稳㊁透析导管受压或扭曲导致血液流通受阻㊁透析机故障处理不规范㊁抗凝剂使用不规范㊁肝素管连接不稳及失血监测器故障.血透后的操作问题主要包括静脉侧管分离过早㊁拔除穿刺针时未夹闭透析管及拔除穿刺针时对穿刺点的压迫止血操作不当[４６].２．７㊀合并自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血(A I H A)是由于机体免疫功能紊乱,产生针对自身红细胞抗原的抗体,从而破坏红细胞,骨髓造血功能无法代偿溶血,导致贫血的发生.A I H A诊断标准包括血红蛋白水平达贫血标准＋检测到红细胞自身抗体＋至少符合以下一条:网织红细胞百分比大于４％(或绝对值大于１２０ˑ１０９L－１)或结合珠蛋白＜１００m g L－１或总胆红素ȡ１７．１μm o l L－１(以非结合胆红素升高为主)[４７],多继发于其他疾病,存在复杂的免疫紊乱,其原因有造血系统疾病(淋巴瘤㊁骨髓瘤等)㊁结缔组织病(S L E㊁类风湿性关节炎等)㊁骨髓增生异常综合征㊁E S R D,药物(抗生素等)㊁感染,血型不合㊁甲状腺功能亢进症等.由于免疫介导的炎症反应状态是C K D主要特点,故C K D患者体内或多或少存在免疫紊乱,这可导致C K D合并A I H A的发生.２．８㊀各种原因所致营养不良由于我国肾脏病的患病人数增多,另外随着腹膜透析技术的成熟及广泛开展,我国肾脏病腹膜透析人数正快速上升,据统计在腹膜透析患者中８０％~８５％存在营养不良[４８],这与残余肾功能下降㊁从腹膜转运中丢失蛋白质㊁代谢性酸中毒㊁厌食㊁胃肠道不适㊁微炎症状态㊁糖代谢紊乱等有关.另外,C K D患者由于体内毒素堆积,患者早期就可表现食欲减退,叶酸㊁维生素B１２及含铁食物等摄入减少也可导致或加重贫血.３㊀结语与展望㊀㊀肾性贫血的发生与E P O分泌减少㊁铁代谢异常㊁炎症状态㊁毒素堆积㊁E P O抵抗㊁胃肠道慢性失血㊁红细胞寿命缩短㊁营养不良㊁药物使用㊁合并其他疾病㊁手术及透析失血㊁血液透析装置等有关,提示临床医生要认真对待C K D患者病情,及时处理相关异常指标.另外,中西医结合治疗可以改善C K D 微炎症状态㊁延缓C K D疾病进展,在肾性贫血的治疗中扮演重要角色;H I F新型药物㊁靶向抑制铁调素药物及肾间质纤维化抑制药物等研究为治疗肾性贫血提供了一种新的思路.若肾性贫血患者经正规治疗仍未见明显起效,难以纠正的肾性贫血需警惕P R C A及慢性肾衰竭合并自身免疫性溶血性贫血的可能.参考文献:[１]㊀H A Z I N M A A．A n e m i a i nc h r o n i ck i d n e y d i s e a s e[J]．R e vA sＧs o cM e dB r a s(１９９２),２０２０,６６S１(S１):s５５Ｇs５８．[２]㊀E R I K S S O N D,G O L D S M I T H D,T E I T S S O N S,e ta l．C r o s sＧs e c t i o n a l s u r v e y i nC K D p a t i e n t s a c r o s sE u r o p ed e s c r i b i n g t h ea s s o c i a t i o nb e t w e e n q u a l i t y o f l i f e a n d a n a e m i a[J]．B M CN e p hＧr o l,２０１６,１７(１):９７．[３]㊀C O V I C A,J A C K S O NJ,H A D F I E L D A,e t a l．R e a lＧw o r l d i mＧp a c t o f c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e a n d a n e m i a o n q u a l i t y o f l i f e a n d p r o d u c t i v i t y i n p a t i e n t s w i t h n o nＧd i a l y s i sＧd e p e n d e n tc h r o n i c k i d n e y d i s e a s e[J]．A d vT h e r,２０１７,３４(７):１６６２Ｇ１６７２．[４]㊀王莉君,袁伟杰．关于肾性贫血治疗相关指南与共识回顾[J]．中国血液净化,２０１８,１７(１):１Ｇ５．[５]㊀中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组．肾性贫血诊断与治疗中国专家共识:２０１８修订版[J]．中华肾脏病杂志,２０１８,３４(１１):８６０Ｇ８６６．[６]㊀中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组．中国肾性贫血诊治临床实践指南[J]．中华医学杂志,２０２１,１０１(２０):１４６３Ｇ１５０２．[７]㊀唐素勤,于国俊．中药肾毒性原由及应对策略探析[J]．中药与临床,２０２０,１１(４):３０Ｇ３３,４６．[８]㊀B O N OM I N I M,D E L V E C C H I O L,S I R O L L I V,e ta l．N e w t r e a t m e n t a p p r o a c h e s f o r t h e a n e m i a o fC K D[J]．A mJK i d n e yD i s,２０１６,６７(１):１３３Ｇ１４２．[９]㊀S U Z U K IN,O B A R A N,P A N X Q,e t a l．S p e c i f i c c o n t r i b u t i o n o f t h e e r y t h r o p o i e t i n g e n e３＇e n h a n c e r t oh e p a t i c e r y t h r o p o i e s i sa f t e r l a t ee mb r y o n i cs t a g e s[J]．M o lC e l lB i o l,２０１１,３１(１８):３８９６Ｇ３９０５．[１０]㊀N O L A N K A,W E N G E R R H．S o u r c e a n dm i c r o e n v i r o n m e nＧt a l r e g u l a t i o no fe r y t h r o p o i e t i ni nt h ek i d n e y[J]．C u r rO p i nN e p h r o lH y p e r t e n s,２０１８,２７(４):２７７Ｇ２８２．[１１]㊀W E N G E R R H,K U R T Z A．E r y t h r o p o i e t i n[J]．C o m p rP h y s i o l,２０１１,１(４):１７５９Ｇ１７９４．[１２]㊀S E M E N Z A G L．H y p o x i aＧi n d u c i b l e f a c t o r s i n p h y s i o l o g y a n d m e d i c i n e[J]．C e l l,２０１２,１４８(３):３９９Ｇ４０８．[１３]㊀卢琪超,陈玲,熊欣荣．乙肝病毒相关性肾小球肾炎药物治疗的研究进展[J]．抗感染药学,２０１７,１４(３):４８６Ｇ４８７,５５９．[１４]㊀夏小芳,吴建,娄国强,等．慢性乙型肝炎患者不同中医体质与肝组织病理表达的相关性研究[J]．中华医院感染学杂志,２０１５,２５(２４):５６３１Ｇ５６３３．００１南昌大学学报(医学版)２０２２年８月,第６２卷第４期Copyright©博看网. 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肾移植手术后注意事项肾移植手术出院后，脱离了医生、护士的密切监护，一切要靠自我观察，通常术后3—6个月内是重要时期，是影响到肾移植今后长期存活和整个命运的关键阶段。

