胫骨近端骨骺损伤临床诊疗规范样本

胫腓骨近端骨折的X线表现
胫骨近端骨骺损伤
例1：胫骨近端骨骺Ⅱ型损伤（波及内侧干骺端一骨片）
例2：胫骨近端骨骺Ⅲ型损伤（骨折起自骨骺关节面→骺板→干骺端）
胫骨近端干骺端损伤
例：胫骨上端干骺端下横断骨折，远折端向后移位
胫骨内髁骨折
例1：陈旧性胫骨内髁超越髁间嵴骨折并股骨外上髁损伤与该侧髌韧带钙化及膝内翻
例2：胫骨内髁穿越髁间嵴致外髁下骨折，但骨折尚未错位
胫骨外髁骨折
例1：胫骨外髁劈裂碎折并膝关节内侧韧带损伤
例2：胫骨外髁骨折
例3：胫骨外髁伴腓骨小头劈裂骨折
例4：胫骨外侧平台骨折，折线向内下延伸至内髁下方，致膝关节外侧脱位
胫腓骨髁下嵌插骨折
例：胫腓骨髁下嵌插性碎折（骨折线波及关节面）
胫骨近端髁下横断骨折
例：胫腓骨近端横折，折端向后错位成角畸形
胫腓骨近端纵向劈裂骨折
例：胫骨近端纵向劈裂骨折
胫骨近端粉碎骨折
例：胫腓骨近端碎折并腓骨头骨折，折端向后成角并向后外移位胫骨近端平台骨折
例：胫骨近端后外侧碎折伴膝关节前脱位
来源：骨科疾病X线片百例解。

创伤骨科常见疾病诊疗规范闭合性骨折【诊断要点】1. 病史：外伤史。

2。

体征：具有骨折专有体征：异常活动、局部畸形、骨摩擦音(感)等。

3。

X线照片。

【治疗原则】1。

凡疑有骨折者,一律按骨折处理.2. 有休克者须先抗休克；有内脏损伤者,先处理内脏损伤，然后再处理骨折.3. 疼痛剧烈，可给予镇痛药物。

4. 在恰当的麻醉下，早期手法复位。

复位时要按X线片所示纠正骨折移位，动作要轻柔.5。

不稳定型骨折,应用牵引术或切开复位。

6. 切开复位时机按具体情况决定。

局部肿胀严重、伤后超过48小时者，可消肿后手术。

7. 四肢长骨干骨折复位后，应用石膏或夹板固定。

8。

复位后及时进行X线正侧位摄片或透视,复查治疗效果。

9. 早期指导病人作主动性功能锻炼。

10。

骨折应固定到临床愈合为止，一般时间是：锁骨4～8周，肱骨干5～6周，尺桡骨干6~8周，股骨7～9周，胫腓骨8~10周。

颈椎4～6周，胸椎6～8周，腰椎10～12周。

11。

去除外固定前，必须摄X线片,确定骨折愈合为止。

小夹板固定术【适应证】1。

四肢闭合性骨折,但骨折不稳定型者,应配合应用皮牵引或骨牵引。

2。

四肢开放性骨折已进行内固定者，如股骨髓内针固定后.【注意事项】1。

所选择夹板长短、宽窄应当合适.太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死.夹板应占肢体周径五分之四。

2。

应合理放置固定垫，并且位置要准确。

3。

应用夹板前应准确判断病人神经、血管等损伤情况，以利于观察。

4。

缚带要松紧合适，要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。

5。

有计划指导病人作功能锻炼，并嘱病人随时复诊。

石膏绷带固定【包扎前准备】1. 物品：适当大小石膏绷带卷、温热水（约40℃左右）、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜色笔。

