肾移植术后贫血的发生原因及相关处理

外科患者贫血管理的国际共识多达1/3拟行择期手术的患者在术前即存在贫血。

即便轻微的术前贫血，也与红细胞输注风险增加、术后病残及死亡风险增加相关。

众所周知，术前贫血的及时识别和恰当处置，有助于改善患者预后。

临床也理应优先处理贫血，将其作为一种疾病，而非将其作为是否输注红细胞的指征。

术前贫血原因众多，2/3为缺铁性贫血(IDA)。

此外，1/3非贫血择期手术患者也存在铁缺乏。

近年来，针对外科患者术前贫血的纠正，已有相对较多的临床研究，铁剂治疗是否有效，尚有争论。

为此，患者血液管理促进学会(SABM)组建专家组，综合现有证据，对术前贫血的发生率、病因、诊断及处置等予以全面回顾，根据RANDDeIPhi方法制定临床推荐条目，以期为临床决策提供参考。

该文刊发于2023年4月AnnaISofSUrgery杂志，麻海新知对其重点内容予以编译。

方法14位在患者血液管理领域的尤其是贫血管理方面具有专长的国际专家，被挑选参加外科患者贫血管理国际共识会议(ICCAMS)o另有8位人员审阅推荐内容并参与完成。

专家组于2023年1月11日在PUbMed进行文献检索，纳入近10年内有关患者术前贫血管理的临床研究、系统评价及相关指南等o专家组于2023年3召开在线会议，基于改良RANDDeIPhi法制定共识。

推荐条目同意或不同意率＞75%者，即撰写声明并解读。

共识声明的具体内容1.贫血在外科患者中常见，其发生率因手术类型而不同。

在18至49岁人群中，女性的贫血发生率显著高于男性。

在N70岁人群中，贫血不存在性别差异，发生率也最高。

一项纳入24项研究共949455例外科患者的Meta分析提示，术前贫血的发生率为39.设。

另一纳入18项研究逾65万例外科患者的研究提示，术前贫血的平均发生率约为35%。

术前贫血因潜在疾病及拟行手术类型而存在差异（图1）O其中，妇科及血管外科手术患者术前贫血发生率最高，而骨科及泌尿外科手术患者术前贫血发生率最低。

贫血产生的原因贫血产生的原因一、造血干祖细胞异常导致产生贫血：(1)再生障碍性贫血(aplastic anemia，aa)：aa是一种骨髓造血功能衰竭症，与原发和继发的造血干祖细胞损害有关。

部分全血细胞减少症的发病机制与b细胞产生抗骨髓细胞自身抗体，进而破坏或抑制骨髓造血细胞有关。

(2)纯红细胞再生障碍贫血(pure red cell anemia，prca)：prca是指骨髓红系造血干祖细胞受到损害，进而引起贫血。

依据病因，该病可分为先天性和后天性两类。

先天性prca即diamond-blackfan综合征，系遗传所致。

后天性prca包括原发、继发两类。

有学者发现部分原发性prca患者血清中有自身epo或幼红细胞抗体。

继发性prca主要有药物相关型、感染相关型(细菌和病毒，如微小病毒b19、肝炎病毒等)、自身免疫病相关型、淋巴细胞增殖性疾病相关型(如胸腺瘤、淋巴瘤、浆细胞病和淋巴细胞白血病等)以及急性再生障碍危象等。

(3)先天性红细胞生成异常性贫血(congenital dyserythropoietic anemia，cda)：cda是一类遗传性红系干祖细胞良性克隆异常所致的、以红系无效造血和形态异常为特征的难治性贫血。

根据遗传方式，该病可分为常染色体隐陛遗传型和显性遗传型。

(4)造血系统恶性克隆性疾病：这些疾病造血干祖细胞发生了质的异常，包括骨髓增生异常综合征及各类造血系统肿瘤性疾病如白血病等。

前者因为病态造血，高增生，高凋亡，出现原位溶血。

后者肿瘤性增生、低凋亡和低分化，造血调节也受到影响，从而使正常成熟红细胞减少而发生贫血。

二、造血微环境异常导致产生贫血：造血微环境包括骨髓基质，基质细胞和细胞因子。

骨髓基质和基质细胞受损所致贫血：骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、各种髓外肿瘤性疾病的骨髓转移以及各种感染或非感染性骨髓炎，均可因损伤骨髓基质和基质细胞，造血微环境发生异常而影响血细胞生成。

·综述·过客淋巴细胞综合征的发病机制和研究进展康中玉，李代红（天津市第一中心医院输血科，天津300192）过客淋巴细胞综合征（passenger lymphocyte syndrome ，PLS）是指供者器官内残留的B淋巴细胞进入受者体内，针对受者的红细胞抗原产生免疫性抗体从而引起的以溶血性贫血为主要表现的临床症状。

