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慢性疲劳综合征门诊病历范文患者于两周前因慢性疲劳综合征门诊病历一份，现复印如下。
其患者症状描述较详细，在此摘录一些以作参考，并请来诊，协助分析。
首先简要说明其患病的基本情况：该患者今年50岁，女性，其自述自两年前因感觉疲劳，曾到某医院心血管内科就诊，服用了相关药物后症状缓解，但停药数日后即又出现同样症状。
遂再次就诊，就诊过程及治疗经过已详细记录在案。
发病前曾因受凉而致感冒发生，曾多次使用抗生素治疗。
本次就诊主诉仍为：感觉疲劳、乏力、食欲差。
查体：体温正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，眼球活动正常，未及有何阳性体征。
腹平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，未及包块。
实验室检查：中性粒细胞比例(80%)。
结果：其他辅助检查结果无异常。
现病史：患者于两周前因慢性疲劳综合征门诊病历一份，现复印如下。
其患者症状描述较详细，在此摘录一些以作参考，并请来诊，协助分析。
发病前曾因受凉而致感冒发生，曾多次使用抗生素治疗。
本次就诊主诉仍为：感觉疲劳、乏力、食欲差。
查体：体温正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，眼球活动正常，未及有何阳性体征。
腹平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，未及包块。
实验室检查：中性粒细胞比例(80%)。
结果：其他辅助检查结果无异常。
发病后半月至3个月左右，每逢季节变换时出现上述症状，天气暖和则症状消失，稍遇寒冷或疲劳便会出现上述症状。
两周前因工作繁忙，饮酒过量，至晚间突然感到四肢沉重酸痛，继之四肢及头面部肌肉疼痛，伴恶心、呕吐。
以往曾多次到某医院心血管内科就诊，服用了相关药物后症状缓解，停药数日后即会再犯。
遂于近日又到某医院急诊，神经内科就诊，做CT未见明显异常，诊断为“慢性疲劳综合征”，住院期间予休息、营养神经、止痛等治疗后痊愈。
在此病情持续1个多月后，又于工作间隙突然出现上述症状。
曾就诊某医院骨科，医师诊断为“颈椎病”，予理疗、牵引等治疗后症状缓解。
慢性疲劳综合征
赵东海
【期刊名称】《中华保健医学杂志》
【年(卷),期】2003(005)002
【摘要】@@ 慢性疲劳综合征(CFS),目前又称亚健康,在1988年提出以后,经过5年时间,临床上确定了它是代表一组症状的独特疾患.其特征是严重疲劳、注意力不集中、近期睡眠失调、骨骼肌疼痛、无红肿的关节痛等.这些症状连续或间断存在6个月或以上,经有关检查能排除内科或神经科疾病为其病因者,即可定为CFS.【总页数】2页(P73-74)
【作者】赵东海
【作者单位】解放军总医院,北京,100853
【正文语种】中文
【中图分类】R441
【相关文献】
1.艾灸治疗肝郁脾虚证慢性乙型肝炎患者合并慢性疲劳综合征的临床疗效观察 [J], 付喜花;娄海波;刘春龙
2.成人慢性疲劳和慢性疲劳综合征患者的心理行为和免疫学特征 [J], 韩强;邢林山
3.消疲灵治疗慢性乙型肝炎合并慢性疲劳综合征疗效观察 [J], 骆红霞;李月翠;胡伟跃
4.慢性疲劳综合征专题讲座慢性疲劳综合征 [J], 李春昌;周纪平
5.慢性疲劳≠慢性疲劳综合征 [J], 樊东升
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慢性病病历模板范本
患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
出生日期：[患者出生日期]
联系电话：[患者联系电话]
住址：[患者住址]
主要症状及现状描述：
[在这里写下患者的主要症状和现状描述，包括但不限于疼痛、疲劳、头晕等]
