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心血管内科急性心肌梗塞引起三度房室传导阻滞诊治病例分析【一般资料】男性，70岁，退休工人【主诉】头晕伴黒矇2天【现病史】2天前无明显诱因出现头晕，同时伴有黒矇，以活动后症状显著，休息后减轻，无胸痛、胸闷、气短，无恶心、呕吐，休息后不缓解，为求进一步诊治遂来我院，门诊查心电图示“窦性心律，三度房室传导阻滞”以“心律失常”收住我科。
发病以来，神志清，精神可，食纳可，二便调。
【既往史】2型糖尿病病史15年，一直口服二甲双胍片及格列美脲片治疗。
否认高血压、肾炎、甲亢、脑梗塞病史。
【个人史】吸烟40年，平均20支/日，否认其它不良嗜好。
【查体】T:36.3℃，P:33次/分，R:20次/分，BP:120/70mmHg。
神志清，精神可。
发育正常，营养良好。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心界不大，心律33次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛及反跳痛。
双下肢无水肿。
四肢肌力5级，肌张力正常。
双侧巴彬氏征阴性。
【辅助检查】1.心电图示:窦性心律，下壁ST-T改变，三度房室传导阻滞;2.肌钙蛋白I:22.3ng/ml;3.心肌酶谱:CK853U/L，CK_MB1041U/L，LDH662U/L;4.肝功、肾功、电解质、血常规、凝血四项均正常。
【初步诊断】1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高型下壁心肌梗死心功能I级（Killip分级）2.心律失常三度房室传导阻滞3.2型糖尿病【鉴别诊断】本病需要与短暂性脑缺血发作及不稳定型心绞痛相鉴别。
椎基底动脉供血不足容易导致脑供血不足出现头晕及黒矇等，心电图无明显改变。
不稳定型心绞痛一般会出现胸闷气短，心电图有ST_T改变，心肌酶谱及肌钙蛋白I均正常，可鉴别诊断。
【诊治经过】住院后立即给予完善血生化检查，给予临时起搏器植入术，拜阿司匹林片300mg嚼服，口服硫酸氢氯吡格雷片300mg，口服阿托伐他汀钙片20mg，以及扩冠、营养心肌等治疗。
急诊行冠脉造影示:右冠中段近端99%狭窄，左冠前降支7段50狭窄，于右冠中段植入1酶支架，术后患者头晕及黒矇消失，复查心电图示窦性心律，急性下壁心肌梗死，心律70次/分。
三度房室传导阻滞患者心脏起搏的临床分析发表时间：2018-06-11T18:54:44.283Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第9期作者：余阳[导读] 对三度房室传导阻滞患者的心脏起搏情况进行分析。
方法选取三度房室传导阻滞患者50例作为此次研究对象余阳北京市海淀医院内科 100080 摘要：目的对三度房室传导阻滞患者的心脏起搏情况进行分析。
方法选取三度房室传导阻滞患者50例作为此次研究对象，时间为2015年1月-2016年8月，其均接受起搏器进行治疗，采用四级标测导管对其电生理情况进行标测，同时实施临时起搏电极导管干预，对其心脏起搏情况进行分析。
结果 23例宽QRS波群患者，其QRS在120ms及以上，其均为希氏束下阻滞；27例为窄QRS波群患者，其QRS在120ms以下。
结论多数宽QRS型三度房室传导阻滞患者，其阻滞部位主要为希氏束以下，而QSR较窄患者的阻滞则主要在希氏束以上。
关键词：三度；房室传导阻滞；心脏起搏房室传导阻滞是指患者的心脏房室传导系统的部分部位或其多个部位因出现不应期异常延长的情况，使激动从患者的心房向其心室传导中发生传导中断或延缓的情况，其中心脏传导阻滞的一种，临床较为常见，属于慢性心律失常[1-2]。
本文主要对三度房室传导阻滞患者的心脏起搏情况进行分析，如下文： 1资料与方法 1.1 基本资料选取三度房室传导阻滞患者50例作为此次研究对象，时间为2015年1月-2016年8月，其均接受起搏器进行治疗，对其心脏起搏情况进行分析。
50例三度房室传导阻滞患者中，男女之比为27/23，年龄范围为38岁-71岁，年龄均值为（52.63±5.33）岁。
本次研究已通过伦理委员会的批准，在房室传导阻滞患者知情也同意的状态下实施本次研究。
1.2 方法采用四级标测导管对其电生理情况进行标测，同时实施临时起搏电极导管干预，根据其V（心室电图）和H（希氏束电图）的关系来对患者的具体阻滞部分进行判断。
2012年7月第9卷第21期·临床研究·CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报选择双腔起搏器较单心室起搏能更少发生起搏器综合症，同时减少不必要的心室起搏，可以提供更为生理性的起搏，对于需要永久心室起搏的高度房室传导阻滞患者选择生理性的起搏部位就显得更为重要。
