梨状肌综合征的诊断与治疗

临床梨状肌综合征位置、解剖、变异分型、临床表现、诊断、特殊查体及治疗措施解剖SP：骶神经丛；S：坐骨神经；STL：骶结节韧带；P：梨状肌；SG：上孖肌；OI：闭孔内肌；IG：下孖肌；SN: 坐骨神经；P: 梨状肌；GM: 臀中肌；GMax：臀大肌；OI：闭孔内肌；QF：股方肌；GT: 大粗隆；STL：骶结节韧带。

梨状肌起自骶骨前外侧面，止于股骨大粗隆，属于下肢外旋肌群之一，坐骨神经起自腰骶神经丛，经坐骨神经通道穿至臀部，位于臀大肌和梨状肌的前面，上孖肌、闭孔内肌、下孖肌和股方肌的后面。

变异分型坐骨神经在臀部与梨状肌关系密切，二者间关系常有变异。

1、坐骨神经变异：a、未分裂的坐骨神经走行梨状肌下方（正常）；b、分裂的坐骨神经穿过梨状肌及下方；c、分裂的坐骨神经穿过梨状肌上下；d、未分裂的坐骨神经穿过梨状肌；e、分裂的坐骨神经穿过梨状肌及上方；f、未分裂的坐骨神经走行梨状肌上方。

2、梨状肌变异：A、梨状肌正常，53.6%；B、梨状肌与上孖肌和闭孔内肌融合，29.5%；C、梨状肌与闭内肌和臀中肌融合，13.4%；D、梨状肌与臀中肌融合，3.6%。

临床表现主要症状为臀中部相当于梨状肌投影部位的疼痛，并向股外侧、股后侧、小腿外侧放射。

大部分病人有间歇性跛行和下肢痛，蹲位休息片刻可缓解，极少有腰痛症状；亦可有臀部、股部等肌肉萎缩表现。

诊断有臀腿酸胀、疼痛、麻木的症状；梨状肌投影区可触及索条状或块状物；直腿抬高试验可呈阳性, 但直腿抬高 60°以上疼痛减轻；X线、CT 检查或MRI 检查排除结核、肿瘤、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等。

特殊查体1、梨状肌紧张试验。

患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。

2、直腿抬高试验。

患肢在直腿抬高 60°以前疼痛显著阳性，但抬高超过 60°，损伤的梨状肌不再被拉长，疼痛反而减轻。

梨状肌综合征诊治（完整版）一、概述由于梨状肌刺激或压迫坐骨神经引起臀腿痛称为梨状肌综合征。

梨状肌起于骶椎2、3、4的前面骶前孔外侧和骶结节韧带，肌纤维穿出坐骨大孔后，抵止于股骨大转子，梨状肌把坐骨大孔分为上下两部分，称为梨状上孔和梨状下孔，坐骨神经从梨状肌下孔穿过(84.2%)或穿过梨状肌(15.8%)下行。

该肌受到风寒发生炎症，慢性劳损等可引起肌肉充血、水肿、痉挛、肥厚粘连，从而刺激或压迫坐骨神经而引起臀腿痛，或使坐骨神经局部营养血管供血不足和回流受阻出现病理改变。

本病属中医学“筋痹”、“筋伤”、“环跳风”等范畴，俗称“臀痛”，“腿痛”。

伴有腰痛时称“腰腿痛”。

《素问．长刺节论》记载：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名日筋痹。

”跌仆闪挫，或下肢屈伸、展、旋等任何活动都可使髋部或骶髂关节错位，使梨状肌受到牵拉，引发局部气血瘀滞而发本病。

跌仆闪挫是引起本病的主要原因，临床上绝大多数都是由此引发。

虽然有些病例与梨状肌解剖变异有关，但跌仆闪挫仍是重要的诱因；慢性梨状肌综合征也可由于跌仆闪挫而重新诱发本病发生，另外跌仆闪挫日久不愈或失治，又感风寒湿邪外侵，阻塞络道而引发本病。

