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医疗保障原理与政策一、名词解释1.医疗保险医疗保险是为抗御疾病风险而建立的一种保险，是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立起医疗保险基金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。
2.医疗费用分担医疗费用分担是指保险人和被保险人共同支付医疗费用的方式。
常用的医疗费用分担方式有设立起付线（扣除保险）、共付（共同保险）和封顶线。
3.道德损害道德损害指由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，则医疗服务需求者就会对自己的就医行为不加约束，产生过度利用的现象。
4.医疗保险范围医疗保险范围是指根据国家有关规定或保险合同的相关条款，保险人对被保险人应该承担的责任及其具体内容，广义来说，医疗保险范围包括医疗保险的承保对象，医疗费用的担负比例及承保的卫生服务项目。
狭义来说，医疗保险范围主要揩医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。
5.风险选择风险选择是指采用一些方法选择低风险者作为被保险对象，而将高风险者排除在外。
6.个体的保险学基本医疗个体的保险学基本医疗是指，对于某个具体的个体，为了使个人效用最大化从而最需要保险覆盖的医疗措施。
个体的保险学基本医疗也属于个体的经济学基本医疗，从而也属于个体的生理学基本医疗。
7.保险因子保险因子是用来衡量保险对医疗费用影响程度的指标，即反映医药费用随补偿比变化的一个敏感指标。
考虑到补偿比低于20%时对医疗费用基本没有刺激作用，需对补偿比的有效起点进行研究，因此保险因子的定义可以修正为：保险因子表示补偿比为R时发生医药费用是某一对比补偿点R0时的F（R）倍。
保险因子F(R)的计算公式可以表示为：补偿比为R时的医疗费用是无补偿(R=O)时的F(R)倍。
即：F（R）=1+B×（R-R0）8.逆选择不同特征的人群医疗费用风险是不同的，如果医疗保险机构以一种的保险费率向某人群提供一种医疗保险计划时，则在该人群中愿意购买该计划者通常是风险较高者，称为逆选择。
2019年度医保政策试题（一）医疗机构：姓名：科室：分数：一、单选题（共5题，每题10分，共50分）1、参保人在我市社会保险定点医疗机构（简称定点医疗机构）就医时须出示有效的（）。
A. 身份证B.银行卡C.诊疗卡D.就医凭证2、可以参加本市城乡居民医疗保险的不包含哪一种人群（）。
A.本市各类学校全日制在校学生；B.本市户籍的学龄前儿童C.本市户籍的农村居民D. 在本市合法就业的外籍人员3、因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，检验检查费用最高支付限额（）。
A.600元B.1000元C.1500元D.无4、医疗机构由于租约到期暂停服务，以下那种说法正确（）A.暂停超过6个月，《定点医疗机构医疗服务协议书》仍然有效；B.立即解除服务协议C.无需通知医保中心D.应当在6个月内恢复提供医疗服务5、定点医疗机构经确定开展家庭病床治疗服务的，建立的家庭病床病历应保存不少于（）年。
A. 1B.2C.3D.4二、填空题（共3题，每题10分，共30分）1、急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示医保凭证的，应当在入院日内补办示证手续。
2、定点医疗机构发生参保人员有效投诉事项的，社会保险管理部门将根据社会保险有关管理规定予以，情节严重的予以＿＿＿＿＿＿等处理，并在考核中予以扣分。
3、家庭病床在指定的定点医疗机构确诊登记，登记有效期为＿＿天。
三、判断题（共2题，每题10分，共20分）1、新办理选点手续的参保人选定“小点”后，方能办理“大点”的选点手续。
（）2、凡未纳入或被取消、暂停的社会保险医疗服务责任医师（简称：医保医师）向参保人员提供医疗服务，所发生的医疗费用社会保险基金不予支付。
（）答案：D，D，D，D，B，3，责令限期整改、通报批评，90，√，√。
2019年度医保政策试题（三）医疗机构：姓名：科室：分数：一、单选题（共5题，每题10分，共50分）1、经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定（）家作为本人相应门诊特定病种治疗的选定定点医疗机构。
选定定点医疗机构一经确定，原则上一个自然年度内不得变更。