由于ABO抗原在所有血型系统中抗原性最强，因此PLS引起的溶血常见于ABO血型次要不合的实体器官移植或骨髓移植术后，多以血管外溶血为主［1］。

PLS通常是由ABO和Rh血型系统的抗体引起的，少数情况下，PLS也可由其他红细胞血型系统抗体引起，如Kidd、Duffy等［2］。

1981年，Stevens等［3］发现供者来源的淋巴细胞会产生针对受者红细胞的抗体，因此提出了过客淋巴细胞这个概念。

PLS是移植物抗宿主病（graft-vs-host disease，GVHD）的特殊类型，肝脏、小肠、心脏、肺、胰腺和肾脏移植后均可发生，在肾移植、肝移植、心脏移植中的发生率依次为9% ~ 17%、29% ~ 40%、70%［4］。

此外，由于小肠组织中含有大量的淋巴组织，因此小肠移植后PLS的发生率较高［5］。

PLS的发生率可能与移植物中淋巴细胞含量有关，淋巴细胞含量越高，发生率就越大，溶血症状持续时间越长［2］。

移植后受者抗体效价迅速升高也是影响溶血严重程度的因素［6］。

1 过客淋巴细胞综合征的发生机制PLS的发生机制是由于在移植过程中，供者器官内残留的具有免疫功能的B淋巴细胞进入受者体内，接触到受者红细胞抗原，活化、增殖、分化，产生针对受者红细胞抗原的抗体，主要为IgG抗体，抗体结合到红细胞膜上，发生抗原抗体反应，在补体介导下导致红细胞裂解发生溶血，少量抗体不会对患者产生明显危害，但当抗体量多、效价高时，则会导致血管外溶血，红细胞破坏速度超过骨髓代偿能力时，出现贫血、黄疸等症状［7］。

肾移植术后排异反应诊断标准肾移植是治疗肾功能衰竭的有效手段之一，但术后排异反应是影响患者生存率及移植肾长期存活的重要因素。

为了更好地诊断肾移植术后排异反应，本文将介绍其诊断标准。

一、排异反应类型肾移植术后排异反应根据发生时间及临床表现可分为超急性排异反应、加速性排异反应、急性排异反应和慢性排异反应。

1.超急性排异反应：发生在移植肾植入后的几小时至数天内，表现为移植肾肿胀、血流量减少，患者出现寒战、高热等症状。

2.加速性排异反应：发生在移植后数周内，表现为移植肾血供明显减少，肾功能急剧恶化，患者出现持续发热、贫血等症状。

3.急性排异反应：发生在移植后数月内，表现为移植肾肿胀、炎症细胞浸润，肾功能急剧下降，患者出现血尿、高血压等症状。

4.慢性排异反应：发生在移植后数年，表现为移植肾逐渐萎缩、功能丧失，患者长期肾功能不全。

二、诊断标准根据排异反应的不同类型，诊断标准也有所不同。

以下是常见的诊断标准：1.临床表现：患者移植后出现发热、寒战、贫血、血尿等症状，且症状持续时间较长，应考虑有排异反应的可能。

2.实验室检查：白细胞计数及分类检查提示白细胞计数及中性粒细胞升高；尿常规检查可见蛋白尿、血尿；血清肌酐、尿素氮等肾功能指标明显升高；血清抗体检查可发现抗供者组织抗体阳性等。

