临床路径病种管理知情同意书(医院文书模板)

元江县人民医院
临床路径与单病种管理患者知情同意书
尊敬的同志：
您好!欢迎您来我院就诊，我院将竭诚为您服务，为使您迅速恢复身体健康，并努力降低您的医药费用，我院全面推行了部分临床路径与单病种诊治服务。

根据您的初步诊断，认定属于我院开展的临床路径与单病种诊治疾病范围，请您务必仔细阅读理解以下内容并积极主动配合。

1．推行“临床路径与单病种质量管理”，是我院为缓解患者“看病贵”所做的一件实实在在的好事，其目的是降低患者医疗费用，但不会降低医疗服务质量。

2．我院实行临床路径与单病种质量管理原则是治好病，并最大程度地为患者节约费用，故病人住院期间，应自觉遵守医院的各项规章制度，服从医护处置及诊治医嘱。

3．根据您的诊断，，如您住院期间经医生仔细检查或者治疗过程中出现任何并发症需要治疗者，将不属于单病种管理范围，转入非单病种诊治范围。

4．须特别指出，“临床路径与单病种质量管理”不是“包治”，其疾病的诊治同样存在不可抗拒的医疗风险及一切可能出现的意外情况，若手术出现手术同意书中所示的并发症、危险及意外，望患者及其家属予以充分理解并主动配合医疗工作。

5．您入院后请及时在本院住院处交齐住院费用，出院时按医嘱办理出院手续，不得以任何理由延误交费和延迟办理出院手续，如有延误，责任自负。

患者签名：家属签名：医师签名：
201 年月日。

路径知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
XXXX人民医院
临床路径入径知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
尊敬的患者或法定监护人/授权委托人：
患者入院经初步诊断为，根据相关规定，下一步的诊疗符合临床路径管理范畴，我们将严格遵守诊疗规范，执行临床路径管理，并接受你的监督和投诉。

临床路径是医务人员以循证医学为依据，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务为目的。

患者有权选择、拒绝、退出临床路径治疗。

由于患者病情的变化或者诊断的改变，需要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整或因患方要求出院、转院时，患者需退出原来的临床路径。

临床路径仅是一种医疗管理方式，在诊治过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请你认真阅读其他诊疗相关知情同意书，并了解所患疾病的诊疗风险。

以上内容请你认真阅读，如有不解之处，请咨询你的主管医生。

如果你已经理解并（填“同意”或“不同意”）选择按临床路径进行诊疗时，请你签字确认。

在使用临床路径过程中，出现病情变化或者诊断改变，医方需要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整或因患方要求出院、转院时，患者愿意退出原来的临床路径。

患者或法定监护人、授权委托人（签名）：
年月日
医生（签名）：
年月日
2。

汉中市中心医院临床路径知情同意书管理工作制度按照国家卫计委开展临床路径管理工作的相关要求，制定我院临床路径知情同意管理工作制度，保证患者权益。

一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险、费用等情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择接受与拒绝的权利。

二、对于符合临床路径标准的患者，由主管医师向患者告知临床路径的概念及其特点，并签署《临床路径管理知情同意书》，告知主要内容包括：1、疾病诊断、可能病因、病情程度及发展情况、需要采取何种治疗措施及相应后果；2、患者将入组何种临床路径，临床路径的目的和范围等；3、患者或其委托人不愿意接受临床路径，有权退出，并在知情同意书中详细记录；路径执行过程中发生严重变异，原治疗方案需要调整时，主管医生应通知患者退出临床路径，选择其他治疗方式或进入其他临床路径。

4、患者或其委托人可参与、配合医护人员，完成好临床路径的实施工作，促进患者早日恢复健康。

附：汉中市中心医院临床路径知情同意书2015年8月1日汉中市中心医院临床路径知情同意书姓名：科室：住院号：诊断：临床路径名称：临床路径（Clinical pathway）是医生、护士和其他工作人员针对某一疾病作出的最适当的、有顺序和有时间性的诊治计划。

临床路径表单中详细列出了诊治项目，有助规范诊疗行为，提高医疗质量，且消除患者担心医生过多检查和大处方的忧虑，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务，使患者得到最佳的诊治效果。

