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年月医嘱点评年月日-日，医院组织查房。
检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。
药品使用存在的主要问题：1、使用指征把握不严。
2、使用药品存在配伍不当。
3、溶媒选择不当，剂量不当。
案例1、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：脑梗死、高血压3级（极高危）、后循环缺血、主动脉硬化、高脂血症主要用药：5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次0.9%氯化钠注射液250ml /吡拉西坦注射液8g0.9%氯化钠注射液250ml /天麻素注射液0.6g /续滴每日一次苯磺酸氨氯地平片5mg 口服每日一次点评：阿托伐他汀钙片和苯磺酸氨氯地平片同服会使精子质量降低案例2、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：脑梗死主要用药：4月30日：0.9%氯化钠注射液100ml注射用奥扎格雷钠80mg /静滴每日二次0.9%R化钠注射液250ml注射用血塞通400mg5月5日和9日：乳果糖口服溶液100ml 20ml 口服每日一次5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次硫酸氢氯吡格雷片75mg*1盒75mg 口服每日一次点评：1、注射用奥扎格雷钠成人一次40〜80mg ,一天1〜2次，溶于500ml 氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中。
医嘱选用100ml氯化钠注射液。
药师建议：除非患者本身疾病需要出入量控制，尽量按照说明书要求进行配液。
2、根据患者年龄及其它用药，建议适当减少奥扎格雷钠的用量。
3、5月5日的乳果糖口服溶液当日没有病程记录，5月6日才有使用乳果糖口服溶液的记录。
4、氯吡格雷与阿托伐他汀的联合使用临床较为常见，临床医师需注意，氯吡格雷的活性代谢物的血清浓度会降低，有可能导致功效下降。
案例3、病历号：XX女岁科室：医师：诊断：1、2型糖尿病2.糖尿病肾病川级3.腔隙性脑梗死4.高血压病2级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：4月21日0.9%氯化钠注射液250ml硫辛酸注射液0.3g 静滴每日一次0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次重组人胰岛素注射液3ml 6单位皮下注射每日三次复方丹参滴丸27mg*1盒270mg 口服每日二次替米沙坦片40mg*1盒40mg 口服每日一次4月22日0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml /静滴每日一次盐酸二甲双胍缓释片0.5g*1盒0.5g 口服每日二次马来酸依那普利片10mg*1盒5mg 口服每日一次4月24日0.9%氯化钠注射液150ml注射用血塞通400mg /静滴每日一次5月5日马来酸依那普利片10mg*1盒10mg 口服每日一次点评：1、硫辛酸注射液的适应症为糖尿病周围神经病变引起的感觉异常，病程中缺少糖尿病周围神经病变的描述。
处方点评典型案例分析
处方1
性别：男年龄：25岁
临床诊断：肺部感染
处方：左氧氟沙星胶囊（0.1g）1片，口服一次，共24片。
【点评分析】该处方为不规范处方。
开具的左氧氟沙星胶囊用法用量含糊不清。
处方2
性别：男年龄：39岁
临床诊断：慢性胃炎
处方：艾司奥美拉唑肠溶片20mgpo（餐前）bid
枸橼酸铋钾胶囊0.3gpo（餐前）bid
阿莫西林胶囊1gpo（餐后）bid
克拉霉素片0.5gpo（餐后）bid
【点评分析】该处方为不规范处方，开具的处方临床诊断书写不全。
查阅病历，该患者碳13呼气试验结果阳性，使用四联疗法进行根除幽门螺杆菌，建议补充临床诊断“幽门螺杆菌感染”。
2018年5月住院病历医嘱点评随机抽查2018年4月21日—2018年5月20日期间五官科出院病历11份。