本研究比较了行右室间隔部起搏与右室心尖部起搏的高度房室传导阻滞患者术后心高度房室传导阻滞患者主动导线在右心室流出道间隔部起搏的研究张东会1许玫2郑旭东3乔振奎41.哈尔滨医科大学第二临床医学院心内科，黑龙江哈尔滨150081；2.哈尔滨市第二医院神经内科，黑龙江哈尔滨150056；3.哈尔滨医科大学第二临床医学院医务科，黑龙江哈尔滨150081；4.哈尔滨医科大学附属第四医院，黑龙江哈尔滨150001[摘要]目的观察高度房室传导阻滞患者行右心室流出道间隔部（RVOT ）主动导线起搏和右心室心尖部（RVA ）被动导线起搏方式对远期心脏功能的影响。
方法回顾分析2007年1月～2010年1月于我院植入DDD 起搏器的66例高度房室传导阻滞患者。
其中RVA 被动导线起搏组33例，RVOT 主动固定导线起搏组33例。
比较两组术中手术时间、X 线曝光时间、QRS 波宽度。
术后随访观察的时间为植入后第1、3、6、12个月及以后每半年1次，随访内容为心脏彩超、体表心电图及患者NYHA 心功能分级并与安装起搏器之前进行比较。
结果两组均顺利完成手术，未出现严重并发症。
术后随访19～42个月。
主动导线组手术时间较被动导线组长[（73.45±11.21）min vs （68.34±11.43）min ，t =2.12，P <0.05）]；X 线曝光时间较被动导线组长[（9.13±3.04）min vs （7.11±2.21）min ，t =3.58，P <0.01）]。
主动导线组QRS 波宽度明显窄于被动导线组[（0.11±0.03）s vs （0.20±0.04）s ，P <0.05]。
题目部分，(卷面共有54题,100.0分,各大题标有题量和总分)一、标准配伍型(B型题)(3小题,共11.0分)(3分)[1]A、西地兰0.4mg以葡萄糖液稀释至20ml缓慢静脉注射B、口服地高辛0.25mg，每天1次C、地高辛0.25mg，每天3次，2天后每天1次D、暂不用洋地黄E、先用半量西地兰(0.2mg)，稀释后缓慢静脉注射，必要时2小时后可重复心力衰竭时应用洋地黄，选用方法为：(1)急性心肌梗死24小时内伴左心衰竭 ( )(2)高血压病患者，夜间出现左心衰竭，近2周末用洋地黄 ( )(3)风湿性心脏病伴房颤，原每天口服地高辛0.25mg，近3天因故未服，心衰加重，心率增快 ( )(3分)[2]A、维拉帕米B、利多卡因C、苯妥英钠D、莫雷西嗪E、普鲁卡因胺(1)治疗室上性心动过速首选 ( )(2)治疗室性心动过速首选 ( )(3)治疗预激综合征合并心房颤动首选 ( )(5分)[3]A、QRS波型为R型B、QRS波型为rSR'型C、QRS波型为rS型D、QRS波型为QS型E、QRS波型为qR型(1)左后分支阻滞Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波型为 ( )(2)完全性左束支传导阻滞时V V QRS波型为 ( )(3)左前分支传导阻滞Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波型为 ( )(4)完全性右束支传导阻滞时V QRS波型为 ( )(5)左前分支传导阻滞Ⅰ、aVL导联QRS波型为 ( )二、病例串型最佳选择题(A3-A4型题)(1小题,共3.0分)(3分)[1]女，65岁，高血压史8年，因紧张、劳累，出现头痛、焦虑、恶心欲吐、烦躁不安、心悸、多汗、面色苍白、间或潮红、视力模糊，测血压为260/120mmHg，心率120次/分，两肺底湿性啰音。
(1)此时诊断为 ( )A、恶性高血压B、高血压危像C、高血压脑病D、肾性高血压E、老年人高血压(2)经治疗血压降至180/105mmHg，测得24小时尿游离去甲肾上腺素<100pg，VMA<10mg，酚妥拉明试验，静注5mg后，下降20/10mmHg，此时进行何种检查最为适宜 ( )A、静脉肾盂造影B、血清皮质醇C、肾上腺CTD、血清醛固酮E、肾脏B超(3)入院时首选哪种药物最适宜 ( )A、甘露醇静滴B、硝普钠静脉点滴C、硝苯地平含服D、硝酸异山梨酯气雾剂吸入E、硝酸甘油含服三、病例分析(1小题,共10.0分)(10分)[1]男，63岁，因剧烈胸骨后疼痛2小时入院。
双腔起搏治疗对急性下壁心梗合并三度房室传导阻滞患者的影响陈艺娜;张晓萍【摘要】目的：研究双腔起搏治疗对急性下壁心梗合并三度房室传导阻滞患者血清脑钠肽、心肌肌钙蛋白水平及心功能的影响。
方法对比接受双腔起搏治疗的急性下壁梗死合并三度房室传导阻滞患者（观察组）、健康者（对照组）治疗前后的血清脑钠肽及心肌肌钙蛋白指标水平及观察组患者治疗前后的心功能指标水平，分析患者治疗后射血分数（LVEF）与二尖瓣舒张早期的峰值流速（E）／舒张晚期的峰值流速（A）（E／A）及Sra的相关性。
结果在经过治疗后，观察组的血清脑钠肽及心肌肌钙蛋白指标水平虽然显著降低，但仍高于对照组的水平，差异均有统计学意义（P＜0．05）。
观察组术后1个月的E／A、LVEF及Sra水平均分别显著高于术前1 d的水平，术后3个月除上述指标的水平更加显著增加后，LAEF水平较术前1 d亦显著增加，而LAVmin及LAVmax水平较术前1d显著降低，差异均有统计学意义（P＜0．05）。
LVEF与Sra水平呈正相关。
结论双腔起搏对急性下壁梗死合并三度房室传导阻滞的患者进行治疗，可明显改善其血清脑钠肽和心肌肌钙蛋白水平，改善心功能。