3.影像学检查：B超、CT等影像学检查可观察到移植肾的大小、形态及血供情况；磁共振成像（MRI）检查可观察到移植肾的炎症反应程度。

4.病理学检查：病理学检查是确诊排异反应的金标准。

通过活检术获取移植肾组织进行病理学检查，可观察到组织炎症反应程度及免疫细胞浸润情况。

在诊断过程中，应综合考虑患者的临床表现、实验室检查结果及影像学和病理学检查结果，以确定排异反应的类型及程度。

同时，应根据排异反应的类型及程度采取相应的治疗措施，以最大程度地保护移植肾的功能及患者的生命安全。

三、治疗措施针对不同类型的排异反应，治疗措施也有所不同。

以下是常见的治疗措施：1.超急性排异反应：对于超急性排异反应，应立即停用免疫抑制剂，并使用抗排斥药物进行治疗。

护理三基三严试题及答案1、尿毒症病人在纠正酸中毒过程中常易发生抽搐，其主要原因是（）（）A、常口服氢氧化铝凝胶致钙吸收减少B、尿毒症肠炎腹泻致血钙下降C、血磷增高致血钙相对降低D、血浆清蛋白降低致血钙减少E、碱性环境中游离血钙降低答案：E2、小儿体格发育最快的时期在（）（）A、新生儿期B、婴儿期C、幼儿期D、学龄前期E、学龄期答案：B3、关于灌肠的注意事项，下列哪项不正确（）（）A、为病人解除便秘时，液体应保留5-10分钟B、为病人降温时，液体的温度宜为4℃C、保留灌肠宜保留1小时以上D、大量不保留灌肠的压力宜为40?60cmH2OE、肝性脑病病人不能用肥皂水灌肠答案：B4、下列哪一种是急性扁桃体炎的主要并发症（）A、扁桃体周围脓肿B、急性喉炎C、心肌炎D、关节炎E、咽旁脓肿答案：A5、患儿女，8个月。

因“发热、咳嗽伴气促”来诊，诊断为肺炎入院。

为防止患儿发生并发症，护土应重点观察（）A、睡眼状况B、进食量C、大小便次数D、心率、呼吸的变化E、咳嗽频率及轻重答案：D6、调节毛细血管内、外水分正常分布的是（）A、血浆胶体渗透压B、血浆晶体渗透压C、血浆钠离子浓度D、组织液晶体渗透压E、组织液胶体渗透压答案：A7、法律上的护士不必须具备的条件是（）A、护理专业技术人员B、经过考试，取得《护士执业证书》的护士C、从事临床生活护理工作的护理员D、被医疗机构聘用并已完成注册的护士答案：C8、患儿女，生后7天，诊断为新生儿黄疸收入院行蓝光照射治疗。

光疗时，护士应特别注意的是（）（）A、保护眼睛B、及时喂养C、监测血压D、保持安静E、皮肤清洁答案：A9、乳房出现质硬、固定、边界不清的肿块时，最可能的诊断是（）A、乳腺癌B、纤维腺瘤C、乳腺小叶增生D、纤维囊性乳腺病E、脂肪瘤答案：A10、最常见的咯血原因是（）（）A、支气管扩张B、慢性支气管炎C、肺结核D、支气管肺癌E、风湿性心脏病二尖瓣狭窄答案：C11、反映早期休克比较敏感的指标是（）（）A、血压B、脉搏C、皮肤温度D、意识E、尿量答案：B12、毒蛇咬伤最有效的局部早期处理方法是（）（）A、胰蛋白酶局部注射或套封B、拔除毒牙C、伤口近心端肢体结扎D、局部伤口烧灼E、局部外敷中草药答案：A13、8岁男孩，开水烫伤。

医学试题与答案一、单选题（共100题，每题1分，共100分）1.术后发生VTE的因素( )A、手术时间B、创伤大小C、卧床时间D、以上都对正确答案：D2.新生儿胃食管反流最常见的症状为( )A、呼吸增快B、体重不增C、腹泻D、呛咳E、反复溢乳正确答案：E3.母乳的钙磷比例通常是( )A、2:1B、1:3C、1:2D、3:1E、1:1正确答案：A4.巨幼细胞性贫血是由于( )A、缺乏铁B、缺乏维生素CC、缺乏维生素KD、缺乏叶酸和维生素B12E、缺乏维生素A正确答案：D5.基于目前的流行病学调查,潜伏期多为A、3~7天B、4~6天C、14~21天D、1~2天E、2~10天正确答案：A6.宫颈癌发病的平均年龄约为( )A、51岁B、54岁C、53岁D、52岁E、50岁正确答案：D7.乳腺癌淋巴转移最常见部位为( )A、胸骨旁淋巴结B、患侧腹股沟淋巴结C、锁骨下淋巴结D、患侧腋窝淋巴结E、腹壁淋巴结正确答案：D8.常用的液体推进剂中属于高毒性的是( )A、混肼-50B、发烟硝酸C、四氧化二氮D、偏三甲基肼E、甲基肼正确答案：E9.上消化道出血最常见的原因是( )A、急性胃黏膜损害B、消化性溃疡C、慢性胃炎D、食管胃底静脉曲张E、胃癌正确答案：B10.战伤后血胸,已做肋间插管引流,第一次引流出血性胸液1200ml,以后约100ml,3小时后减至50ml,血压90/70mmHg,心率110次/分,面色苍白,呼吸28次/分,气管移位不明显,最恰当的处理是( )A、吸氧B、开胸探察止血C、升压药D、输血,继续观察正确答案：D11.战时卫生防疫侦察是为收集和查明军队活动地区的卫生状况和( ) 状况所进行的侦察A、化学武器的沾染B、病理学C、政府机构D、流行病学正确答案：D12.发现病人私自外出未归,护士首先( )。