2.患者的准备：（1）向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。

（2）用肥皂水洗净患肢,有伤口者先行换药。

【固定时注意事项】1。

先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。

骨骺损伤的诊断临床诊疗规范样本
在小儿骨骺损伤领域，诊断是非常重要的。

除具有明显的外伤史、肿胀、疼痛、功能障碍、畸形、骨擦音、异常活动等骨折的一般症状和特有体征外，尤应注意以下几点。

（一）完整的病史可协助作出正确的诊断。

（二）骺板对牵引力的抗力最强，对扭转力的抗力最弱，本身能移位0.5mm。

儿童骺板比韧带强度弱的多，所以在儿童损伤中骨骺分离多见，而韧带损伤断裂极为少见。

（三）应熟悉不同年龄、不同部位骨化中心的大小、形态和位置，不可因骨骺而发生错误。

如肱骨远端全骨骺分离容易误诊为肘关节脱位。

（四）把骺板（或骺线）当作骨折线是经常发生的错误，尤其对肱骨近端和尺骨近端损伤要结合临床。

（五）没有移位的骨骺分离（Salter-HarrisⅠ型）是常见的损伤，然而大多X线片上不显示任何阳性征象。

而在生长板部位的触痛是唯一的诊断依据。

（六）CT、MRI、B超、关节造影可协助骨骺损伤的诊断。

（七）骺板具有生长潜力，其损伤后可能引起生长障碍或者紊乱--过度生长、生长迟缓、生长停止和不对称生长。

骨骺损伤的分型临床诊疗规范样本
骨骺损伤的分型方法较多，最常用的是Salter-Harris分型。

该分型从损伤机制，损伤在骺板细胞层中的部位和对以后生长的影响方面考虑，将X线片上的表现分为五型。

该分型描述了骺板、骨骺和关节受累的范围，表示分型的数字越大，越可能出现骺板部分早闭和受累关节结构的不相匹配。

Ⅰ型骨骺分离。

可有或者没有移位，应力位X线片有助于确诊。

分离一般发生在骺板的肥大层，故软骨和生长带留在骨骺一侧，所以多不引起生长障碍。

婴幼儿骺板软骨层较宽，容易发生骨骺分离，据统计，占骨骺损伤的15.9%。

Ⅱ型骨骺分离伴干骺端骨折。

骨折线通过骺板肥大层并累及干骺端的一部分，干骺端骨折片呈三角形。

该型损伤最多见，占骨骺损伤的48.2%。

Ⅲ型骨骺骨折。

属于关节内骨折，骨折线先沿骺板肥大层的一部分平行延伸，再纵行或斜行通过骨骺骨化中心进入关节。

占骨骺损伤的4%。

Ⅳ型骨骺和干骺端骨折。

骨折线呈斜形贯穿骨骺、骺板及干骺端，通过骺板的全层，容易引起发育障碍和关节畸形。

该型也较多见，仅次于第二型，占骨骺损伤的30.2%。

Ⅴ型骺板挤压性损伤。

少见，只占骨骺损伤的1%。

多在晚期发生生长障碍时才能作出诊断。

另外，1994年Peterson描述了2种以前的分型所不能包括的骨骺板骨折：一种是通过干骺端的完全骨折，伴有纵向通到骺板的线性骨折，骨折线通常不沿着骺板延伸。

另一种是部分骺板丢失，通常是开放性骨折，需切开复位和内固定，也经常因为骺板早闭需要晚期重建性手术。

胫腓骨骨折临床诊疗规范样本胫腓骨骨折临床诊疗规范样本[定义]胫腓骨骨折是指胫骨和/或腓骨的完整性和连续性中断。

[诊断]一、病史本病多有明显外伤史，起病紧急，可由直接暴力和间接暴力致伤。

直接暴力常常是交通事故或工农业外伤，可造成严重的开放伤口。

间接暴力通常是运动或生活损伤，在足部固定时小腿扭转或小腿固定有扭转暴力作用于足部致伤。

二、症状和体征1、伤后患肢疼痛明显，移动肢体时显著加重。

2、患肢小腿肿胀，可见皮肤瘀斑。

3、不能站立与行走。

4、小腿骨折处压痛明显。

5、骨折局部有骨异常活动及骨擦感。

6、骨折局部可出现不同程度的成角、短缩及旋转畸形。

三、特殊检查纵轴叩击痛阳性。

四、辅助检查常规应给予前后位与侧位X线摄片，可明确诊断及骨折类型。

五、鉴别诊断儿童的青枝骨折和积累性劳损所致的腓骨下1/3疲劳性骨折，临床上症状和体征可不明显，应注意病史的采集和X 线摄片检查。

[证候分类]AO骨折分类法是以数码来表达骨折的诊断分类。

根据AO骨折分类法将胫腓骨骨折如下分类。

A简单骨折A1螺旋1 腓骨完整2 在另一水平的腓骨骨折3 在同一水平的腓骨骨折A2斜形（≥30°）1 腓骨完整2 在另一水平的腓骨骨折3 在同一水平的腓骨骨折A3横形（＜30°）1 腓骨完整2 在另一水平的腓骨骨折3 在同一水平的腓骨骨折B楔形骨折B1螺旋楔形1 腓骨完整2 在另一水平的腓骨骨折3 在同一水平的腓骨骨折B2弯曲楔形1 腓骨完整2 在另一水平的腓骨骨折3 在同一水平的腓骨骨折B3粉碎楔形1 腓骨完整2 在另一水平的腓骨骨折3 在同一水平的腓骨骨折C复杂骨折C1螺旋形l 两块中间骨块②三块中间骨块3 多于三块中间骨块C2多段形①一块中间骨块2 一块中间骨块，另有楔形骨块3 两块中间骨块C3不规则形1 有二～三个中间骨块2 有局限性爆裂（＜4CM）③有广泛爆裂（≥4CM）[治疗]一、非手术治疗(一) 皮牵引1、适应证：患者全身情况不能耐受手术或整复，血糖控制不佳的糖尿病病人及小儿，皮肤必须完好。