一方面，你所服用的免疫移植药量较大，抵抗力低，容易感染；另外，此时免疫反应强，易发生急性排斥反应，近期急性排斥又往往会促成以后转为慢性排斥，影响移植肾长期存活。

所以出院后严密观察，自我监护，按时服药，定期复查是非常重要的。

一、如果发生排斥可能会有那些症状出现？注意观察排斥信号，并及时与医生联系。

1. 发烧-体温高于37.5度，但有时发烧也有可能是因为感染所造成的。

2. 小便量减少或无尿。

3. 体重突然的增加，一般每天增加一公斤或一周增加二公斤左右。

4. 移植的肾脏处有红肿热痛、压痛、肿痛的感觉。

5. 经常感到疲惫、倦怠。

6. 生病的感觉，许多人说像"感冒"。

7. 血压突然上升，舒张压大於100mmHg。

二、营养饮食方面均衡饮食：维持标准体重：标准体重算法男: (身高-80)×0.7 、女: (身高-70)×0.6， 10%范围内是正常体重。

请遵医嘱，或参考术前饮食要求。

避免甜食，减少食物中的糖；避免太咸食物；加工食品因含盐量高也少吃，如罐头、腌制品若有高血压要严格限制盐份摄取，正常食用盐量为5-8公克/天，一般建议最好不超过5公克（约一茶匙）。