既往病史：
[在这里写下患者的既往病史，包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病等]
家族史：
[在这里写下患者的家族病史，包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病等]
体格检查：
[在这里写下患者的体格检查结果，包括但不限于体温、血压、心率等]
辅助检查：
[在这里写下患者的辅助检查结果，包括但不限于血常规、尿常规、心电图等]
初步诊断：
[在这里写下初步的诊断结果，包括但不限于高血压、糖尿病、冠心病等]
治疗计划：
[在这里写下针对患者的治疗计划，包括但不限于药物治疗、生活方式改变等]
随访计划：
[在这里写下随访的计划，包括但不限于复诊时间、复查项目等]
建议及注意事项：
[在这里写下对患者的建议和注意事项，包括但不限于饮食、运动、心理调节等]
备注：
[在这里写下其他需要备注的事项]
以上是对慢性病病历的一份模板范本，具体应根据患者的情况进行填写。
模板的目的是为医生提供一个结构化的框架，帮助他们纪录患者的主要信息，确保医疗记录的准确性和一致性。
根据实际情况，可以适当增加或删减内容，以满足医生和患者的需求。
同时，注意保护患者的隐私，不要在病历中泄露患者的个人敏感信息。
慢性疲劳综合征门诊病历范文慢性疲劳综合征病案1例患者女性， 40岁。
40岁。
7年前出现白带增多，月经紊乱，并有乳房胀痛、腹痛及腰背酸痛等症状。
后因下肢浮肿及月经失调就诊于某妇科医院，诊断为子宫肌瘤，接受子宫次全切除术。
术后，诸症消失，但月经紊乱未得到改善。
近1年来，患者感到疲乏无力，食欲不振，夜眠欠佳，腰背酸痛，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
诊为慢性疲劳综合征。
针对本病，治疗原则应采取补肾强壮的方法，故选用补肾汤加味：菟丝子15克，山药15克，当归12克，熟地15克，杜仲10克，茯苓12克，山萸肉10克，仙灵脾10克，巴戟天12克，鹿角胶10克，杜仲炭5克。
服药3剂后，其腰背疼痛及下肢浮肿即明显减轻。
随访1年未见复发。
慢性疲劳综合征病案2例患者男性， 48岁，农民。
近2个月来，每日早晨起床后，觉得精神不振，身体乏力，不思饮食，进入午餐后，大汗淋漓，易饥饿，伴口干，食后胸满腹胀，排便时肛门灼热感，大便稀软。
余无明显异常表现。
查血糖偏低。
现在该患者又恢复到了正常的工作和生活状态。
他自述经常在田间劳动，早晨起床后无力，脑袋发蒙，气喘吁吁，口干，四肢无力。
夜间睡眠尚可。
经诊断为慢性疲劳综合征。
治疗上仍以补肾填精为主。
慢性疲劳综合征是临床上的一种很难治愈的疾病。
我们把它看成是慢性躯体疾病中的一种，主要包括下列几种情况：（ 1）慢性感染或其他慢性疾病。
（ 2）长期处于紧张状态，如从事高度精神负担和创伤性的工作。
（ 3）躯体和心理上的不平衡。
（ 4）不适当的使用麻醉品。
（ 5）内分泌失调。
在过去有许多研究报道中，都提到慢性疲劳综合征与妇科病，特别是与子宫切除有关，例如：子宫全切除会引起慢性疲劳综合征。
目前看来，这些观点还缺乏根据。
这可能是由于某些研究方法上的局限性所造成的。
现在越来越认识到，慢性疲劳综合征与人体衰老有着密切的联系，许多慢性疾病均是衰老的结果。
而慢性疲劳综合征更与“未老先衰”有关。
慢性疲劳综合征是由于各种原因导致脏腑功能衰退，气血阴阳失调而发生的疾病。
m 4慢性疲劳综合征的主要特征及病理机制慢性疲劳综合征是一组以长期极度疲劳为主要表现的全身性征候群，以疲劳、低热(或自觉发热)、咽喉痛、肌痛、关节痛、头痛、注意力不易集中、记忆力下降、睡眠障碍和抑郁等非特异性表现为主的综合征，常伴有头痛、淋巴结肿大和压痛以及多种神经精神症状。