中医学对梨状肌综合征的治疗是内治外治相结合，传统的外治方法是以推拿、针灸为主要疗法，其疗效良好，近年来，使用小针刀疗法或中药离子导入疗法，也有很好效果。

二、临床表现（一）症状本病临床主要症状是臀部疼痛并向下肢放射，不能行走或跛行。

咳嗽、打喷嚏等腹压增加时疼痛加重，出现坐骨神经的放射性串痛。

严重者臀部呈“刀割样”或“跳脓样”剧痛，双下肢屈曲，生活不能自理，一些患者还有阴部不适，阴囊、睾丸抽痛，阳事不举。

但腰椎尚无畸形，疼痛或运动障碍均不明显。

（二）体征(1)梨状肌体表投影区有明显压窜痛。

(2)局部可触及条索状隆起的肌束，有钝厚感，局部封闭后疼痛消失。

(3)患肢直腿抬高在60。

以前，臀部及下肢疼痛剧烈，当抬腿超过60。

时，疼痛即减轻。

(4)梨状肌紧张试验阳性，即内旋患侧下肢可诱发臀部和下肢疼痛。

梨状肌综合征诊断标准
梨状肌综合征是一种较为常见的神经肌肉疾病，主要是由于梨状
肌压迫坐骨神经所引起的症状，而目前已经确定了一些诊断标准。

以
下是梨状肌综合征的诊断标准：
一、临床表现
1、臀部疼痛或坐骨神经放射痛。

2、出现顽固性的臀部或背部疼痛，特别是在坐位或长时间行走时。

3、疼痛加重，伴有局部痛点、麻木、刺痛、感觉异常等不适症状。

4、坐骨神经放射痛可表现为下肢疼痛、麻木或无力等症状，而坐
骨神经压迫引起的疼痛常在膝盖以下。

二、影像学检查
1、通过MRI或CT检查可以发现梨状肌压迫坐骨神经的位置和程
度等。

2、同时检查下肢肌肉力量、反射、感觉等方面。

三、诊断标准
根据以上表现和检查结果，可以明确的诊断梨状肌综合征。

但需
要注意的是，除非上述全部症状明显时所做的检查，才有可能得出准
确的诊断。

总之，梨状肌综合征的症状多样化，诊断需要结合临床表现和影像学检查来作出。

只有通过全面的检查，才能确定诊断和治疗计划。

同时，在治疗过程中要及时跟踪和评估疗效，以保证患者能够尽快恢复健康。

但是9工作环境情况是物理治疗师自己量化回答的9由于回忆和其他个人偏见9自我评价的数据可能存在一些不精确的地方在推拿中手的位置和力量是易变的9任何一组都看不出有明显的模式 个人的操作经验对手的位置的影响可能比疼痛的影响强一些9或者不同的个体发现不同的手位能使自己更舒适普遍认为放射摄影下可见的骨关节炎累及关节的数量与患者反映的疼痛之间并不总是一致9就可以解释为什么非疼痛组与疼痛组有一样高的骨关节炎发生率这项研究结果显示拇指腕掌关节的不稳定和拇指肌肉的无力与物理治疗师的拇指疼痛相关 这项研究也说明当出现与工作相关拇指痛时利手可能更能显示腕掌关节不稳定和拇指无力 一项关于物理治疗师的调查显示有拇指疼痛的物理治疗师可能出于本能地使用能够控制不稳定拇指的干预措施955 的患有手部疼痛的物理治疗师使用夹板夹或者支持带控制症状 作者需要进一步研究确定增加拇指的稳定性和强度是否能防止与工作相关拇指痛的发展或是减少对物理治疗师危害的严重性身高和体重似乎与工作相关性拇指痛有一些联系9但更多的研究需要确定这些参数是如何与手法相联系 需要注意的是设计这项病例对照研究只能阐明这些因素与物理治疗师工作相关性拇指痛相关9还不能确定观察到的不同是否是引起工作相关性拇指痛的原因或结果9因此需要一项以一个新的物理治疗师开始工作为起点的纵向研究结论物理治疗师工作相关性拇指疼痛在进行手法治疗的物理治疗师中已经开始成为普遍问题 影响拇指疼痛的相关因素包括腕掌关节的活动度和拇指的力量 在对拇指疼痛进行有效干预时需要考虑并处理这些因素<孙丽摘邱纪方校>021梨状肌综合征!诊断"治疗及预后[英]/F i sh-m an L M ~Do mbi G W ~M i chael sen C -//A rch Ph y s M ed Rehabil .-2002~83<3>.-295～301#收稿日期$2004-06-23#作者地址$华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科9湖北武汉430030#作者简介$王海峰(1979-)9男9山东泰安人9在读硕士9主要从事神经精神方面的研究梨状肌综合征是一个描述性\排他性诊断9只有在明确没有引起坐骨神经痛的脊髓病因时才被考虑 然而9最近研究表明9影像学方面异常可以不引起疼痛9而明显坐骨神经痛在CT \MR I \脊髓造影和常规肌电图中却表现正常 几乎每个医生都见到过这种情况1947年年初由Robi nson 使用梨状肌综合征一词9他描述了该病的5个明显的特点:①局部外伤史;②疼痛局限在骶髂关节\坐骨结节和梨状肌9疼痛沿着坐骨神经放射并出现行走困难;③弯腰\举重导致疼痛加重9通过牵引可以不同程度缓解;④在梨状肌的解剖部位可以触到梭形\腊肠状的块状物;⑤Lase