现将临床路径病种管理有关事宜告知如下：1、根据您的诊断，您符合临床路径准入标准。

如您同意，您将被纳入该病种的临床路径。

2、住院期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。

如您因个人意愿不接受临床路径，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作。

3、您如同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。

在路径执行过程中若发生病情变化，需要改变原治疗方案时，我们将及时通知您退出路径。

(完整版)临床路线知情同意书临床路线知情同意书
我同意参加以下诊疗程序，并且已通读并理解该程序的风险、效果和对我的健康可能产生的影响。

在我参与该诊疗程序之前，我愿意提前得知以下信息并作出知情同意。

诊疗程序
诊疗程序包括但不限于：
1. 详细病历记录和身体检查
2. 实验室检查、影像学检查或其他必要的检查
3. 诊断并制定治疗计划
4. 开具处方药物或其他治疗措施
5. 手术或其他介入性的治疗操作
风险与效果
我理解参与该诊疗程序可能会有一些风险和不确定性，包括但不限于：
1. 不适或疼痛感
2. 药物过敏或副作用
3. 检查或治疗不成功
4. 感染或其他并发症
5. 诊断错误或延误
6. 个人隐私泄露风险
我明白诊疗程序的效果和结果可能因个人差异而有所变化，而且无法保证完全成功。

参与同意
我完全理解并同意参与该诊疗程序，自愿接受可能的风险和不确定性。

我明白我有权随时终止或拒绝参与该程序，并可以要求进一步的解释或咨询。

我已经被告知完成该文档并不代表我放弃了其他法律权益和救济措施。

我有权寻求其他医疗建议和诊疗过程，以及保护我个人隐私的权益。

同意声明
我确认在签署该知情同意书之前，我已经详细阅读了该文档并理解了其中的内容。

我已获得了回答我提出的相关问题的机会，并且满意了解了参与该诊疗程序的风险与效果。

签字：_________________
日期：_________________。

(完整版)病例路径知情同意书病例路径知情同意书(完整版)
背景
本文档旨在确保医疗机构和患者之间的法律权益得到保护。

在
进行医疗治疗过程中，患者有权获得详细的信息并做出知情决策。

本知情同意书将明确患者对病例路径的了解和同意。

目的
本知情同意书的目的是确保患者充分了解其所接受的病例路径，并确认同意继续进行相关治疗。

内容
1. 患者姓名：
2. 患者年龄：
3. 病例路径名称和描述：
[描述病例路径详细信息，包括目的、治疗方法、可能的风险
和副作用等]
4. 病例路径的预期效果：
5. 可能的替代方案：
[列出其他可能的治疗方案，并简要说明其优点和缺点]
6. 病例路径治疗的风险和副作用：
[具体列举可能的风险和副作用，包括但不限于身体不适、并发症、过敏反应等]
7. 患者权利和责任：
- 接受并遵守病例路径的要求
- 提供准确并完整的个人健康信息
- 主动向医护人员提出疑问和关注
- 遵循医嘱和治疗计划
- 完成必要的检查和实验室检测
8. 理解和同意
本人已经全面阅读并理解上述病例路径相关信息，并同意继续按照病例路径进行治疗。

9. 签字和日期：
患者签字：________________ 日期：________________
医生签字：________________ 日期：________________
总结
本病例路径知情同意书是为了确保患者在接受治疗前，充分了解相关的病例路径信息，并确认同意继续进行治疗。

患者和医生应共同签署并保留一份副本。

临床路径患者知情同意书
临床路径患者知情同意书
尊敬的病友：
您好！欢迎来到我们医院就诊。

我们医院致力于为您提供最优质的服务，帮助您尽快康复，并努力降低您的医药费用。

为此，我们全面推行了部分临床路径与单病种诊治服务。

根据您的初步诊断，属于我们医院开展的临床路径诊治疾病范围。

请您认真阅读以下内容，并积极配合我们的医疗工作。

1.我们医院推行“临床路径管理”是为了缓解“看病贵”的问题。

我们的目的是降低患者的医疗费用，但不会降低医疗服务质量。

2.我们实行临床路径管理的原则是治好病，并尽可能地为患者节约费用。

因此，患者在住院期间应自觉遵守医院规章制度，服从医护处置及诊治医嘱。

3.根据您的诊断，如果您住院期间经医生仔细检查或治疗
过程中出现任何并发症需要治疗，将不属于临床路径管理范围，转入非临床路径诊治范围。

4.需要特别指出的是，“临床路径管理”并不是“包治”，其
疾病的诊治同样存在不可抗拒的医疗风险及一切可能出现的意外情况。

如果手术出现手术同意书中所示的并发症、危险及意外，希望患者及其家属能够充分理解并主动配合医疗工作。

5.入院后，请及时在本院住院处交齐住院费用。

出院时，
请按医嘱办理出院手续，不得以任何理由延误交费和延迟办理出院手续。

患者签名：________________ 家属签名：
________________ 医师签名：________________。

青阳县中医院
内科中医临床路径（）知情同意书
姓名年龄性别病区住院号床号
临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，其目的主要是在照顾患者上尽量减少不必要的差异及促进医疗体系间人员的互相合作。