发现问题病历5份。
分别如下：1、五官科，病历号：201804020 患者：女；65岁住院医师：李伟诊断：角膜炎角膜溃疡住院时间：2018年4月5日-2018年4月24日共19天用药医嘱：2018年4月8日阿斯匹林肠溶片 100mg/次一次/天，po辛伐他汀胶囊 10mg/次一次/天，po点评结果：阿斯匹林肠溶片和辛伐他汀胶囊无适应证用药。
点评分析：病人以“外伤后左眼间断性摩擦疼痛伴视力丧失2月余”之主诉入院。
依据《阿斯匹林肠溶片》【适应症】血小板聚集抑制剂。
《辛伐他汀胶囊》【适应症】高脂血症，冠心病，患有杂合子家族性高胆固醇血症儿童患者，可知，此二药对眼部疾病并没有治疗作用。
且2018年4月8日也没有查房记录对使用此二药做以说明，故阿斯匹林肠溶片和辛伐他汀胶囊无适应证用药。
2、五官科，病历号：201804735 患者：女；80岁住院医师：王云诊断：左眼白内障住院时间：2018年4月24日-2018年4月28日共4天用药医嘱： 2018年4月25日0.9﹪氯化钠注射液 250ml/次┑注射用头孢唑啉钠 2.0g/次地塞米松磷酸钠注射液 5mg/次┙iv.gtt ，术前半小时、术前6小时点评结果：注射用头孢唑啉钠，抗菌素用法用量使用不合理。
点评分析：①病人以“左眼视力渐进性下降3年余”之主诉入院，入院后于4月26日行“左眼超声乳化摘除并人工晶体植入术”。
②注射用头孢唑啉钠的【适应症】适用于敏感菌引起的感染性疾病。
【用法用量】本品用于预防外科手术后感染时，一般为术前0.5-1小时肌注或静脉给药1g，手术时间超过6小时者术后加用0.5-1g，术后每6-8小时0.5-1g，至手术后24小时。
而在病历医嘱中注射用头孢唑啉钠的用量为：术前半小时2g；术后6小时2g。
术前用法用量于说明书中不符，剂量超出说明书用量。
2020年06月医嘱点评本月药师查房，主要存在药品配伍禁忌问题、溶媒用量问题。
案例1、病历号：xx女岁科室：医师：临床诊断：2型糖尿病主要用药：0.9%氯化钠注射液100ml.维生素C注射液2.5g/静滴每日一次葡萄糖酸钙注射液20ml点评：1、配伍禁忌用药。
维生素C注射液辅料中含有碳酸氢钠，碳酸根与葡萄糖酸钙生成白色的碳酸钙沉淀，所以这两种药禁止在同一输液瓶内配伍使用。
2、护士需严格把关。
案例2、病历号：xx男岁科室：医师：临床诊断：多发脑梗死主要用药：5月27日：甘露醇注射液250ml地塞米松磷酸钠注射液5mg/静滴每日一次点评：配伍禁忌。
甘露醇注射液为过饱和溶液，地塞米松为磷酸酯的钠盐注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应，会对患者造成一定的危险，虽然较为常用，但不推荐临床将这两种药配伍使用。
6月4日：0.9%氯化钠注射液250ml/维生素C注射液1g维生素B6注射液0.1g静滴每日一次氯化钾注射液5ml点评：这种配伍临床较为常见，虽然没有浑浊、沉淀等配伍变化，但静脉补钾的同时滴注钠盐，会降低钾的转移。
一般用法将10%氯化钾注射液加入5%葡萄糖注射液中单独滴注。
案例3、病历号：xx女岁科室：医师：临床诊断：脑梗死6月4日：0.9%氯化钠注射液250ml注射用奥美拉唑40mg；■'续滴每日一次氯化钾注射液7ml0.9%氯化钠注射液250ml吡拉西坦注射液4g/续滴每日一次氯化钾注射液7ml0.9%氯化钠注射液250ml/注射用氨甲苯酸0.2g/静滴每日二次氯化钾注射液7ml点评:1、氯化钾属于高危药品管理，输液时主观感觉输液部位非常痛而影响用药，浓度太高会造成周围血管炎症，与其它药的输液速度不匹配，宜单独给药。
2、注射用奥美拉唑选用液体量过多。
注射用奥美拉唑应该用100ml的0.9%氯化钠注射液稀释后滴注，如果选用250ml,配制后不稳定，易在使用的过程中出现浑浊、沉淀等现象。
年月医嘱点评年月日- 日，医院组织查房。
检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。
药品使用存在的主要问题：1、使用指征把握不严。
2、使用药品存在配伍不当。
3、溶媒选择不当，剂量不当。