降低胆固醇：避免过多油腻的食物，减少食物中油脂量及饱和性脂肪酸。

不可吃油炸食物、油酥、点心、禁食鸡皮、鸭皮、猪皮及肥肉，不可吃内脏，少吃蛋黄(一天一个，素食者也不例外)。

多采用不饱和脂肪酸肉类食品，如：新鲜鱼......。

可使用不饱和脂肪酸植物油炒菜，如：葵花油、芥子油、橄榄油。

素食者可食用蛋白质营养成份较好之食物，如：豆腐、豆干。

面筋、面肠少吃。

注意饮食卫生，尽量在家中进餐。

外面买来的熟食，一定要进行加工后再食用，尤其在夏秋季，尽量不生吃蔬菜瓜果，防止病从口入。

长期随访肾移植受者贫血的发生率及相关因素分析俞波;杨渝;叶林阳【期刊名称】《解放军医学杂志》【年(卷),期】2010(035)008【摘要】目的探讨肾移植受者移植术后贫血(PTA)的发生率及处理,并分析PTA发生的相关危险因素.方法回顾性分析154例在解放军总医院第一附属医院长期随访的肾移植受者的临床资料,术后5年内每年的血红蛋白(Hb)水平、贫血发生率及处理、肾功能指标和免疫抑制剂等药物使用情况.比较贫血患者与非贫血患者肾功能的差异.采用单因素相关分析明确影响Hb水平的指标.多因素logistic回归分析寻找术后1年和5年时与贫血发生的相关因素.结果移植时及移植术后1～5年贫血的发生率分别为45.5%, 10.7%, 9.6%, 14.8%, 13.5%, 19.5%.38.3%的患者在5年内至少出现一次贫血,其中42%出现贫血复发.单因素相关分析发现Hb水平与移植肾功能相关(P<0.05).性别、年龄、免疫抑制方案以及是否使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)与贫血的发生率无相关性(P＞0.05).Logistic回归分析显示移植术后1年贫血诊断与血肌酐、尿素氮相关(P<0.05),而术后5年时仅与血肌酐相关(P<0.01).尽管铁剂药物使用比较普遍,但重组人促红细胞生成素(rhEPO)在移植肾功能不全的贫血患者中却很少应用.结论肾移植受者PTA发生率较高,移植肾功能不全是其发病的主要危险因素.【总页数】4页(P1003-1006)【作者】俞波;杨渝;叶林阳【作者单位】100048,北京,解放军总医院第一附属医院泌尿外科;100048,北京,解放军总医院第一附属医院泌尿外科;100048,北京,解放军总医院第一附属医院泌尿外科【正文语种】中文【中图分类】R617;R392.4【相关文献】1.少数民族活体肾移植受者人群的糖尿病患病情况及相关危险因素分析 [J], 王郁;姚华;热依汉·西里甫;米克热衣·艾孜买提;古丽巴努尔·胡西塔尔;丁一2.肾移植受者闲暇时间体力活动、久坐现状及其相关因素分析 [J], 胡树菁; 刘红霞; 胡阅; 王晗; 郭雪洁; 韩梦汐; 王莎莎3.肾移植受者锻炼自我效能的相关因素分析 [J], 王莎莎;靳清;刘红霞;高凤莉;朱丽颖;胡阅;刘航;王晗;韩梦汐4.肾移植受者锻炼自我效能的相关因素分析 [J], 王莎莎;靳清;刘红霞;高凤莉;朱丽颖;胡阅;刘航;王晗;韩梦汐5.HLA致敏性错配对肾移植受者急性排斥反应发生率的影响(英文) [J], 张治国;阎天中;夏穗生因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。