一、慢性疲劳综合征主要特征1.诱因复杂，往往由病毒感染、重要生活事件或心理、社会应激等引起；2.新发生的、持续性或反复发作的虚弱性疲劳，持续时间≥6个月，卧床休息不能缓解，而各项体格检查及实验室检查没有明显的异常发现。
症状以主诉为主，界定比较困难；3.病理机制不明，目前无根本性治疗方法。
二、病因和病理机制（一）、感染（二）、免疫学因素1. 体液免疫功能的改变2. 细胞免疫功能的改变3. 细胞因子水平的改变4. 免疫系统与其它系统之间的关系（三）、应激状态下引起的神经—内分泌系统改变1.丘脑一垂体一肾上腺轴（hpa）的异常2.下丘脑—垂体性腺轴(hpg轴)和生长激素—胰岛素样生长因子轴(gh—igf轴)的改变（四）、精神应激因素（五）、睡眠因素（六）、家庭及遗传因素与成年人相比，对于儿童及青少年不明原因的持续性疲劳的研究比较少，但儿童及青少年的慢性疲劳可以是很严重的，并被认为是英国学校中缺席最为常见的原因。
另外，临床上有这样一种印象，那就是持续性疲劳的发生具有家庭性。
以下3条是值得进一步探讨疲劳的发生是否具有家庭性的理由：感染有在家庭发生的趋势；基因因素可能导致易感性；态度、信念及文化方面可在家庭中“传导”(如异常疾病行为)。
在学龄双胞胎儿童中所做的大样本流行病学调查结果提示，儿童的疲劳具有高度的家庭性，且这种家庭性可能包括基因的作用。
无论对于持续一周还是至少一月的疲劳，共同的环境或共同的基因与环境结合的作用都不能被排除掉。
家庭因素值得做进一步的、更详细的探索。
（七）、其他因素慢性疲劳综合征的临床表现一、临床表现二、运动抵抗与运动后的反应三、实验室检查四、诊断标准1. 持续或反复出现的原因不明的严重疲劳，病史不少于6个月，且目前患者职业能力、接受教育能力、个人生活及社会活动能力较患病前明显下降，休息后不能缓解；2. 同时至少具备不列8项中的4项：①：记忆力、或注意力下降，②咽痛，③颈部僵直或腋窝淋巴结肿大，④肌肉疼痛，⑤多发性关节痛，⑥反复头痛，⑦睡眠质量不佳，醒后不轻松，⑧劳累后肌痛。
慢性疲劳综合征门诊病历范文患者男， 42岁，工人。
主诉：两年前无明显诱因出现全身乏力伴头晕心慌，体重下降等症状，后加重，近1周来出现胸闷气短，两肺可闻及湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢水肿。
患者为慢性支气管炎病史多年，近2年反复咳嗽、咳痰伴发热、寒战等急性感染症状，每次发热或呼吸道感染时咳嗽较为剧烈，痰多粘稠不易咳出，经抗生素治疗控制症状。
患者长期有胃病史，近半年上腹部疼痛逐渐加重，时作时止，反复发作，经消化科检查未见明显异常，平素自觉全身乏力伴有头晕心慌，易疲劳，体重下降等，以上症状多在活动、劳累或受凉后加重，休息或卧床后减轻。
病史：患者3个月前因感冒入院，被诊断为感冒，当时有咽痛，乏力，流涕，流泪等症状，鼻咽分泌物涂片示有革兰阴性双球菌存在，给予抗感冒治疗，症状好转。
半个月前，患者出现全身乏力伴头晕心慌，体重下降等症状，以上症状持续存在， 1周前出现胸闷气短，两肺可闻及湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢水肿，腹胀，二便正常，当地医院CT示：右肺中叶及左肺下叶背段纤维增殖灶。
血液检查白细胞计数正常， C反应蛋白25u/L，肌酸激酶同工酶54u/L，天冬氨酸氨基转移酶15u/L，血糖正常，余血生化及心脏彩超等均正常，体格检查未见明显阳性体征。
C、运动过度； X线示：心影增大，肺野透光度增强，肺门阴影增宽，心膈角变钝。
【治疗】根据患者病情的需要，对该病采用休息+药物治疗方法，在充分休息的基础上，可应用抗组胺药，如马来酸氯苯那敏10mg/次，1次/d，或氨茶碱0。
1g， 2次/d，或盐酸异丙嗪25mg/次， 1次/d，或氯米帕明50mg/次， 1次/d，如有症状也可适当口服镇静剂，如安定10mg， 1次/d，或氯丙嗪25mg， 1次/d，必要时应用小剂量皮质激素。
随着呼吸道感染的缓解，其他症状也随之缓解，胸部CT 复查提示炎症明显吸收。