主要用药：4月30日：0.9%氯化钠注射液100ml注射用奥扎格雷钠80mg 静滴每日二次0.9%氯化钠注射液250ml注射用血塞通400mg 续滴每日一次5月5日和9日：乳果糖口服溶液100ml 20ml 口服每日一次5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次硫酸氢氯吡格雷片75mg*1盒 75mg 口服每日一次点评：1、注射用奥扎格雷钠成人一次40～80mg，一天1～2次，溶于500ml 氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中。
医嘱选用100ml氯化钠注射液。
药师建议：除非患者本身疾病需要出入量控制，尽量按照说明书要求进行配液。
2、根据患者年龄及其它用药，建议适当减少奥扎格雷钠的用量。
3、5月5日的乳果糖口服溶液当日没有病程记录，5月6日才有使用乳果糖口服溶液的记录。
4、氯吡格雷与阿托伐他汀的联合使用临床较为常见，临床医师需注意，氯吡格雷的活性代谢物的血清浓度会降低，有可能导致功效下降。
案例3、病历号：xx女岁科室：医师：诊断：1、2型糖尿病2.糖尿病肾病Ⅲ级3.腔隙性脑梗死4.高血压病2级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：4月21日0.9%氯化钠注射液250ml硫辛酸注射液0.3g 静滴每日一次0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次重组人胰岛素注射液3ml 6单位皮下注射每日三次复方丹参滴丸27mg*1盒270mg 口服每日二次替米沙坦片40mg*1盒40mg 口服每日一次4月22日0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次盐酸二甲双胍缓释片0.5g*1盒0.5g口服每日二次马来酸依那普利片10mg*1盒5mg 口服每日一次4月24日0.9%氯化钠注射液150ml注射用血塞通400mg 静滴每日一次5月5日马来酸依那普利片10mg*1盒10mg 口服每日一次点评：1、硫辛酸注射液的适应症为糖尿病周围神经病变引起的感觉异常，病程中缺少糖尿病周围神经病变的描述。
处方点评小组对近期神经内科医嘱点评中存在的问题分析评价处方点评小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《临床用须知》中药卷（2005版）、国家基本药物临床应用指南（中成药）2012年版、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》（第1版）、《四川省中药注射剂、辅助用药处方点评指南》及医院相关文件等为参考。
从PASS系统中分别抽取神经内科2017年1月、4月各30份病历医嘱进行点评。
点评结果：从纵向来看，用药合理性水平逐渐有所提高，但还存在一定问题，主要体现在中成药和辅助用药的使用方面。
一、中药注射剂的使用存在的主要问题1.使用指征把握不严。
2.使用疗程偏长注射用血栓通连续使用时间偏长，说明书推荐15天1个疗程为。
如病情需要，建议：对病情评估后，做好用药依据记录，停药1-3天，考虑第二疗程治疗。
3.联用不当：a.序贯联用，无正当理由频繁更换使用中药注射剂；b.多种中药注射剂同时联用。
根据《关于印发中成药临床应用指导原则的通知》（国中医药医政发[2010]30号）及《中药注射剂临床应用指导原则》明确指出：使用中药注射剂要辩证用药，能口服的不肌注，能肌注的不静滴的原则，严格按照药品说明书推荐的剂量、溶媒、疗程使用，不超量、过快滴速和长期使用。
为了安全合理用药，建议各位医生严格按照说明推荐用药，如需超说明用药，建议做好病情评估，做好分析记录。
二、辅助用药的使用存在的主要问题1.联合用药不当如：脑蛋白水解物+小牛血清去蛋白；小牛血清去蛋白+脑苷肌肽两药药理作用相似，两药联用缺乏询证药学证据，且使用时病程记录缺乏病情评估。
脑苷肌肽注射液中含有单唾液酸四己糖神经节苷脂，故两药联用属于重复用药。
2.药物使用疗程偏长注射用脑蛋白水解物说明书推荐10-14天为一疗程，有一份病例连续使用了27天。