g ue 征阳性 Robi nson 还发现梨状肌综合征患者很可能有臀肌萎缩对于梨状肌综合征的诊断方法描述很少 S i naki 等\Nai nzadeh 和Lane \S y neck 在7例患者中使用体感诱发电位来测定在坐骨神经入骨盆口区域的邻近梨状肌的感觉神经传导速度延迟9但他们的实验中没有与正常人的比较9没有正常变异的估计9也没有所测定方法的敏感性和特异性 Yeo m an \Peci na 和Gotli n 研究了世界不同地区的解剖变异9但是9在尸检中发现有约15 ～20 的坐骨神经-梨状肌通路方面的变异与临床梨状肌综合征患者实际病例无关Sol hei m 等9F rei ber g 和V i nke 9M izu g uchi 成功的外科手术治疗确证了该综合征的可治疗性 然而9如果没有可靠的诊断方法9就无法确定这些病例在可以治疗病例中所占比例 F ish m an 和Z y bert 使用FA I R (屈髋\内收\外旋)姿势时~反射的延长来诊断梨状肌综合征9并在38个病例中显示了该方法的敏感性和特异性 本文即是以这些研究为基础9设计梨状肌综合征的诊断标准9确认梨状肌综合征的电生理学的证据9评价由每种诊断标准诊断病例的非手术和手术治疗效果资料与方法研究对象为自认患有梨状肌综合征的患者 有腰背痛或坐骨神经痛的患者若符合临床诊断标准3项中的至少2项则被认为有梨状肌综合征9标准如下:①FA I R 位置(患者侧卧9患侧髋屈曲\内收9内旋置于健腿上)时坐骨神经和梨状肌交点处疼痛;②梨状肌和坐骨神经交点处触痛(机械压力产生病理性机制);③仰卧位Lase g ue 征阳性(与健肢相比9患侧直腿抬高减少15 或者不到65 9检查使坐骨神经与梨状肌腱缘之间的接触拉紧)在918例诉有腰背痛和/或坐骨神经痛的患者中进行了完整的病史收集和全面的体格检查9其中涉及1014条患肢(96例患者是双侧同时受累)先测定患者处于解剖位置时单侧或双侧胫后和腓神经的~反射 按照~u g on \B raddo m 和Johnson 所述的方法进行了胫后~反射的测定 检查腓神经~反射时将电极放于远离腓骨小头6c m 处并在腘窝处刺激 然后该患者处于FA I R 体位5s 内9按同样的指南进行~反射的测定9两次测试间隔休息）5s 以降低反复刺激对~反射潜伏期的影响 在上述两神经的正常位置和FA I R 位置还记录~反射和刺激所出现的M 波前后曾取得共88例无症状者下肢的测定数据并用从这些正常者中得到的FA I R 体位下~反射潜伏期延长的标准差来判断这些疑为梨状肌综合征患者中的异常状况 为了比较9229例FA I R 体位阳性患者的对侧肢体也按相同标准作了测定~反射延迟的测量:考虑到在患者从正常位置改变为FA I R 位置时所发生的皮下神经的活动9作者通过记录从刺激点到比目鱼肌或腓骨长肌的M 波或远端运动潜伏期的总和9再加上~反射的潜伏期来计算一个完整的反射弧的潜伏期 用这种方法9在神经刺激点的活动不会改变反射弧的潜伏期9除非因为在同样距离下远侧运动潜伏期通路的延长441 国外医学 物理医学与康复学分册2004年第24卷第3期或缩短而使反射传入支变短或变长运动和感觉神经传导速度的不一致性r作者能够通过假设坐骨神经刺激点的5c m移动所致的位置改变和在运动感觉神经传导速度间10m/s的差异来估计FA I R实验中差异的范围9如果在运动和感觉神经传导速度有10m/s的差异9那么坐骨神经刺激点的5c m的移动会使在M波和~反射潜伏期总值上有0.25m s的变化在正常人中~反射潜伏期的一个标准差为0.62m s9因为在通常情况下运动~感觉神经传导速度几乎一致9故刺激点通常对于~环路值是不重要的治疗r凡胫后或腓侧~反射延迟超过正常人的3个标准差;符合梨状肌综合征3个诊断标准中的2个的患者;临床非常可疑的梨状肌综合征患者9按以下方案治疗r①注射r 含有1.5m l2利多卡因和0.5m l包含20m g丙酮缩去炎松在从大转子到臀部最大触痛区的1/3点处注射9深度为约3～5c m该点在肌与腱连接部的内侧9大约为梨状肌的运动点用肌电图定位梨状肌只是在该肌位置和深度难以确定时才使用同意该治疗的患者在首次来访诊断后即接受注射9对于应用物理治疗没有明显缓解的患者才需注射9再次注射平均在第一次注射后6周②集中物理治疗r a.对侧卧位或FA I R卧位9纵向沿梨状肌的肌腱结合处至坐骨神经大孔外缘给予超声治疗(2.0～2.5W/c m2>10～14m i n;b.抹去耦合剂后局部给予热裹或喷冷气雾剂10m i n;c.