肱骨近端骨骺分离临床诊疗规范样本[定义]肱骨近端骨骺分离常常是间接暴力所致，在前臂内收、伸直和外旋位，暴力沿肱骨干向上传导,造成Ⅰ或Ⅱ型骨骺损伤。

[诊断依据]一、病史有外伤史。

二、症状和体征伤后肩部肿胀、疼痛、肩关节活动功能障碍。

骨折端有压痛、骨异常活动、骨擦音（感）和纵向叩击痛，肩部外形异常。

骨折合并脱位可见方肩畸形、肩峰下空虚，喙突或腋窝下可触及脱位的肱骨头。

三、特殊检查（无）四、辅助检查肩部X线正位、穿胸侧位（或外展侧位）照片可确定骨折类型和移位情况。

五、鉴别诊断1、肱骨近端骨骺分离与肩关节脱位的鉴别肱骨近端骨骺分离肩部肿胀明显，有骨擦音，活动上臂时无弹性固定感，肩峰到肱骨外髁的长度比健侧短，无方肩畸形，杜加征阴性。

肩关节脱位肩部肿胀较轻，无骨擦音，活动上臂时有弹性固定感，有“方肩”畸形，杜加征阳性。

2、肱骨近端骨骺分离与肱骨外科颈骨折的鉴别肱骨近端骨骺分离发生于儿童，多属Salter-Hasris分类的Ⅰ、Ⅱ型损伤，可能有发育障碍，相当于成人的解剖颈骨折；肱骨外科颈骨折则多见于成人和儿童的干骺端骨折，无发育障碍之虑。

[证候分类]通常分为无移位型、内收型、外展型、后伸型和骨折合并脱位。

按Salter-Harris分型多为Ⅰ、Ⅱ型骨骺损伤。

[治疗]一、非手术治疗（一）手法整复小夹板固定：1、适应证：伤后一周内的新鲜骨折。

2、操作方法患者仰卧或坐位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉，患肘屈曲90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向拔伸牵引，矫正缩短移位。

内收型骨折：助手在拔伸牵引时将患肢外展，矫正短缩移位后，术者两拇指压住骨折部向内推，抱骨折远端内侧的其余手指使远端外展，矫正向外成角。

外展型骨折：术者两手握骨折部，两拇指按于骨折近端的内侧向外推，助手同时在牵引下内收其上臂，使之复位。

后伸型骨折：术者双手掌叠加按于骨折部前侧，令远端助手在牵引下顺势抬举上臂，听到骨折复位声或有滑动复位感，肩前侧高突畸形消失，表示复位已成功。

胫骨远端骨折临床指南和诊疗常规胫骨远端骨折（骨折在胫骨远端关节面近端5cm内）发生率相对较低，只占所有下肢骨折的小部分。

当骨折累及到胫距关节面时又称Pilon骨折，也被称作胫骨穹隆（plafond)骨折。

约75%的Pilon骨折合并腓骨骨折。

多有高能量伤所致。

常有多发伤，骨折处理困难，经常出现软组织坏死，感染，骨不连以及创伤性关节炎等并发症。

【临床表现】疼痛、肿胀、畸形、关节的骨擦音及负重功能丧失是急性Pilon骨折的主要症状和体征。

昏迷、多发损伤的患者，特别是存在有严重外伤的患者，Pilon骨折往往易漏诊。

对骨折肢体的检查应该包括局部的皮肤及软组织。

损伤部位可以出现明显的肿胀，甚至有张力性水疱形成。

根据干骼骨折的粉碎程度及关节面损伤的情况将Pilon骨折分为三型：Ⅰ型骨折没有移位；Ⅱ型骨折有移位；Ⅲ型骨折关节面有压缩和（或）粉碎骨折。

最近由AO/ASIF及骨科创伤协会（orthopaedic trauma association.OTA)介绍了一种更细致的分型方法：A型骨折是没有关节损伤的胫骨远端干骼端的骨折；B型骨折有部分关节内骨折；C型骨折完全关节内骨折。

又可根据骨折及关节的粉碎情况将这三型分为若干亚型。

【诊断】1、症状（1）外伤后引起踝关节疼痛。

（2）踝关节活动受限。

（3）不能站立、行走。

2、体征（1）踝部肿胀较明显，有时会有张力性水疱出现。

（2）局部压痛，可触及骨擦感。

（3）严重损伤会伴有骨筋膜室综合征的出现。

3、影像学检查骨折的诊断有赖于高质量的X线片。

投照的范围应包膝关节、踝关节、足与胫骨。

牵引后的前后、侧位像以及对侧踝关节的X线片，有时需加照45°斜位X线片。

这些对于切开复位内固定的治疗计划有很大的帮助。

CT的二维以及三维重建对于Pilon骨折的诊断有极大的帮助，可清晰显示出骨折线及骨折片移位的情况，了解骨折移位、塌陷方向及程度。

以便手术方式的确定。

【治疗原则】1、Pilon骨折的治疗目的①重建关节面的适配性；②在保证力线与对位良好的情况下达到骨折干骼端与骨干的坚强固定；③防止医源性并发症的出现，使下肢功能尽快恢复到伤前水平。