A.1B.2C.3D.42、因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，支付起付标准（）。
A.1000元B.1120元C.1200元D. 03、关于医保办，（）医疗机构必须有专职医保办工作人员，其它医疗机构配备专（兼）职人员。
A.一级以上B.二级以上C.二级D.三级4、经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保病人，可自主选择本市（）住院定点医疗机构就医。
A.1家B.2家C.3家D.任一5、医疗机构有义务无偿提供与医疗保险有关的资料。
医保经办机构（）参保人病历资料，医疗机构应当予以配合。
A.仅限查看B.不可调阅C.仅限部分复印D.查看、调阅、复印二、填空题（共3题，每题10分，共30分）1、参保人员在定点医疗机构住院期间，因病情需要到本市其它定点医疗机构进行检查、治疗所发生的医疗费用，由定点医疗机构按＿＿＿＿＿＿＿收费标准先垫付。
2、城乡居民参保人门诊接种＿＿＿疫苗，统筹基金按参保人相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付＿＿元。
3、定点医疗机构应按卫生行政部门审定的诊疗科目范围提供医疗服务，超范围提供服务所发生的医疗费用，医保基金＿＿＿＿＿。
三、判断题（共2题，每题10分，共20分）1、定点医疗机构某些药品或材料缺货时，可以要求住院参保人自行外购解决。
（）2、住院参保人使用自费项目，应当经参保人或其家属签字同意后实施。
（）答案：A，D，B，D，D，提供服务的医疗机构，狂犬、200，不予支付，×，√。
医保考试题及答案一、单选题1. 我国基本医疗保险制度的基本原则是什么？A. 覆盖全民、公平普惠B. 保障基本、合理分担C. 个人自愿、政府引导D. 社会共济、风险分担答案：B2. 基本医疗保险基金由哪两部分组成？A. 个人账户和统筹基金B. 个人缴费和单位缴费C. 统筹基金和财政补助D. 个人账户和社会统筹答案：A3. 以下哪项不是基本医疗保险的支付范围？A. 基本药物B. 基本诊疗项目C. 基本医疗服务设施D. 昂贵的非必需药品答案：D二、多选题1. 基本医疗保险的参保对象包括哪些？A. 城镇职工B. 城镇居民C. 农村居民D. 所有公民答案：A、B、C2. 基本医疗保险制度的主要目的是什么？A. 解决因病致贫问题B. 保障参保人员基本医疗需求C. 促进医疗卫生资源合理配置D. 提高医疗服务质量答案：A、B、C三、判断题1. 基本医疗保险基金可以用于支付非医疗性支出。
答案：错误2. 参保人员在任何情况下都可以享受基本医疗保险待遇。
答案：错误3. 基本医疗保险制度实行的是个人账户和社会统筹相结合的方式。
答案：正确四、简答题1. 简述基本医疗保险的报销流程。
答案：基本医疗保险的报销流程通常包括：参保人员就医时出示医保卡或医保电子凭证，医院根据医保政策对医疗费用进行初步审核，符合医保支付范围的费用由医保基金支付，个人承担部分由个人支付。
就医结束后，医院将相关信息上传至医保信息系统，医保部门进行最终审核，确认无误后完成报销流程。
2. 基本医疗保险的个人账户和统筹基金有何区别？答案：个人账户主要用于支付门诊费用和个人自付部分，而统筹基金则用于支付住院费用和大病费用。
个人账户资金来源于个人缴费和单位缴费的一部分，而统筹基金则来源于单位缴费的大部分。
个人账户资金归个人所有，可以结转使用，统筹基金则由医保部门统一管理，用于支付所有参保人员的医疗费用。
医保知识考试试题库及参考答案一、选择题1. 以下哪项不属于我国医疗保障体系中的基本医疗保险类型？（）A. 城镇职工基本医疗保险B. 城乡居民基本医疗保险C. 工伤医疗保险D. 商业医疗保险2. 我国医疗保险基金的筹集原则是（）。
A. 以收定支，收支平衡B. 以支定收，略有结余C. 以收定支，略有赤字D. 以支定收，收支平衡3. 基本医疗保险个人账户的资金来源是（）。
A. 单位缴费B. 个人缴费C. 政府补贴D. 医疗保险基金4. 城镇职工基本医疗保险的缴费比例一般为（）。
A. 单位缴费8%，个人缴费2%B. 单位缴费6%，个人缴费2%C. 单位缴费10%，个人缴费2%D. 单位缴费12%，个人缴费2%5. 城乡居民基本医疗保险的参保对象包括（）。
A. 城镇居民B. 农村居民C. 城镇非从业人员D. 所有居民二、判断题6. 基本医疗保险基金的支出范围包括基本医疗、工伤医疗和生育医疗。
（）7. 医疗保险基金实行专款专用，不得用于其他用途。
（）8. 医疗保险个人账户资金可以跨统筹地区转移。
（）9. 参保人员因疾病需要住院治疗时，应当先到指定的医疗机构就诊。