临床路径可以帮助医师在照顾患者方面有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份患者可以接受的治疗方法。

临床路径对于广大患者来说，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程，也就是告诉患者医生护士将如何去做，如果不按照这个路径去做，医生护士必须要说出理由。

其中临床路径表单中详细列出了检查项目，用专业依据说服患者，消除患者怕医生为赚取检查费而开具过多检查项目的忧虑，这有助规范诊疗行为，提高医疗质量，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务。

在临床路径的实施过程中请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！
医师签字：患方签字：
年月日。

肺炎喘嗽（支气管肺炎）临床路径知情同意书
姓名：年龄：性别：床号：住院号：临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，其目的主要是在照顾病人上尽量减少不必要的差异及促进医疗体系间人员的互相合作。

临床路径可以帮助医师在照顾病人方面有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份病人可以接受的治疗方法。

临床路径对于广大患者来说，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程，也就是告诉患者医生护士将如何去做，如果不按照这个路径去做，医生护士必须要说出理由。

其中临床路径表单中详细列出了检查项目，用专业依据说服患者，消除患者怕医生为赚取检查费而开具过多检查项目的忧虑，这有助规范诊疗行为，提高医疗质量，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务。

在临床路径的实施过程中请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！
医师签名：患者签名：
年月日
中医院儿科。

参加临床路径知情同意书
（1、自然临产阴道分娩2、正常分娩 3、计划性剖宫产4.输卵管妊娠4.卵巢良性肿瘤5、子宫平滑肌瘤）
临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，其目的主要是在照顾病人上尽量减少不必要的差异及促进医疗体系间人员的互相合作。

临床路径可以帮助医师在照顾病人方面有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份病人可以接受的治疗方法。

临床路径对于广大患者来说，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程，也就是告诉患者医生护士将如何去做，如果不按照这个路径去做，医生护士必须要说出理由。

其中临床路径表单中详细列出了检查项目，用专业依据说服患者，消除患者怕医生为赚取检查费而开具过多检查项目的忧虑，这有助规范诊疗行为，提高医疗质量，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务。

在临床路径的实施过程中请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！
（注：将上述知情同意书内容打印在医院印制的特殊检查/治疗同意书的背面，然后按要求签字后放入病历里）。

病历书写规范第2版2015年5月
江阴市长泾医院
临床路径入组知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
医方介绍：
根据患者临床表现及有关辅助检查结果，目前拟诊断为，符合进人该病临床路径进行诊疗。

临床路径是医务人员以循证医学为依据，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。

患者有权选择、拒绝、退出临床路径治疗。

由于患者病情的变化或者诊断的改变，需要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整或因患方要求出院、转院时，患者需退出原来的临床路径。

患方意见：
医院人员已就上述情况向我们进行了充分的交代和解释，上述内容已知情。

经慎重考虑，我们选择（）／拒绝（）（括号内打“√”）进人本病临床路径进行治疗。

在使用临床路径过程中出现病情变化或者诊断改变，医方需要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整或因患方要求出院、转院时，患者愿意退出原来的临床路径。

患方签名：经治医师签名：
签名日期：年月日签名日期：年月日。

柳林县红十字医院
病友进入临床路径治疗知情同意书
病友：
经我科医师初步诊断，您被诊断为，根据江西省卫生厅的《关于开展临床路径管理试点工作的通知》和我院有关规定，我科已经将该病种纳入临床路径管理范围，我们将按照相关文件精神，规范诊疗行为，不断提高治疗质量和效率，为您提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，现将您的治疗过程纳入临床路径管理，按照临床路径方案进行治疗。

病友意见：
医师已经为我详细讲解临床路径内容，我已经明白以上内容，并且（同意/不同意）按照临床路径治疗。

病友签名：日期：年月日
医师签名：日期：年月日
柳林县红十字医院
路径评价表
备注：请各临床路径试点科室每月5日前将本科室实施临床路径患者信息按上表填写完整后上报医务科。

