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儿童难治性脓毒性休克的挽救性策略完整版脓毒性休克（septic shock，SS）是重大的全球公共卫生问题，尽管当前有国际指南指导及早期目标导向治疗，儿童SS总体病死率正在下降，但难治性脓毒性休克（refractory septic shock，RSS）病死率仍居高不下［1-3］。
欧洲儿童和新生儿重症监护学会（European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care，ESPNIC）将RSS定义为复苏持续6h后血清乳酸水平仍升高（>8mmol/L或升高1mmol/L）、正性肌力药物依赖及心肌功能障碍，根据该定义儿童RSS病死率超过55%［1］。
Weiss等［4］研究也发现，严重脓毒症（包括SS）最常见的死因是RSS （34%），且多为早期死亡（≤3 d）。
SS治疗的主要目标是快速稳定血流动力学和治疗潜在感染。
RSS常表现为顽固性休克、持续高乳酸血症，儿茶酚胺类药物作为治疗休克的一线药物，随着药物使用剂量加大，相关并发症也显著增加。
因此，如何成功诊治RSS成为儿科重症监护室（PICU）的重点和难点，也是降低SS病死率的重要手段。
本文从RSS治疗的指南建议更新、血流动力学评估手段、治疗药物等方面进行论述，旨在为临床优化RSS治疗提供帮助。
1 儿童脓毒症指南关于SS的治疗更新拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC）指南最早于2004年发布，之后每4年更新1次，已更新至2021年第5版［5］（以下简称2021版SSC成人指南），推荐或建议均强调早期识别、控制感染、稳定循环、器官支持和保护等几方面，其中前3版（2004版、2008版、2012版）虽包含儿童内容但仅为对应成人方案部分的儿童观点阐述，未有明确的复苏目标。
2017年美国危重病医学会（American College of Critical Care Medicine，ACCM）发布了第3版《儿童、新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南》［6］（以下简称2017版ACCM指南），核心内容仍为早期目标导向治疗中改善灌注和保护重要器官功能，提出液体复苏需明确“适应证”和“禁忌证”，并重视对液体超负荷的评估。
脓毒血症的集束化管理脓毒血症，这可不是个好惹的家伙！它就像一场来势汹汹的暴风雨，能瞬间把人的健康防线冲垮。
咱先来说说啥是脓毒血症。
它其实就是细菌啊、病毒啊或者其他一些坏东西进入了身体，引发了全身的炎症反应。
这反应可不是闹着玩的，会让身体的各个器官都跟着遭殃。
那集束化管理又是啥呢？简单说，就是一套组合拳，把各种有效的办法都凑一块儿，来对抗脓毒血症。
第一步，得赶紧找出感染源。
这就好比警察抓小偷，得先知道小偷从哪儿来的，才能把他抓住。
比如说伤口感染，那得赶紧处理伤口；要是肺部感染，就得针对肺部进行治疗。
治疗感染那可是重中之重。
这就像给生病的房子修修补补，得用对药，而且剂量得够，才能把那些捣乱的细菌、病毒给赶跑。
液体复苏也不能少。
想象一下身体就像一块干涸的土地，得赶紧浇水，让各个器官都能“喝饱”，才能正常工作。
血压的维持就像给汽车保持稳定的动力，不能高也不能低。
血压太高，血管受不了；血压太低，器官又没了动力。
呼吸支持也很关键。
要是呼吸不顺畅，就像人被捂住了口鼻，能好受吗？所以该上呼吸机的时候就得果断上。
血糖的控制也得重视起来。
血糖就像身体里的一个调皮孩子，得管好了，不然它到处捣乱，让病情更糟糕。
再来说说营养支持。
身体在和病魔打仗，得有足够的“粮草”啊！营养跟不上，怎么有力气打仗呢？监测各项指标就像给身体做“体检”，时刻了解病情的变化，才能及时调整治疗方案。
