第四章骨科手术配合
第一节脊柱手术
一、颈椎前路椎间盘摘除植骨融合术
【应用解剖】
颈椎前路位置较浅，一个典型的颈椎包括椎体、椎弓和横突，椎体相对较小，呈椭圆形，横径大于矢径。椎体前下缘唇样向下，椎体两侧上缘向外上，与上一椎体外侧下缘之间形成钩椎关节。椎体的宽度和高度在颈2~颈6分别为17mm和15mm，颈7分别为20 mm和17 mm，而在椎体后壁中矢面上高度为11~13 mm。
【手术适应证】
1．脊椎腹侧受压或神经根受压。
2．持续存在的神经损伤。
【麻醉方式、手术体位与切口】
局部浸润麻醉或全身麻醉。手术体位常规为颈后伸卧位，颈下垫一圆枕。行颈正中横切口。
【器械、敷料与物品准备】
常规脊柱用手术敷料，甲状腺手术用敷料，脑棉片，椎间盘器械，环钻，小口刮勺，钢尺，小骨刀，平板拉钩。
【手术步骤及配合要点】
1．常规甲状腺铺单，递三角针、4号丝线将治疗巾缝于切口外侧，铺剖腹大单。
2．递组织钳夹安尔碘小方纱消毒皮肤，纱布擦干后贴手术膜。递刀
切皮，干纱布止血。
3．剥离开神经和血管、气管。显露出椎体，递平板拉钩及s拉钩拉开组织。用环钻除去椎间压迫椎体，刮勺刮除多余组织。剔除取下椎体的椎间盘，咬碎骨质放于选好的椎间隙融和器内。
4．安置椎间隙融合器，钢板螺钉固定。
5．递冲洗球用甲硝唑溶液冲洗。
6．递大三角针4号线缝合胸锁乳突肌，缝合颈阔肌，1号线缝合皮下组织。
7．递组织钳夹安尔碘小方纱消毒皮肤，递大皮针、l号线间断缝合后消毒，纱布覆盖。
【手术护理重点】
1．摆好体位，颈部不可过度后仰。
2．术中椎间盘减压时注意甘露醇的输入。
3．术中注意观察患者面色。
二、颈椎后路颈枕减压融合植骨术
【应用解剖】
在脊突与椎板之间有一连接处，尽管该标志很不明显，但在后路内固定中很重要。椎板两侧为侧块，相对应的上下关节突形成关节突关节。正常颈椎关节突关节有关节软骨和半月形软骨面，被关节囊包裹，内覆滑膜。在后路内固定术中有几个重要的解剖学
常识，包括关节线、侧块界线。在椎板与侧块间有明显连接界，称为
侧块内侧沟，关节突面与水平面的倾斜角为45°，颈7侧块更细长而薄。
【手术适应证】
1．椎板骨折压迫脊髓。
2．多节段脊柱强直或发育性椎管狭窄，合并过伸损伤和脊髓中央损伤综合征。
3.关节突骨折移位或椎间盘突出造成神经根管狭窄。
4．病理性骨折。
【麻醉方式、手术体位与切口】
全身麻醉。患者俯卧位，额下垫颈后路头架。行颈部正中切口。【器械、敷料与物品准备】
常规脊柱用手术敷料，甲状腺手术用敷料，电动磨钻，椎间盘器械，单齿拉钩，小刮勺。
【手术步骤及配合要点】
1．常规颈部消毒，铺单，用三角针、4号线将治疗单固定于皮肤四周。
2．显露椎板，切除棘间韧带。在椎板和侧块连接处的两侧椎板，垂直截骨切除椎板，可用直径3~ 4mm的高速磨钻。 i
3．椎板内外板都磨透时将棘突上提，分离硬膜外的组织，将黄韧带切除。
4．用带导向的钻头在关节突内侧沟的外侧钻孔，把选择好的重建钢板塑成和固定平面形态一致。关节段重建时，先上扭力矩的螺钉，