【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2016(000)003【总页数】3页(P407-409)【关键词】心脏起搏 ,人工;心肌梗死;心脏传导阻滞;急性下壁心肌梗死;三度房室传导阻滞;血清脑钠肽;心肌肌钙蛋白;心功能【作者】陈艺娜;张晓萍【作者单位】河南省三门峡市中心医院心脏重症监护室 472000;河南省三门峡市中心医院心脏重症监护室 472000【正文语种】中文【中图分类】R541.7对于急性下壁心梗合并三度房室传导阻滞患者的治疗，选择双腔起搏疗法能够帮助心房、心室逐渐恢复至正常激动顺序，对患者左心室功能的促进作用十分明显[1]。
但由于国内外对此方面的研究大都关注疗效及患者的预后情况，对血清脑钠肽及心肌肌钙蛋白，以及心功能影响的研究较少[2]。
右室流出道不同部位起搏患者体表心电图的特点胡军;蒋利成;李阳;于波【期刊名称】《中国循证心血管医学杂志》【年(卷),期】2016(008)003【摘要】目的：探讨体表心电图特点与右室流出道不同区域起搏的关系。
方法入选186例行右室流出道起搏的患者，根据不同起搏位置，将患者分成间隔上部组（45例）、间隔下部组（24例）、前壁组（101例）及游离壁组（16例）。
比较分析4组患者在右心室起搏状态下的体表心电图特点差异。
结果4组患者的临床一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
4组患者中，游离壁组QRS波时限为（173±14）ms，长于其他3组（P=0.014）；QRS波群额面电轴间隔上部组为（61±47）°，而间隔下部组为（-18±52）°（P=0.01）；间隔上部组胸前导联移行区指数（transitional zone Index，TZI）最小，而游离壁组最大（P=0.01）；在4组患者肢体导联QRS主波方向比较中，间隔上部组下壁（Ⅱ，Ⅲ，aVF）导联QRS主波向上的比例最大。
结论体表心电图特点有助于右室流出道起搏电极在不同区域的定位，但受样本量等的影响，仍需大样本的研究加以验证。
%Objective To discuss the relationship between characteristics of surface electrocardiogram (ECG) and pacing at different sites of right ventricular outflow tract (RVOT).Methods The patients undergone pacing of RVOT (n=186) were chosen, and then divided into upper interval group (n=45), lower interval group (n=24), anterior wall group (n=101) and free wall group (n=16). The difference in characteristics of surface ECG was compared among 4 groups under right ventricular pacingcondition.Results The difference in general clinical data had no statistical significance among 4 groups (P>0.05). QRS duration was (173±14) ms in free wall group, which was longer than that in other 3 groups (P=0.014). QRS group frontal plane axis was (61±47) ° in upper interval group and (-18±52) ° in lower interval group (P=0.01). The precordial lead transitional zone index (TZI) was the minimum in upper interval group and the maximum in free wall group (P=0.01). The comparison in QRS main wave vector in limb leads among 4 groups showed that the percentage of upward QRS main wave in inferior wall leads (Ⅱ, Ⅲ and aVF) was the maximum in upper interval group.Conclusion The characteristics of surface ECG is conducive to locating the different sites of RVOT pacing, but more studies with larger sample size are needed to confirm the conclusion.