集束化管理就像是一个精密的作战计划，每个环节都不能掉链子。
医护人员就像是英勇的战士，和脓毒血症这个敌人展开激烈的战斗。
咱们可不能小看脓毒血症，一旦发现有不对劲的地方，就得赶紧找医生，按照集束化管理的方法来治疗。
只有这样，才能有更大的希望战胜这个可怕的病魔，重新拥有健康的身体，难道不是吗？。
集束化治疗对脓毒性休克患者预后的影响施保柱;石秀霞;张学东;杨明华;李立;姬云飞;刘长飞【期刊名称】《中国妇幼健康研究》【年(卷),期】2016(0)S1【摘要】目的:探讨集束化治疗对脓毒性休克患者中预后的影响。
方法:选择2010年3月-2015年3月我院连续收治严重脓毒性休克患80例,根据是否进行集束化治疗,将患者分为集束化治疗组与非集束化治疗组,比较两组患者治疗24h后APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分及ICU住院天数、28d病死率。
结果:集束化治疗组患者24h后APACHE-II评分、SOFA评分、ICU住院天数、28d病死率均显著低于非集束化治疗组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。
结论:早期集束化治疗感染性休克可有效提高脓毒性休克患者的抢救成功率,降低病死率,应不断提高临床实施的依从性。
【总页数】2页(P15-16)【关键词】感染性休克;集束化治疗;预后【作者】施保柱;石秀霞;张学东;杨明华;李立;姬云飞;刘长飞【作者单位】承德市中心医院【正文语种】中文【中图分类】R459.7【相关文献】1.早期集束化治疗对脓毒症及脓毒性休克患者预后的影响 [J], 季兵;朱建良;马丽梅;袁慧琴;贾星宇;刘励军;朱建军2.医护联合查房对在重症医学科集束化治疗期间的脓毒性休克患者的预后及影响[J], 陈锡娴;黄晓琼;钟伟珍3.早期集束化干预策略对急诊隐匿性/显性脓毒性休克患者临床预后的影响 [J], 刘爱明;杜禹;葛梓;赵晖;冒山林4.医护联合查房对在重症医学科集束化治疗期间的脓毒性休克(SS)患者的预后及影响 [J], 赖润媛5.早期集束化治疗对脓毒症及脓毒性休克患者预后的影响 [J], 苏行;朱伦刚因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
脓毒症的早期目标指导性治疗和集束化
治疗
为了更好的落实脓毒症治疗指南,规范严重脓毒症和脓毒性休克的治疗,目前推荐将上述脓毒症治疗指南的重要措施进行组合,形成一套措施,即早期目标指导性治疗和集束化治疗。
（1）早期目标指导性治疗（EGDT）是指一旦临床诊断严重脓毒症合并组织灌注不足,应尽快进行积极的液体复苏,并在出现血流动力学不稳定状态的最初6h内达到以下目标：中心静脉压8-12 mmHg；中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%；平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；尿量>0.5 ml/kg/h。
（2）早期集束化治疗（sepsis bundle）包括早期血清乳酸水平测定；在应用抗生素前获取病原学标本；急诊在3h内、ICU在1h内开始广谱抗生素治疗；执行EGDT 并进行血流动力学监测,在1-2h内放置中心静脉导管,监测CVP和ScvO2；控制过高血糖；小剂量糖皮质激素应用；机械通气平台压<30mmHg及小潮气量通气等肺保护策略；有条件可使用rhAPC。
早期集束化治疗策略的实施,有助于提高临床医师对脓毒症治疗指南的认知和依从性,并取得较好的临床疗效。
但是,近年来不同的研究者从不同角度对集束化治疗提出疑问,而且集束化治疗容易忽视脓毒
症患者个体化差异。
由于脓毒症的根本发病机制尚未阐明,因此判断集束化治疗的综合收益/风险并非轻而易举,期待更多的临床偱证医学研究和国际国内合作研究对其进行评估和完善。
