导管相关感染控制

您的位置：首页 > 我的继续教育 > 全文静脉输液护理新进展静脉导管相关感染及其控制广东省人民医院钟华荪随着医学科学技术的发展，建立血管通路进行医疗处置已经成为当今医疗发展中不可或缺的一个步骤，同时也成为护理人员最为密切的一项日常工作。

中心静脉导管置管是危重症抢救重要且有效的治疗措施之一，特别是在ICU病房。

然而，无论在国内还是在国外，静脉导管相关的并发症，尤其是导管相关性的感染是医院内感染一个相当重要的课题。

国内文献显示，50％以上的ICU危重症病人进行中心静脉插管，且易发生医院获得性血行感染，使病死率和医疗费用显著增加。

因此，参与静脉输液治疗及其系统维护的护理人员必须懂得输液相关的感染预防知识，减少静脉导管相关感染的发生。

一、静脉导管相关感染的危害据统计，静脉导管的感染占医院感染的13％，仅次于尿路感染。

而90％的静脉导管感染是发生于中心静脉置管。

导管相关性感染的发生将增加医院的成本，延长住院天数，增加死亡率。

二、静脉导管相关感染的类型1. 根据美国疾病预防控制中心对导管相关性感染的临床定义为：（1）导管微生物定植：插管部位无临床感染征象，而导管末端半定量培养发现微生物≥15CFU/平板。

（2）局部感染：穿刺部位2CM内局部皮肤红、肿、热、痛，有硬块，穿刺口有炎性分泌物；导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性。

（3）小室感染：完全植入式输液工具（输液港）表面的皮肤有红肿、坏死，或包容皮下输液港的软组织腔室产生脓性分泌物。

（4）隧道感染：覆盖导管表面组织和穿刺部位大于2CM、沿置管的皮下途径出现红、肿、压痛，伴有或不伴有全身感染的表现。

（5）输液相关的血液感染：输液和经其他部位静脉抽取的血液分离出相同病原体，且无其他感染来源者。

（6）导管相关性血液感染：－导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现如：发热、寒战和/或低血压，而无明显的其他感染来源；－血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CRBSI的间接证据。

（7）导管败血症：－导管定量或半定量培养阳性，同时在其他部位静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源。

－对继续留置导管的病人，经导管采取的血液，定量培养其细菌浓度是从其他部位采取静脉血同种细菌浓度5倍以上。

2. 我国卫生部于2001年颁布了《医院感染诊断标准》试行版，对导管相关性感染的诊断做出说明：（1）临床诊断：符合下述三条之一即可诊断。

①静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。

②沿导管的皮下行走部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。

③经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。

（2）病原学诊断：导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。

①导管尖培养的接种方法：应取导管尖端5CM，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数≥15CFU/平板即为阳性。

②从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4－10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。

3. 微生物培养的时机判断是否因为导管感染而引起的菌血症是很困难的，因为皮肤上的微生物特别是葡萄球菌,很容易从导管尖端的常规培养分离出来，而这些细菌大部分是被认为会引起感染；然而以半定量的方法做静脉输液留置针细菌培养，可区分是感染或污染。

（1）留置针的培养应是在怀疑由静脉输液引起感染时才做。

（2）当怀疑是输液溶液污染时应送溶液做微生物培养。

三、静脉导管相关感染的途径1. 微生物的来源只要静脉输液系统出现污染，就会导致静脉相关的感染。

这种污染发生在静脉输液的内部或外部系统，微生物经由输液系统进入人体，例如：输液辅助装置、输液器、导管、更换导管及敷料时、给药时等；也可以因为洗手不彻底、在插管或更换敷料时不正确使用无菌技术、皮肤消毒不正确；或者是没有及时更换潮湿、污染、不能维持一个无菌封闭状态的敷料；当中心静脉导管置于带呼吸机插管患者的锁骨下或颈部时，气管插管的分泌物就可能污染静脉穿刺部位。

2. 常见的感染途径（1）相关的药液药液的污染是导致感染的主要原因之一，可以出现局部的或全身症状，所导致的后果可以仅仅是局部的疼痛或不适，也可能致死。

这些导致感染的微生物可能数量庞大且仍旧不易肉眼观察到。

因此，应密切检查相关的输液产品的质量，例如：安瓿或塑料袋是否有缝隙或渗液，液体的颜色、透明度。

（2）相关的给药设备静脉输液的辅助给药装置。

例如：肝素帽、输液器、输液接头或三通开关等，这些设备在生产运输过程中、治疗开始时或治疗过程中，均可能受到污染。

所有这些给药的辅助设备一旦受到污染，均可能进入输液系统而导致导管相关的感染。

（3）穿刺部位皮肤皮肤是静脉输液相关的细菌感染的主要来源和途径。

穿刺部位的微生物定植是导致导管相关的感染发生率最高的，同时也是造成大部分的静脉相关的血流性感染的原因。

患者的皮肤为细菌生长提供极好的温床，正常皮肤至少有1万个微生物/cm2。

皮肤表面的微生物分二种，常驻菌和暂驻菌。

常驻菌是指可以长久驻在皮肤表面，数量一般较为恒定，例如：表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、棒状杆菌 (类白喉或似棒状杆菌)、克雷伯氏－肠杆菌组等，机械性摩擦（例如：刷手）不能完全除去的这些微生物，因此，操作的时候必须谨慎，以免污染无菌设备和区域。

暂住菌是指不能长久存在于人体皮肤表面的微生物。

埃希氏大肠杆菌很难在人体表面皮肤上生存，被称为暂住菌。

暂住菌松散地附着在皮肤表面，数量经常会变化，很容易发生人与人之间的传播，特别是医护人员需要频繁地接触患者、医疗仪器、频繁地在医疗环境内走动，因此这些人群接触污染源的几率极高，从而导致潜在的感染风险很大。