【总页数】3页(P305-307)【作者】胡军;蒋利成;李阳;于波【作者单位】610500 成都，成都医学院第一附属医院心内科;610500 成都，成都医学院第一附属医院心内科;2110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院心内科;2110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R318.11【相关文献】1.不同部位起搏对体表心电图有关参数的影响 [J], 李世军;杨延宗;夏云龙;尹晓盟;张树龙;高连君;林治湖2.不同胸静脉起搏时体表心电图P波特点 [J], 张棠;刘浩;李希;伍伟锋;朱立光;曾晓春;杨仁贵;唐瑞庆3.左右束支传导阻滞患者右室流出道间隔最佳起搏部位的研究 [J], 帕尔哈提·吐尔逊;祖丽皮亚·米吉提;姜述斌;张宝俭;许力舒4.右室流出道不同部位起搏体表心电图的形态特征研究 [J], 潘涛;江洪;杨波;王小红;杨剑雪5.通过体表心电图评价不同部位起搏时心脏整体复极离散的变化 [J], 李世军;夏云龙;尹晓盟;王涛;谢泽宙;马裴裴;王尹曼;张树龙;高连君;杨延宗因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
心血管内科(医学高级)：冠心病测试题1、单选12导联心电图示，各导联S-T段普遍抬高，提示（）.A.心肌梗塞B.心肌病C.冠心病D.急性心包炎E.急性心肌炎正确答案：A2、判断题急性渗出性心包炎（江南博哥）时吸气时胸痛加重，体位改变可使胸痛减轻正确答案：对3、配伍题下壁心肌梗死容易合并哪种心肌梗死()V2～V3ST抬高，出现病理性Q波见于()A．广泛前壁心肌梗死B．前间壁心肌梗死C．右室心肌梗死D．下壁心肌梗死E．心内膜下心肌梗死正确答案：C,B4、单选急性心梗合并心源性休克的主要机制是下列哪项()A．收缩期排血受阻B．舒张期充盈不足C．心肌广泛坏死致心排量急剧下降D．β受体阻滞剂的应用E．神经反射机制正确答案：C5、单选急性心肌梗死时挽救濒死心肌，下列哪一项不可行()A．溶栓治疗B．经皮腔内冠脉成形术C．冠脉内置入支架D．抗凝治疗E．冠脉搭桥术正确答案：D6、单选关于预激综合征患者的治疗选择，下列哪项不正确？（）A.伴发正向房室折返性心动过速，可首选维拉帕米静注B.伴发心房纤颤，宜选用IC类抗心律失常药物C.心动过速发作频繁宜采用射频消蚀治疗D.虽无心动过速或心房纤颤发生，亦应进行预防治疗E.为有效预防心动过速的发作，应选用两种抗心律失常药物合用正确答案：D7、多选完整的冠心病治疗策略包括()A．抗缺血和阿司匹林治疗B．降血压和β受体阻滞剂治疗C．降胆固醇及戒烟治疗D．控制饮食和控制血糖治疗E．以上均不是正确答案：A, B, C, D8、问答题心绞痛发作时有哪些体征?正确答案：①常见有心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗；②有时出现第四或第三心音奔马律；③可有暂时性心尖部收缩期杂音；④第二心音可有逆分裂或出现交替脉。
9、单选符合右心室肥大的心电图条件之一是（）。
A.V1导联中R/S>1B.V1导联中R/S<1C.心电轴左偏D.V5导联中R波的振幅>2.5mV正确答案：A10、单选女，56岁，胸痛2小时急诊。
副高卫生职称《心血管内科学》（题库）预测试卷二[单选题]1.左心衰最早出现的症状为A.白色浆液（江南博哥）性泡沫痰B.急性肺水肿C.夜间阵发性呼吸困难D.劳累性呼吸困难E.尿量减少参考答案：D[单选题]2.对于无器质性心脏病的室性期前收缩的处理，应采用A.胺碘酮B.去除病因和诱因C.维拉帕米D.针对病因和诱因的治疗E.普罗帕酮参考答案：D[单选题]3.终止心室颤动最有效的方法是A.胺碘酮B.利多卡因C.胸外拳击复律D.阿托品E.直流电除颤参考答案：E[单选题]4.下列哪种情况最易与急性中风的症状及体征混淆A.急性胰岛素导致的低血糖B.急性缺氧C.等张性脱水，低血容量D.急性血管迷走神经兴奋或体位性低血压E.急性左心衰参考答案：A[单选题]5.下列哪项体征提示急性细菌性心内膜炎A.水冲脉B.毛细血管搏动C.咯血D.胸痛E.Janeway损害参考答案：E[单选题]6.胸骨右缘第二肋间闻及吹风样收缩期杂音，见于A.肺动脉瓣狭窄B.主动脉瓣狭窄C.肺动脉瓣关闭不全D.主动脉瓣关闭不全E.二尖瓣关闭不全参考答案：B[单选题]7.室性期前收缩次数多少可以诊断为"频发性室性期前收缩"A.3次/分以上B.5次/分以上C.8次/分以上D.10次/分以上E.15次/分以上参考答案：B[单选题]8.女性，26岁，因心悸、气急伴下肢水肿入院。
体检：心界轻度扩大，心尖部S亢进，有舒张期隆隆样杂音，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向心尖部传导。
无周围血管征。