不要上紧，待所有螺钉都上后再上紧。
5.取椎间关节背侧和钢板内侧椎板及棘突的皮质骨，充填以自体植骨块。
6.止血，冲洗，关伤口。
【手术护理重点】
1.额部受压部位注意经常观察，如有发红要时常按摩。
2．保护下颌与肩部不接触到金属，以免使用电刀时被灼伤。
三、腰椎间盘摘除术
【应用解剖】
椎间盘位于两个椎体之间，由3部分组成。
1.软骨板由透明软骨构成，覆盖于椎体上，骨骺环中的骨面，平均厚度lmm。
2．纤维环由含胶原纤维束的纤维软骨组成，位于髓核四周，与上下椎体边缘及软骨板和脊椎前后韧带紧密连接。
3．髓核是一种弹性胶状物，为纤维环和软骨板所包绕，半流体状，压力下可变形，作用如弹簧，可减少脊柱震荡。年老者水分较少，有退化改变，弹性减退。
【手术适应证】
1．腰、骶神经根压迫症状明显，影响生活和工作，非手术治疗不见好转者。
2．伴有严重间歇性跛行者，多同时有脊椎管狭窄症，或CI检查显示
椎管狭窄者。
3．腰椎间盘突出，有广泛肌肉瘫痪，感觉减退，压迫马尾，引起小便失禁，应尽早手术摘除椎间盘，解除压迫。
4．合并腰骶部不连接及脊柱滑脱，宜手术摘除病变髓核，同时做植骨融合术。
【麻醉方式、手术体位与切口】
局部浸润麻醉或连续硬脊膜外隙麻醉。患者取俯卧位。行背部正中切口。
【器械、敷料与物品准备】
常规脊柱手术用敷料，椎间盘器械，俯卧位体位垫。
【手术步骤及配合要点】
1．常规消毒，铺单，切皮。
2．用骨膜剥离器沿棘突切开患侧骶棘肌附丽处，并向外剥离，在小关节外侧放置倒齿拉钩，固定绑带。用刮勺清除残余的肌肉与脂肪，即可显露所切部腰椎板和黄韧带。
3．从内侧沿椎板附丽处切除黄韧带，即可进入椎管。用椎板咬钳或咬骨钳显露硬膜囊与神经根。用神经剥离器分离出神经根，并将其与硬膜囊牵引向正中线，此时突出的髓核即清楚显示于手术野中。沿突出的髓核边缘尖刀切开后，纵韧带突出的椎间盘即向外涌出，用髓核钳进入椎间隙去除残留的髓核组织。
4．止血，冲洗，清点器械物品，逐层缝合。
【手术护理重点】
1．注意摆好患者体位，勿使突出处受压。
2．缝合前、后注意清点带线棉片数量，避免遗留在伤口内。
四、胸腰椎板后路减压内固定术
以TSRH系统为例。
【应用解剖】
胸腰椎减压内固定一般都采用后路切口的方法，它入路简单，手术安全，出血较少，解剖结构同“腰椎间盘摘除术”。
【手术适应证】
1．脊柱后部分碎裂，直接压迫神经。
2．椎板骨折合并椎体爆裂，不全脊髓损伤。
3．椎体滑脱。
【麻醉方式、手术体位与切口】
连续硬脊膜外隙麻醉或全身麻醉。患者取俯卧位，行背后正中切口。【器械、敷料与物品准备】
常规脊柱手术用敷料，椎间盘器械，单齿拉钩，棉片，骨蜡，吸收性明胶海绵，俯卧位体位垫。
【手术步骤及配合要点】
1．常规显露后部结构。
2．用尖嘴咬钳或椎板咬钳除去压迫的骨头。
3．用开路器、开路锥和探针在椎体上打孔，孔内放置骨蜡或吸收性明胶海绵止血，放入定位针头，拍X线片确定椎体位置。