用手法从梨状肌下缘施压将梨状肌伸展10～14m i n9不要向下压它9应使压力呈切线压向同侧肩部;d.在腰骶脊旁肌处松弛肌筋膜;e.进行M c Kenzi e疗法;f.如果是在FA I R体位下治疗9可以使用腰围以上治疗每周2～3次9持续1～3个月③6~12~24~36和48个月后随访(通过电话或电子邮件形式>结果患者经过每周2次~2～3个月的治疗9症状改善通常可达61～70治疗中患者会有疼痛9并不自觉地转向俯卧位9应防止这个姿势9因为这样会使小腿外展9大大降低对梨状肌的伸展作用尽管~反射描记的形状在解剖位置和FA I R位置上检查每条神经时相似9但~反射的波幅通常是不同的9并且在梨状肌综合征患者的FA I R位置上波幅倾向于降低最大FA I R测试值在88个正常个体中显示超出解剖位置约0.01m s9一个标准差等于0.62m s符合梨状肌综合征3条诊断标准中至少2条的患者通常FA I R位置的~反射在胫后神经平均延长3.39m s~在腓神经为3.11m s这些数值超出无症状个体FA I R测试平均值的5.45和5.02个标准差不符合2条标准的患者小腿FA I R测试平均延长0.83m s9超出正常人平均值1.34个标准差(P＜0.01>9在FA I R测试中3个标准差的延迟出现在符合梨状肌综合征3条诊断标准中2条的患者的537个患肢中的468例患肢的胫后神经或/和腓神经9而在不符合3条诊断标准中2条的患者的151个患肢中只有22例9这表明敏感性为0.8819特异性为0.832值得注意的是9在单侧患病的患者中9FA I R阳性者中健侧肢体FA I R位置胫后和腓神经测试时分别也显示有0.93m s和0.51m s的延迟这些发现与正常肢体相比有重要意义(P＜0.001>连续保守治疗10.2个月后979的FA I R阳性患者的疼痛症状至少改善了509385例FA I R阳性的残疾患者通过问卷表明在残疾方面与最初的腰背~臀部和/或坐骨神经痛相关的残疾症状降低62.8讨论如果梨状肌在坐骨神经处受压9患者处于FA I R位置时会使梨状肌充分拉紧~压迫坐骨神经纤维并暂时性减慢该处的运动神经传导速度由于~反射弧的传入和传出支都通过梨状肌9从而解剖体位和FA I R体位下的~反射弧的差异扩大9该处由于病理原因所致的任何潜伏期延长都会在整个~反射弧中扩增1倍保守治疗拉长梨状肌~减轻它在特定角度时的受压程度9因而缓解导致梨状肌综合征的因素然而9正如正中神经在腕管综合征中受损一样9坐骨神经或许由于梨状肌综合征而出现结构上的损伤9在患者症状缓解后必需有一段时间才能修复作者的经验是在5梨状肌综合征患者中胫后或腓神经~反射可消失如果患者有严重的坐骨神经支嵌压9那么~反射就引不出来9则该分支的FA I R测试就不可能完成在某种程度上互相矛盾的是9在很多严重的病例中9坐骨神经受累程度较轻的分支恰恰是FA I R测试时显示功能性嵌压的分支对侧肢体预计在FA I R测试中没有明显的~反射环延迟9但是9与完全没有坐骨神经痛的正常人比9在FA I R体位这些肢体也会有明显受累的情况梨状肌综合征最常见的原因是过度劳累(43.5>和创伤(18.3>9而且常是双侧臀部同时受累遗憾的是该研究没有进行系统的梨状肌综合征伴发症的研究9如糖尿病~神经病或职业性因素如臀部~腰部的活动9此外9部分梨状肌综合征患者可能存在遗传易感性9如遗传性神经病性嵌压麻痹很多髓鞘蛋白相关性遗传性变异(如与进行性神经性腓骨肌萎缩病相关的疾病>或许有梨状肌综合征的易感性9这也就能够解释FA I R测试中对侧肢体敏感性的增高这些情况有助于对梨状肌综合征和其他功能性嵌压综合征的进一步研究<王海峰摘孙炳照校>022肉毒毒素和物理疗法联合治疗梨状肌综合征[英]F i sh m an L M~Anderson C~Rosner B//Am J Ph y s M ed Rehabil.-2002~81<12>.-936～942!收稿日期"2004-06-10!作者地址"华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科9湖北武汉430030!作者简介"康慧聪(1980->9女9河北石家庄人9在读硕士9主要从事癫痫及帕金森病的相关研究到目前为止9梨状肌综合征(p irif or m is s y ndr o m e9PS>没有客观的检查方法9其诊断主要靠排除法在最近的20年中9许多电生理方法被用于检测坐骨神经病变来推断梨状肌综合征9并结合物理治疗和手术干预用于该病的诊断目前已有研究证明9将PS定义为侧卧位屈髋屈膝90 ~髋内收国外医学物理医学与康复学分册2004年第24卷第3期。