应该诊断为A.二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全B.主动脉瓣关闭不全伴相对二尖瓣狭窄C.二尖瓣狭窄伴肺动脉高压D.主动脉瓣关闭不全伴Austin-Flint杂音E.二尖瓣狭窄伴相对肺动脉瓣关闭不全参考答案：A[单选题]9.男性，60岁，患高血压10年，1小时前突然胸骨后持续压榨性疼痛，心电图未见异常Q波及ST段偏移，V~V导联可见高耸T波。
最可能的诊断是A.变异性心绞痛B.急性心包炎C.气胸D.高血钾E.急性心肌梗死急性期参考答案：E[单选题]10.下列哪项是由于经旁路传导异常所致的心律失常A.逸搏及逸搏性心律B.室性期前收缩C.心房颤动D.预激综合征E.窦性心动过速参考答案：D[单选题]11.左心衰竭时肺部啰音的特点是A.两肺散布干、湿啰音B.两肺满布干、湿啰音C.固定性局限性肺部湿啰音D.湿啰音常见于两肺底，并随体位变化而变化E.以哮鸣音为主参考答案：D[单选题]12.下列哪种药物及剂量组合被推荐用于无心脏收缩的患者的初始治疗A.肾上腺素3mg静推B.阿托品3mg静推C.肾上腺素1mg静推D.阿托品0.5mg静推E.胺碘酮300mg静推参考答案：C[单选题]13.持续性房颤是指房颤持续时间超过A.48小时B.3天C.7天D.14天E.半年参考答案：C[单选题]14.风心病时最常受侵犯的瓣膜是A.二尖瓣及三尖瓣B.三尖瓣及肺动脉瓣C.主动脉瓣及肺动脉瓣D.二尖瓣及肺动脉瓣E.二尖瓣及主动脉瓣参考答案：E[单选题]15.下列哪种心动过速可由心房程序电刺激诱发和终止A.心房内折返性心动过速B.自律性房性心动过速C.紊乱性房性心动过速D.非阵发性交界性心动过速E.窦性心动过速参考答案：A[单选题]16.为使心房颤动转为窦性心律，常首选下列哪种药物A.洋地黄B.胺碘酮C.普萘洛尔D.苯妥英钠E.利多卡因参考答案：B[单选题]17.急性下壁心肌梗死最易合并A.室性期前收缩B.房室传导阻滞C.心房颤动D.房性心动过速E.右束支传导阻滞参考答案：B[单选题]18.女性，18岁，体检时发现心尖区舒张期隆隆样杂音，心率84次/分，律齐。
右室高位室间隔和心尖部起搏对心功能的影响曹丙峰;刘庆霞;周建华【摘要】目的探讨右室高位室间隔(HRVS)与右室心尖部(RVA)起搏对心功能的影响及其机制.方法将行永久性双腔心脏起搏器植入术的54例完全房室传导阻滞患者,根据心室起搏电极植入部位的不同,随机分为HRVS起搏组(28例)和RVA起搏组(26例).分别于术前、术后6个月和术后36个月,对患者的一般临床状况、QRS 波群时限(QRSd)、左室射血分数(LVEF)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)进行随访,并对两组患者的上述指标进行对比研究和统计学分析.结果两组患者一般临床特征及术前各项观察指标比较均未见统计学差异(P＞0.05).术后6个月时,HRVS起搏组QRSd和NT-proBNP明显小于RVA起搏组[(147.9±12.1)ms比(155.2±12.7)ms,(252.7±95.4)ng/ml比(313.2±121.4n)g/ml,P均＜0.05],LVEF 两组间未见统计学差异(P＞0.05).术后36个月时两组间比较,HRVS起搏组的QRSd、NT-proBNP明显小于RVA起搏组[(149.1±13.1)ms比(158.6±12.9)ms,(281.9±102.2)ng/ml比(372.4±136.6)ng/ml,P均＜0.05],并且随起搏时间的延长差异更明显;LVEF明显高于RVA起搏组[(52.6±7.0)％比(48.8±6.7)％,P＜0.05].两组患者术前及术后36个月时NT-proBNP的变化值(△NT-proBNP)与相应时间QRSd的变化值(△QRSd)具有良好的线性关系(r=0.73,P＜0.05).结论 HRVS起搏对心脏电活动和心功能的不良影响明显小于RVA起搏,并且这种优势随着起搏时间的延长更加明显.【期刊名称】《中国心血管病研究》【年(卷),期】2017(015)001【总页数】4页(P56-59)【关键词】右室高位室间隔起搏;右室心尖部起搏;N末端B型利钠肽原;心功能【作者】曹丙峰;刘庆霞;周建华【作者单位】264400山东省威海市,威海市中心医院心内科;264400山东省威海市,威海市中心医院神经内科;264400山东省威海市,威海市中心医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.7近年来大量动物实验和临床研究显示，长期右室心尖部（RVA）起搏可导致心室电和机械活动的不同步，室壁运动异常，左室射血分数下降[1]，并引起起搏相关的心力衰竭发生率增加[2]。
主动固定起搏导线于右室起搏的并发症【摘要】目的探讨主动固定起搏导线于右室起搏相关的并发症。
方法回顾性分析1998年10月至2010年10月于右室使用主动固定起搏导线的283例患者同导线相关的并发症。
结果成功于右室流入道间隔部植入电极导线192例，于右室流出道间隔部25例，右室心尖部66例。