( )A、通知值班医生,与家属联系,了解病人的可能去向B、详细记录事件于护理记录单上,妥善保管好用物C、通知值班医生,在院内共同寻找病人D、报告总值班室,在院内寻找病人正确答案：A13.下列叙述错误的是( )A、转科评估记录不用归档B、术后评估记录,在术后首次评估记录中C、首次VTE评估结果记录于入院记录中D、转科评估结果及预防措施记录于转入护理记录中正确答案：A14.DVT临床分期属于急性期的是( )A、指发病后7天内B、指发病后5天内C、指发病一月内D、发病一个月以后正确答案：A15.蛔虫的感染途径是( )A、接触疫水B、丝状蚴浸入皮肤C、呼吸道吸入感染期虫卵D、经口吞入丝状蚴E、经口吞入感染期虫卵正确答案：E16.骨关节结核绝大部分继发于( )A、肺结核B、血液系统结核C、淋巴系统结核D、泌尿系统结核E、消化系统结核正确答案：A17.肺心病发生的先决条件是( )A、右心室肥大B、肺动脉高压形成C、血液粘稠度增加D、缺氧E、右心功能不全正确答案：B18.患者男性,50岁。

心脏移植术后贫血的原因心脏移植术后贫血的病因心脏移植术后贫血是一种常见的并发症，通常发生在术后早期。

贫血是指血液中红细胞数量或血红蛋白含量低于正常值。

心脏移植术后贫血可有多种原因，包括：血容量不足手术过程中失血术后感染或出血并发症输液不足红细胞破坏输血反应药物毒性自身免疫性溶血性贫血红细胞生成障碍铁缺乏维生素 B12 缺乏叶酸缺乏骨髓抑制其他因素慢性疾病影响红细胞生成心功能不全引起肾功能衰竭，导致促红细胞生成素分泌不足缺铁性贫血缺铁是心脏移植术后最常见的贫血原因。

缺铁可由以下因素引起：手术失血术后失血肠道铁吸收不良促红细胞生成素剂治疗血液稀释心脏移植术后，患者通常会接受大量输液，这会导致血液稀释，从而降低血红蛋白水平。

其他因素其他可能导致心脏移植术后贫血的因素包括：感染炎症药物毒性（例如环孢素）脾切除术诊断心脏移植术后贫血的诊断通常基于以下检查：病史询问和体格检查血红蛋白和血细胞比容计数血清铁和铁蛋白水平网织红细胞计数骨髓穿刺活检治疗心脏移植术后贫血的治疗取决于病因。

治疗选择可能包括：输血输血可纠正严重的贫血。

补充剂铁剂、维生素 B12 和叶酸补充剂可用于纠正相应的缺乏症。

促红细胞生成素促红细胞生成素是一种激素，可刺激骨髓产生红细胞。

其他治疗其他治疗方法可能包括：治疗感染或炎症调整药物剂量脾切除术预防心脏移植术后贫血的预防措施包括：减少术中失血术后密切监测血红蛋白水平铁剂预防性补充感染和炎症的早期治疗。

肾性贫血诊断与医治中国专家共识〔2021 版〕要点贫血不仅在慢性肾脏病(CKD)人群中发病率高，而且贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加，当CKD患者进入第5期时贫血已非常普遍。

贫血对患者的长期存活及生存质量均有重要影响。

改正CKD患者的贫血具有重要临床意义。

一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估1. 肾性贫血的定义肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素 (EPO)的相对或者绝对缺少导致的贫血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。

贫血的诊断标准：依据WHO推举，海平面水平地区，年龄≥15岁，男性血红蛋白<130g/L，成年非妊娠女性血红蛋白<120g/L，成年妊娠女性<110g/L，可诊断为贫血。

在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。

2. 评估贫血的频率(1) 凡临床病症、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。

(2) 对无贫血病史、未使用促红细胞生成素医治的患者： CKD1~3期，至少每年测量血红蛋白1 次；CKD4~5期，未开始接受透析医治者，至少每6个月测量血红蛋白1次；CKD5期和透析患者，至少每3个月测量血红蛋白1次。

(3) 对有贫血病史、无论是否使用促红细胞生成素医治的患者：CKD3~5期未接受透析和 CKD 5 期接受腹膜透析医治的患者，至少每3个月测量血红蛋白1次；CKD 5 期接受血液透析的患者至少每月测量血红蛋白1次。

3. 评估肾性贫血的实验室指标(1) 全血细胞计数 (CBC)：包含血红蛋白浓度、红细胞指标[包含平均红细胞体积 (MCV)、平均红细胞血红蛋白量 (MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC)]、白细胞计数和分类、血小板计数。

(2) 网织红细胞计数。

(3) 铁储藏和铁利用指标：包含血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。

(4) 未能明确贫血病因时，可进行维生素 B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等工程的检查。