使用正确的洗手用品和洗手方法，可以去除暂住菌。

因此，频繁洗手是必须的，也是强制性的要求。

皮肤有一个重要的特性是温度和潮湿度。

上、下肢的皮肤温度要远低于躯干和颈部。

皮肤温度越高，微生物越容易滋生。

绝大多数的中心静脉导管均置于躯干部，这样就容易导致微生物在这些高温区域生长。

含水份多的皮肤是微生物增长的温床，研究表明，潮湿的水汽聚集可以增强微生物的滋生，高质量的无菌透明敷料可使水蒸气的容易透过，从而减少微生物定植。

因此保持敷料的干燥、无菌、完整、封闭是至关重要的。

（4）相关的导管导管的设计和合成材料是导致感染并发症的危险因素之一。

另外，导管的尺寸也是一个主要因素，导管越粗，穿刺时对皮肤和血管的损伤就越大；同时较粗的导管很难用敷料完整的固定好。

有很多文献显示，多腔导管比单腔导管更容易引起导管相关的感染，导管的接头是发展导管相关性感染的危险因素之一。

但也有些文献认为，一般需要多腔导管的患者本身疾病的严重度可能就较高，可能需要肠外营养或免疫状况不及、或需要更长的住院时间等复杂情况，所以很难定论一定是导管的接头引起的感染。

四、静脉导管相关感染的预防措施1. 一般原则A. 在ICU及其他科室实施中心静脉导管相关的血流性感染（CRBSI）发生率的监测，跟踪其发生率的变化，协助识别感染控制实施过程中的缺陷。

B. 住院患者无论成人或儿童或按不同体重分层的新生儿，ICU均使用每1000导管日感染数表示CRBSI感染率，以得知导管相关血液感染及其控制趋势。

感染率计算公式：静脉输液感染通路数×1000=每1000个静脉输液日数中的感染通路数病人静脉输液总天数C. 可协助分析导致患者非期望性致命威胁的原因，包括导致重复出现严重后果的任何操作中的问题。

D. 勿常规性做导管尖端培养检查。

E. 勿常规性给予鼻内或全身预防性抗生素。

F. 若保留时间>5天的CVC在执行了全面策略后，其血流性感染发生率（CRBSI）仍高于全国平均水平，则可使用内层涂有抗生素或有消毒剂涂管壁的导管。

全面策略的内容包括：对穿刺者和维护导管者的培训，使用最大的无菌屏障预防感染等。

G. 应指派已受训过的并显示出有穿刺能力的人员监督新手的操作。

H. 定期查核所有负责穿刺及使用血流导管的医护人员，是否执行感染防护规范。

2. 导管的选择A. 输液治疗不超过7天者，应选择外周导管，避免使用头皮钢针。

B. 预期静脉输液治疗超过7天时，应选用中等长度静脉导管或PICC。

C. 若患者需要长期间歇性静脉输液治疗, 则建议使用完全皮下埋置的导管。

若患者需要频繁或连续使用静脉输液治疗，则建议使用PICC或隧道式导管。

D. 目前不主张儿科患者使用抗生素或消毒剂涂管壁的CVC。

E. 在满足治疗监护的前提下，尽可能使用端口或管腔较少的中心静脉导管。

3. 导管穿刺部位的选择A. 外周导管应选用上肢为穿刺部位，儿科应选用双手、头皮或足部进行穿刺。

B. 中心静脉导管放置在何处需权衡放置部位发生感染及机械性并发症的风险和好处（例如: 气胸、误入锁骨下动脉、锁骨下静脉破裂、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓、空气栓塞等）。

C. 成人患者放置非隧道式导管时，尽量使用锁骨下穿刺（优于颈部及腹股沟处）以减少感染的风险。

4. 止血带止血带使用后继续使用，可能造成细菌的传播，成为潜在的微生物交叉感染来源。

因此，止血带必须一人一用一消毒。

5. 留置导管A. 应由受过专业训练的医护人员进行穿刺与护理。

B. 应佩戴清洁手套操作外周静脉导管部位的穿刺与护理，应佩戴无菌手套进行动脉和中央静脉导管部位的穿刺与护理。

C. 应避免常规性使用静脉切开。

D. 行中央静脉或动脉导管穿刺，须执行最大化的无菌屏障（包括PICC）, 使用无菌技术包括戴帽子、戴口罩、穿灭菌手术衣、戴灭菌手套、使用灭菌大手术巾。

E. 任何进行置管穿刺的穿刺次数不应超过2次，以免因多次不成功造成血管不必要的损伤。

F. 由于紧急情况未能严格执行无菌技术操作而实施的外周静脉置管,必须在24小时内进行更换。

6. 导管及穿刺部位的护理A. 常规要求当使用多腔导管进行静脉营养液输注时，应有特定的一路导管输入。

B. 导管固定（1）常用于固定导管的材料包括：无菌胶带、完全密闭的透明半渗透性敷料、或专用导管固定装置等。

（2）当使用无菌胶带固定时，只能将其粘贴在导管针座处，不能将其直接粘贴在导管与皮肤的连接处。

（3）使用透明的半渗透性敷料固定导管时，必须按照规定的操作指南进行。

即：如若需要，只有无菌胶带才能置于敷料下。

（4）脱出的导管不应被重新送入血管。

C. 导管穿刺部位的敷料更换（1）敷料必须维持导管穿刺部位的无菌、密闭的环境。

（2）更换敷料时应佩戴清洁或无菌的手套。

（3）依据青少年及成人病患状况，透明敷料应在短期外周静脉导管移除或重新放置时，一同更换；中心静脉应至少每周更换透明敷料一次。

（4）透明敷料潮湿、松脱或污染时更换。