在5.8±2.4（1-13）年的随访中，有6例术后出现同导线相关并发症，1例为心包刺激症状，2例为心脏压塞，1例为慢性阈值增高，1例导线脱位，1例更换时阻抗下降。
结论使用主动电极导线于右室起搏是长期可行的，相关的并发症不多，但要注意多体位投照确保导线固定于间隔部。
【关键词】心血管病学；主动起搏导线；并发症由于右室心尖部到位容易、固定简单、脱位率低，因此长期以来作为心室的主要起搏部位。
但右室心尖部起搏改变了正常的心室激动顺序，随着对生理性起搏认识的不断深化，右室心尖部起搏带来的心力衰竭、心房颤动及死亡率的增加越来越引起广泛关注。
一方面通过减少不必要的右室起搏，另一方面也在寻找更符合生理的新的起搏部位（如右室流入道间隔部，流出道间隔部，his束部位起搏）成为近年来研究的热点[1]。
因此根据情况选择合适的起搏部位，减少患者卧床时间等主动固定起搏导线均较被动固定导线优越。
但关于并发症等情况报道较少，现将我科自1988年以来使用主动固定起搏导线出现的相关并发症报道如下。
1资料与方法1.1病例选择1998年10月至2010年10月使用主动固定电极导线的永久起搏器患者共283，其中男性159例，女性124例，平均年龄66.3±10.9（21-85）岁，起搏适应证为房室传导阻滞126例，病态窦房结综合征伴潜在房室传导障碍97例，房颤伴长r-r间期和（或）缓慢心室率且有相关症状者60例。
双腔起搏203例，单腔心室起搏68例，再同步化起搏12例。
植入方法：经头静脉途径193例，经锁骨下静脉途径90例。
采用pacesetter的1388k导线24例、1388t导线53例，1688t导线8例，medtronic capsure fix 4067导线 20例、4068导线24例、5076导线72 例，ela stelix brf26d导线2例。
心内科主治医师专业实践能力-10(总分100, 做题时间90分钟)一、以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案。
1.二尖瓣狭窄的病理生理改变以下正确的是SSS_SINGLE_SELA 肺动脉压升高后导致左心房压升高B 左心房压升高后导致肺静脉压和肺毛细血管楔压升高C 肺动脉压升高后引起右心室前负荷增加D 肺血管床受损产生肺动脉高压E 休息时心排血量正常或增加分值: 2答案:B[解析] 左心房压、肺静脉压和肺毛细血管压的慢性升高，最终肺淤血，间质性肺水。
肿和肺血管壁增厚，引起肺顺应性降低和小气道阻塞，出现呼吸困难。
2.血管神经症与器质性心脏病之间关系以下描述不正确的是SSS_SINGLE_SELA 心血管神经症患者多无器质性心脏病B 器质性心脏病可伴有心血管神经症C 心血管神经症可影响器质性心脏病的病情判断D 器质性心脏病有可能掩盖心血管神经症E 诊断心血管神经症必须首先排除器质性心脏病分值: 2答案:D[解析] 心脏神经官能症是以心血管、呼吸和神经系统症状为主要表现的临床综合征。
3.下列病理生理改变可引起左心室后负荷增加的是SSS_SINGLE_SELA 肺动脉高压B 体循环高压C 二尖瓣狭窄D 重度贫血E 慢性阻塞性肺病分值: 2答案:B[解析] 后负荷过度是指心脏在收缩时所承受的阻抗负荷增加，左心室压力负荷过度常见于高血压、主动脉流出道受阻(主动脉狭窄、主动脉瓣狭窄)，右心室负荷过度常见于肺动脉高压、肺动脉狭窄、肺阻塞性疾病及肺栓塞等。
4.出现心房颤动时f波的频率多为SSS_SINGLE_SELA 200～400次/分B 300～500次/分C 350～600次/分D 400～600次/分E 400～650次/分分值: 2答案:C[解析] f波的频率通常为350～600次/分。
5.洋地黄治疗心力衰竭的临床意义在于SSS_SINGLE_SELA 维持有效的心排血量B 减慢心率和延缓传导C 增加心率以提高心排血量D 改善内脏淤血E 减轻心脏前后负荷分值: 2答案:A[解析] 洋地黄有正性肌力作用，心排血量增加，肾血流增加，降低交感神经张力，使外周血管扩张，总外周阻力降低。
急性心肌梗死并Ⅲ度房室传导阻滞的分析Ⅲ度房室传导阻滞(A VB)是一种严重而致命性的心律失常,尤其是发生在急性心肌梗死(AMI)的早期,为心内科的急症。
治疗上包括使用异丙肾上腺素、阿托品、654-2、等药物,严重者应行右心室起搏器治疗。
现将下壁AMI并发Ⅲ度A VB 的预后分析如下。
1 临床资料下壁AMI并发Ⅲ度A VB33例,男24例,女9例;年龄37～81岁,平均62.5岁。
AMI的诊断经心电图(ECG)、心肌酶谱检查证实。
发生Ⅲ度A VB的原因均能排除既往有Ⅲ度A VB史,心肌缺血性因素,如电解质紊乱及洋地黄中毒等。
2 结果下壁AMI发生Ⅲ度A VB的时间。
AMI发病后第1天出现Ⅲ度A VB23例,占69.7%,第2～5天发生Ⅲ度A VB10例,占30.3%。
3 讨论有1/3的下壁心梗患者出现Ⅱ～Ⅲ度A VB。
42%的患者住院时即有心脏传导阻滞。
2/3的患者24h内发生过心脏传导阻滞。
接受溶栓治疗的患者有12%出现心脏传导阻滞。
这些患者的住院死亡率相当高。
对下壁AMI并发A VB的正确及时治疗可以降低病死率。