（）10. 参保人员在异地就医时，需先向参保地医疗保险经办机构申请异地就医备案。
（）三、简答题11. 简述我国医疗保障体系的主要构成。
12. 简述基本医疗保险基金的筹集原则。
13. 简述医疗保险个人账户的作用。
四、案例分析题14. 张先生参加了城镇职工基本医疗保险，每月缴费200元。
某次，张先生因疾病住院治疗，共花费10000元。
请问，张先生可以报销多少医疗费用？15. 李女士参加了城乡居民基本医疗保险，每年缴费100元。
某次，李女士因意外事故受伤，需要住院治疗，共花费5000元。
请问，李女士可以报销多少医疗费用？二、参考答案一、选择题1. C2. A3. B4. D5. D二、判断题6. 错误7. 正确8. 错误9. 正确10. 正确三、简答题11. 我国医疗保障体系的主要构成包括：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、商业医疗保险等。
2019 年度医保政策试题（四）医疗机构：姓名：科室：分数：一、单选题（共5 题，每题10 分，共50 分）1、以下属于广州市一类门特病种的是（）。
A. 支气管炎B.慢性胃炎C. 尿毒症D. 类风湿关节炎2、定点医疗机构将（）的参保人员收入院治疗的，社会医疗保险统筹基金不予支付。
A. 一类门特病种B.未达到入院标准C. 二类门特病种D.急诊留院观察3、定点医疗机构因各种原因导致已核定的部分社会保险医疗服务无法继续开展，应在（）天内书面报医保经办机构备案，双方共同修改服务协议有关服务范围。
A. 10 天B. 15 天C.30 天D. 7 个工作日4、因违规被解除服务协议的定点医疗机构在之后的（）个自然年度内不得申请成为定点医疗机构。
A.1B.2C.3D.45、定点医疗机构超过（）的费用，在年度清算时医保经办机构从应支付的统筹费用中扣除。
A. 住院定额B. 自费率标准2、广州市一类门特病种城乡居民医保统筹基金每月最高支付限额为_____ 元/病种，不滚存、不累计。
3、社会保险参保人在指定定点公立医疗机构门诊就医时，每诊次发生的“门诊诊查费”支付限额标准为每人每诊次最高—元，超出部分社会保险基金不予支付。
三、判断题（共 2 题，每题10 分，共20 分）1、参保人符合就医管理规定，但由于信息数据异常或待遇追溯等特殊情况未能及时进行记账的，定点医疗机构应当予以补记账，参保人全额垫付即先由医疗费，待条件允许时办理补记账。
（）2、营利性医疗机构对参保人医疗服务收费价格不得高于物价规定的本市非营利性同级同类医疗机构收费标准。
（）答案：D, B, C, C, B, 3, 50 , 7, V,Vo。
2019年度医保政策试题（十）医疗机构：姓名：科室：分数：一、单选题（共5题，每题10分，共50分）1、被终止社会保险医疗服务责任医师服务的人员在（）年内不能恢复提供社会保险医疗服务责任医师服务。
A. 1B. 2C. 3D. 42、医疗机构采取虚报药品或医疗服务项目等违规手段申报医疗记账费用的，医保中心将根据社会医疗保险有关管理规定予以（）处理。
A. 限期整改B. 限期整改并暂停服务协议C. 通报批评D. 解除服务协议3、参保人住院期间因病情变化需要转其它科室治疗，正确的操作为（）。
A. 办理出院B. 办理院内转科C.办理出院，隔几日再办入院D. 办理转科，转科前费用自费4、定点医疗机构不配合日常医疗费用审核或监督管理工作，如不按要求提供参保人员的病历资料、处方、治疗单、药品及医疗器械进销存等资料的，社会保险经办机构根据有关管理规定予以（）处理，并在考核中予以扣分。
A.解除服务协议B. 责令限期整改并暂停本协议1－3个月C. 责令限期整改，情节严重的予以通报批评；D. 通报批评5、职工医保参保人个人账户资金不可支付定点医药机构发生的下列哪项费用（）。
A.直系亲属医疗费用B.体检的费用C.预防接种的费用D. 药店购买纸巾二、填空题（共3题，每题10分，共30分）1、社会保险参保人连续住院治疗时间每超过＿＿＿天的，需再支付一次起付标准费用。
连续住院治疗结核病的，每超过＿＿＿天，需再支付一次起付标准费用。
2、门诊特定病种待遇标准急诊留院观察的，在职职工起付标准为＿＿＿元/次?年度，退休人员起付标准为＿＿＿元/次?年度。
城乡居民和大中专学生起付标准为＿＿＿元/次?年度。
3、社会保险参保人在指定定点公立医疗机构门诊就医时，每诊次发生的“门诊诊查费”支付限额标准为每人每诊次最高元，超出部分社会保险基金不予支付。
三、判断题（共2题，每题10分，共20分）1、异地参保人在本市住院，定点医疗机构可以按照自费病人管理，无需参照本地参保人就医管理规定。