中西医治疗梨状肌综合征良方【概述】因梨状肌感受风寒湿邪，或急、慢性损伤，或先天变异，致其发生充血、水肿、痉挛、肥厚等病变，刺激或压迫坐骨神经而引起腰腿痛等症状，称为梨状肌综合征。

中医医籍无梨状肌综合征名称，据本病临床特点，应属中医环跳风范畴。

【病因病理】一、西医病因病理髋关节过度内外旋或外展，或肩负重物，久站、久蹲，感受风寒均可损伤梨状肌，使该肌肌膜破裂有部分肌束断裂，梨状肌出血，炎性水肿并呈保护性痉挛状态。

常可压迫刺激坐骨神经，而引起臀后部及大腿后外侧疼痛麻痹。

由于梨状肌的变性，后期常可成一硬性条状肿块，压之疼痛，久之也可引起臀大肌、臀中肌萎缩。

二、中医病因病理本病的发生，多由外感风寒湿热，痹阻局部经络，或突然扭闪，损伤臀部肌肉而引起，亦可因局部筋肉气血运行失调而发者。

（一）外邪痹阻居处潮湿，涉水冒雨，气候剧变，冷热交替等，致风寒湿邪侵袭人体，注于臀部筋肉，流注下肢经络，使气血痹阻，则生本病。

（二）劳伤筋肉或因劳作，或因行走，或参加体育锻炼，用力过猛，致髋部扭闪，损伤筋肉，致气血瘀阻，亦生本病。

素体臀部筋肉、经络循行异常者，若臀部受外界因素刺激，极易发生本病。

本病的病性以实证为主，预后良好。

日久不愈，可见虚实夹杂之候。

【临床表现】一、多数病人有扛抬重物或蹲、站时下肢或腰臀部“闪、扭”的外伤史，部分病人有明显的受凉史。

二、臀部后部及大腿后侧疼痛，可放射到整个下肢，重者似“刀割样”剧痛，夜不能眠，髋内旋，内收时或腹压增高时可使疼痛明显加重，有的患者有会阴部不适，隐囊、睾丸的抽痛。

三、患者走路时身体呈半屈曲位，重者行走困难甚至跛行。

四、偶有小腿外侧发麻及臀部深在性酸胀感。

五、臀部梨状肌部位局限性压痛明显。

六、俯卧位可在臀部触摸到横条索状物或隆起的梨状肌。

七、直腿抬高试验在60。

前疼痛明显，当抬高超过60。

时疼痛反而减轻。

【辅助检查】X线检查正常。

【诊断与鉴别诊断】一、多数病人有扛抬重物、下肢或腰臀部“闪、扭”的外伤史，部分病人有明显受凉史。