本文Ⅲ度A VB中以下壁或下后壁心肌梗死时易发生A VB。
下壁AMI并发传导阻滞为前壁及广泛前壁AMI的2倍以上,而病死率后者比前者多3倍,原因为下壁及下后壁AMI易影响房室结血供,其病理改变为:①房室结短暂一过性缺血;②缺血致植物神经功能紊乱:房室结附近有迷走神经的神经结,富含乙酰胆碱,缺血刺激时,迷走神经张力增高,乙酰胆碱释放增加;③缺血后房室结区钾离子浓度升高。
右冠状动脉病变致下壁心肌梗死时,常导致房室结缺血和迷走神经张力增高造成Ⅲ度A VB,一般没有坏死,其阻滞点常在希氏束分支以上,所以发生Ⅲ度A VB为暂时的、可逆的。
如Ⅲ度A VB并发前壁或广泛前壁AMI 侧预后严重。
由于室间隔广泛性心肌坏死,损伤双侧束支及其分支,常伴有双束支甚至三束支阻滞。
或者前壁及广泛前壁延及RCA病变。
急性下壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞患者采用右室流出道间隔部起搏27例探讨目的探討急性下壁心肌梗死三度房室传导阻滞患者临时起搏采用右室流出道间隔部起搏的可行性、有效性和安全性。
方法对本院自2012年9月～2014年7月所收治的27例急性下壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞患者，尝试性穿刺左侧锁骨下静脉或者颈内静脉，采用主动电极（圣犹达1688T螺旋电极）行右室流出道间隔部临时起搏，术中测试起搏阈值，回病房监护室观察安全性、起搏稳定性和导致心律失常发生情况。
结果27例患者23例经左侧锁骨下静脉成功植入螺旋电极并固定于右室流出道间隔部，4例患者左侧锁骨下动脉穿刺不成功改为右侧颈内静脉成功植入，起搏均正常，从开始穿刺至螺旋电极固定于右室流出道间隔部时间为5～9min，螺旋电极留置时间为1～5d，无感染、脱位、心脏穿孔和心包填塞等相关并发症。
结论从本研究结果看，急性下壁心肌梗死合三度房室传导阻滞采用右室流出道间隔部起搏是可行的，起搏稳定，不易脱位，可以避免常规心尖部（靠近梗死坏死心肌）起搏可能导致的心脏穿孔、心包填塞等并发症，尤其是下壁合并右室心肌梗死患者。
标签：急性下壁心肌梗死；房室传导阻滞；临时起搏；主动电极Dai Zhentao Wang Peizhuo Pan Shuhong Yin Hang Zhao Lei（Cangzhou People’s Hospital ，Cangzhou Hebei 061000 China）【Abstract】Objective Explore acute inferior wall myocardial infarction （mi）for three degree atrioventricular block used temporary pacemaker in patients with right ventricular outflow tract interval of feasibility，effectiveness and safety of pacemaker. Methods in our hospital from September 2012 to July 2014 were 27 cases of acute inferior wall myocardial infarction patients with third degree atrioventricular block with，tentative puncture of left subclavian vein or internal jugular vein，the active electrode （st Jude 1688 t spiral electrode）line of right ventricular outflow tract interval temporary pacemaker，intraoperative test to pacing threshold，back to the ward care unit to observe the safety，stability and cause arrhythmia pacemaker is happening. Results 23 cases by the left subclavian vein 27 patients successfully implanted with screw electrode and the fixed in right ventricular outflow tract interval，the left subclavian artery puncture is not successful in 4 patients to the right internal jugular vein implants，pacemaker are normal，from the beginning puncture to spiral electrode fixed in right