三、案例分析案例1.点评结论：中药注射剂使用更换频繁；辅助用药联用不合适病历号：0005453861 女 49岁入院诊断：双侧额叶缺血灶出院诊断：双侧额叶缺血灶主要用药：3.6-3.9 注射用血塞通(200mg) 400mg 静滴qd3.20-4.2 注射用血塞通(200mg) 400mg 静滴qd3.9-3.13；3.16 舒血宁注射液(5ml) 20ml 静滴qd3.14-3.15；3.17-3.18 参附注射液(10ml) 30ml 静滴qd3.19. 丹参酮ⅡＡ磺酸钠注射液(2ml:10mg) 8ml 静滴qd3.18 养血清脑颗粒（共开具5盒）3.19 安脑片（2盒）3.6-3.8，3.10-4.2脑苷肌肽注射液(2ml) 4ml 静滴qd3.8-3.18；3.24 小牛血清去蛋白注射液 10ml 静滴 qd3.6-3.10，3.20-3.24，3.29-4.2 小牛脾提取物注射液 4ml 静滴 qd3.6-4.2 前列地尔注射液 10 ug 静滴 qd分析与评价1.中药注射剂更换频繁3月6日1周前，患者再次出现头昏，伴行走不稳，双足麻木，闭眼休息后好转。
磁共振头颅平扫示：双侧额叶皮层下区少许缺血灶。
给予活血化瘀药物注射用血塞通有指征。
3月7日辅助检查：血小板及凝血无异常。
3月9日. 停用注射用血塞通，给予舒血宁注射液，病程中没有做病情评估，属于无正当理由换药。
3月13日停用舒血宁注射液没有分析记录，3.16.又使用一天舒血宁注射液，无病程记录。
3月14日患者诉腹胀、呃逆，给予参附注射液，参附注射液可用于阳虚(气虚)所致的胃疼，泄泻，但病程记录没有辩证记录。
3月17日患者诉腹胀、呃逆，3月18日无相关描述，给予停药。
3月19日使用丹参酮ⅡＡ磺酸钠注射液一次，没有描述用药及停药依据。
3月20日-4月2日又给予注射用血塞通，无相关描述。
2.辅助用药联用不适宜小牛脾提取物注射液主要含有（多肽、游离氨基酸、核酸）；小牛血清去蛋白注射液（多种游离氨基酸、多肽）；脑苷肌肽注射液（多肽、游离氨基酸、单唾液酸四己糖神经节苷脂），这三种药都含有相同成分多肽、游离氨基酸等成分，三种药物相互联合使用缺乏询证药学证据支持点评结论：频繁更换中药注射剂；辅助用药联用不合适案例2点评结论：中药注射剂联用不适宜病历号：0005599357 刘多金男 72岁入院诊断：1.脑梗塞 2.高血压病3级极高危出院诊断：1.脑梗塞 2.高血压病3级极高危主要用药：4.13-4.25 注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴qd4.13-4.25 脑苷肌肽注射液(2ml) 4ml 静滴qd+ NS 100ml 静滴qd4.24-4.25 舒血宁注射液(5ml) 20ml 静滴qd+NS 100ml 静滴qd分析与评价：4月13日患者因“吐词不清伴右侧肢体无力1天“入院。
头颅CT提示脑梗塞。
血小板正常。
4月14日凝血正常。
4月24日病程中没有对病情加以评估，加用舒血宁注射液，4月25日才停用注射用血栓通。
案例3点评结论：多种中药注射剂联用不适宜0005480923 患者，女，61岁入院诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、高血压病出院诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、颈内动脉瘤；3、高血压病3级极高危。
因“头昏头痛3天”入院。
辅助检查：急诊头颅CT示：蛛网膜下腔出血。
肾功：尿素[Urea] 11.06mmol/L、肌酐[CRE] 85.9umol/L；凝血象：纤维蛋白原[FIB] 1.51g/L。
血脂：总胆固醇[TC] 5.40mmol/L、同型半胱胺酸[HCY] 19.47umol/L；主要用药：12.17-1.1醒脑静注射液(5ml) 20ml 静滴qd12.19-1.4舒血宁注射液(5ml) 20ml 静滴qd1.1-1.4注射用血栓通(250mg) 500mg 静滴qd12.17-12.26注射用泮托拉唑钠(42.3mg) 42.3mg 静滴qd12.26-12.31注射用雷贝拉唑钠(20mg) 20mg 静滴qd12.19-1.4阿司匹林肠溶片（拜耳） 100mg 口服qd：；硫酸氢氯吡格雷片(泰嘉) 75mg 口服qd分析与评价：同时使用三种重点监控中药注射剂，活血化瘀功能主治相似。