临床知情同意书模板范文尊敬的患者（或患者家属）：您好！首先呢，咱得唠唠关于接下来要做的这个[治疗/检查名称]的事儿。

一、为啥要做这个[治疗/检查]您（或者您家亲人）现在身体上出现了[具体病症或不适情况]，就好比一辆汽车，某个零件有点小毛病了，得检查检查或者修一修。

经过医生们的仔细判断和分析，觉得这个[治疗/检查]就像是一把专门的钥匙，有可能帮咱们解决这个问题呢。

二、这个[治疗/检查]是啥样的。

1. 治疗/检查的大致过程。

如果是检查呢，可能就像探险家去神秘的山洞探险一样。

比如说做胃镜，就是让一个小小的摄像头，顺着您的食管慢慢下去，看看胃里面到底是个啥情况，就像在山洞里打着手电筒到处查看有没有危险的地方。

要是治疗的话，那就各有各的方式啦。

像做手术，就好比是一群专业的建筑工人（医生和护士们），要对您身体里出问题的“小房子”（生病的部位）进行修补或者改造。

这个过程中呢，我们会用各种各样的工具（医疗器械），都是为了让您这个“小房子”恢复正常。

2. 可能需要的时间。

检查的话，[具体检查]大概需要[X]分钟到[X]分钟。

这时间就像等一杯咖啡做好一样，有时候快一点，有时候可能因为一些特殊情况会慢一点。

治疗的时间可就不好说了，就像做饭一样，简单的菜一会儿就好，复杂的大餐就得花些时间了。

[具体治疗]可能短的话需要[X]小时，长的话也许会到[X]小时甚至更久。

三、做这个[治疗/检查]可能会遇到啥情况。

1. 常见的情况。

在检查或者治疗过程中，您可能会感觉到一些不舒服。

比如说做心电图的时候，那些小贴片贴在身上，可能会有点凉凉的、黏黏的感觉，就像有个小虫子在皮肤上轻轻爬过。

要是做手术呢，打麻药的时候可能会有一点刺痛，就像被小针扎了一下，不过这一下很快就过去了，然后在手术过程中您可能会感觉身体有点被拉扯或者压迫的感觉，但这些都是正常的。

做完之后也可能会有些反应。

像做了穿刺检查后，穿刺的地方可能会有点疼，就像不小心撞到桌子角了那种疼，不过这种疼一般会慢慢减轻的。

南宁市第六人民医院临床路径知情同意书
病案号：
姓名性别年龄：科室：“临床路径”是卫生部制定公立医院改革重要内容，是医疗管理者用于控制医疗成本及改善医疗品质方法之一，是指针对一个病种，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定出医生、护士及其他专业人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务，提高医疗资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制，使您获得最佳的医疗、护理服务。

您目前诊断，经医师评估符合临床路径入组条件。

医务人员在实施临床路径的过程中，将会按照临床路径规定的内容，进行相应的规范化诊疗工作。

同时，请您尽可能按医务人员的相关要求配合治疗，感谢您的合作！
医师签名：
日期：年月日患者知情选择：
1我的医生已经告知我临床路径的含义，并告知我符合条件进入临床路径管理模式，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

2我同意进入临床路径管理。

3我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

4我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者本人/患者代理人签名：
日期：年月日。

(完整版)疾病路径知情同意书疾病路径知情同意书前言该知情同意书是为了确保患者在接受特定医疗治疗或手术前，充分了解治疗的过程、风险和可能的后果，并自愿选择是否接受该治疗或手术。

疾病路径治疗根据您的病情，我们建议您接受以下疾病路径治疗:- 治疗目标: [填写治疗目标]- 治疗方案: [填写具体治疗方案]- 治疗过程: [填写治疗的具体过程]- 风险和不良反应: [填写与治疗相关的可能风险和不良反应]- 治疗效果: [填写预期的治疗效果]- 其他选择: [提及可能的其他治疗选择]知情同意我明确知道并理解以下内容:治疗的目标: [填写治疗的目标，确保患者理解治疗的目的]: [填写治疗的目标，确保患者理解治疗的目的]治疗方案: [填写具体治疗方案，确保患者了解将要接受的治疗过程]: [填写具体治疗方案，确保患者了解将要接受的治疗过程]治疗过程: [填写治疗的具体过程，确保患者了解治疗将会经历的步骤和程序]: [填写治疗的具体过程，确保患者了解治疗将会经历的步骤和程序]风险和不良反应: [填写与治疗相关的可能风险和不良反应，确保患者了解治疗可能带来的不良影响]: [填写与治疗相关的可能风险和不良反应，确保患者了解治疗可能带来的不良影响]治疗效果: [填写预期的治疗效果，确保患者了解治疗的预期效果]: [填写预期的治疗效果，确保患者了解治疗的预期效果]其他选择: [提及可能的其他治疗选择，确保患者了解有关选择的多样性]: [提及可能的其他治疗选择，确保患者了解有关选择的多样性]我的选择我已经详细阅读并理解上述内容，我已经向医生询问了我关心的问题，并得到了满意的答复。

我理解治疗的可能风险和不良反应，并自愿选择接受上述推荐的疾病路径治疗方案。

签字患者姓名: [填写患者姓名]患者签名: [患者在此签字确认自愿接受治疗]日期: [填写签署日期]医生确认我已就疾病路径治疗与患者进行详细讨论，解答了其问题，并确保其充分理解治疗的过程、风险和可能的后果。