ventricular outflow tract interval time is 5 ～9 minutes，spiral electrode indwelling time of 1～5 days，no infection，dislocation，heart，perforation and cardiac tamponade and related complications. Conclusions from the Results of this study，acute inferior wall myocardial infarction or third degree atrioventricular block with right ventricular outflow tract interval of pacemaker is feasible，pacemaker is stable，not easy dislocation，can avoid theconventional apex department （near myocardial infarct necrosis）pacemaker can lead to cardiac complications such as perforation，cardiac tamponade，especially under the wall with right ventricular myocardial infarction patients.【Key words】Acute Inferior Wall Myocardial Infarction；Atrioventricular Block. Temporary Pacemaker ；The Active Electrode急性下壁心肌梗死患者伴三度房室传导阻滞患者，需要临时起搏治疗和在其支持下进行其他治疗，对于起搏部位选择无具体界定，常规选择部位为右室心尖部[1-4]。
本研究采用主动电极行右室流出道间隔部起搏，效果可靠，并可减少心肌穿孔等并发症，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2012年9月～2014年7月在本院住院的急性下壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞患者27例（男性15例，女性12例），年龄49～72岁，急性下壁心肌梗死诊断符合中华医学会心血管分会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》，临时起搏入选标准：缓慢心室率<45次/min，伴血流动力学障碍（如晕厥、阿斯综合症或心源性脑缺血症状）。
器械与设备：心电图机和导管机、心脏临时起搏器和螺旋电极接口、穿刺针、6F穿刺鞘管、圣犹达1688T螺旋电极、抢救包、除颤器、无菌手术包等。
2.1 方法患者仰卧于导管机手术台，seldinger’s法穿刺左侧锁骨下静脉或者右侧颈内静脉，放置6F鞘管，送入圣犹达1688T螺旋电极，X线透视下由上腔静脉进入右房，跨三尖瓣送至右室，采用预成型钢丝固定于右室流出道间隔部并旋出螺旋（同永久起搏器主动电极植入方式），测试起搏阈值。
在此期间有急诊PCI指证患者同时经右侧桡动脉行急诊冠脉造影检查和PCI术。
2 结果27例患者均成功植入螺旋电极完成测试和治疗，电极导管置入的时间为5～9 min，起搏阈值（0.8±0.3）V导管于体内留置时间为1～5 d，没有出现感染、心脏穿孔和心包填塞等相关并发症。
3 讨论急性下壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞致血流动力学异常患者置入临时起搏电极起搏治疗为常规治疗，常规选择部位为右室心尖部[5-6]。
但考虑急性下壁心肌梗死尤合并右室梗死时心尖部位靠近梗死部位，该部位心肌部分存在缺血损伤或者坏死或者受到局部心肌代谢产物等影响，為不稳定心肌，对起搏阈值产生影响，导致影响起搏治疗效果，对之刺激易于导致产生室性心理失常[7-10]。
另外电极安放部位靠近梗死坏死心肌部位易于导致心肌穿孔等危险，国内外文献多有报道急性下壁心肌梗死尤其合并右室心肌梗死心尖部临时起搏造成心肌穿孔[11-14]。
本院有一例急性下壁心肌梗死伴有三度房室传导阻滞患者行心尖部临时起搏后监护室内猝死经床旁彩超检查证实为临时起搏电极心肌穿孔）；另外从心室机械收缩同步性方面考虑，右室心尖部非理想起搏部位，右室流出道优于右室心尖部[2]。
国外文献多有报道临时起搏较多采用主动电极固定于心室肌内，从国内情况报道较少。
本研究27例患者采用圣犹达1688T螺旋电极尝试性行右室流出道间隔部起搏，结果显示：右室流出道区域起搏阈值良好、安全、稳定，优于右室心尖部起搏部位，值得临床推广，并希望国内相关生产厂家尽快推出可用于固定于右室流出道间隔部的专供临时起搏应用的主动电极，降低患者经济负担，便于临床推广。
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