二、辅助用药的使用存在的主要问题案例1：点评结论：辅助用药联用不适宜、转化糖电解质使用指征不强病历号：0005525672 患者，男，50岁入院诊断：脑梗塞出院诊断1、脑梗塞 2、右侧颈内动脉动脉瘤 3、左侧颈内动脉重度狭窄因“右侧肢体乏力1周”入院。
辅助检查：门诊检查：血常规、肝肾功、血糖、血脂，12.21血电解质：未见明显异常。
腹部彩超：肝囊肿、双肾囊肿、右肾尿盐结节，胃镜检查：慢性浅表性胃炎，CT示：脑梗塞、椎间盘突出、颈椎骨质增生。
用药情况：12.22-12.30依达拉奉注射液(20ml:30mg) 30mg 静滴 12小时一次12.22-1.22转化糖电解质注射液(500ml) 500ml 静滴qd12.21-1.22脑苷肌肽注射液(2ml) 4ml 静滴qd12.22-1.18注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠(申捷)(40mg) 40mg 静滴qd1.24注射用鼠神经生长因子(30ug) 30ug 肌肉注射qd12.21-1.24注射用纤溶酶(100u) 200u 静滴qd12.21-1.24 阿司匹林肠溶片（拜耳） 100mg 口服qd硫酸氢氯吡格雷片(泰嘉) 75mg 口服qd12.22-1.24注射用血塞通(200mg) 400mg 静滴qd点评意见：1.患者入院时血电解质未见异常，且未对电解质进行跟踪随访，该药长期单纯使用可引起电解质紊乱。
连续1个月静脉使用转化糖电解质未见明确使用指征。
2.单唾液酸四己糖神经节苷脂用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤，脑苷肌肽成分为多肽和神经节苷脂，该患者诊断为脑梗塞，同时使用虽有文献支持，但实验均为单中心、小样本、非随机对照实验。
两药联合利弊有待临床进一步研究验证，本着用药经济性原则，不推荐两药联合应用。
案例2：点评结论：联用不适宜病历号：0005527112 患者，男，80岁入院诊断：1、脑梗塞2、高血压病3级很高危出院诊断：1、脑梗塞 2、高血压病3级很高危 3、2型糖尿病 4、双肺气肿 5、双肺结节因“突发左侧肢体无力1+天”入院。
辅助检查：急诊头部CT示右侧基底节区见斑片低密度影，考虑梗塞可能，胸部CT示双肺气肿，双肺散在分布少许结节、条索影，多系炎性病变可能。
凝血像未见明显异常。
头颅MRI提示右侧基底节区见片结状稍长T2信号，伴弥散受限，考虑新近脑梗塞。
心脏彩超提示双房增大，左室壁增厚，左室舒张功能减退。
颈部血管彩超提示右侧锁骨下动脉粥样斑块形成。
用药情况：12.24-1.15注射用纤溶酶(100u) 200u 静滴qd注射用血栓通(250mg) 500mg 静滴qd硫酸氢氯吡格雷片(泰嘉) 50mg 口服qd通心络胶囊 3粒口服每天三次12.24-1.15小牛血清去蛋白注射液(奥德金)(10ml:0.4g) 10ml 静滴 qd脑苷肌肽注射液(2ml) 2ml 静滴qd分析与评价：小牛血清去蛋白注射液与脑苷肌肽注射液（兔肌肉提取物）两药成分均含有游离氨基酸和多肽，且药理作用相似，故联用不适宜。
案例3：点评结论：使用疗程偏长病历号：0001251287入院诊断：1、左侧额颞顶枕部硬膜下血肿2、脑梗塞？3、高血压病？4、肝囊肿5、双肺气肿出院诊断：1、左侧额颞顶枕部硬膜下血肿 2、高脂血症 3、肺部感染 4、肝囊肿 5、双肺气肿患者，女，76岁，因“右侧肢体麻木无力5天”入院。
辅助检查：急诊头部CT示左侧额颞顶枕部硬膜下血肿，最宽处约2.7cm，左侧侧脑室受压变窄，中线向右侧移位约1.3cm。
头颅MRI示左侧额颞枕顶部硬膜下（亚急性）血肿，头部MRA示左侧大脑前动脉A1段发育不良可能。
用药情况：12.30-1.26注射用脑蛋白水解物(曲奥)(60mg) 120mg 静滴qd1.4-1.26小牛血清去蛋白注射液(奥德金)(10ml:0.4g) 10ml 静滴qd分析与评价：1.注射用脑蛋白水解物主要成分为16种游离氨基酸加少量肽，小牛血清去蛋白注射液主要成分为多种游离氨基酸和肽。
两药成分相似均用于营养脑细胞、脑神经不推荐同时使用。
2.注射用脑蛋白水解物推荐疗程为10-14天，该患者连续使用27天，使用疗程偏长。
