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吸烟情况调查问卷您好，我们正在做的是有关于居民吸烟情况的调查。
调查结果将作为我们研究吸烟情况的重要资料。
调查中获得的所有信息都是保密的，被调查人的姓名将不被记录。
在回答问卷的过程中，遇到疑问可随时向我们的调查员咨询。
希望您支持我们的工作，谢谢！祝您早日康复！请您如实地填写下列空格或在选项字母上打“√”调查地点：淮南市第一人民医院1.调查表编号：2.性别： A. 男 B. 女3.出生日期：______年______月4.月收入：A.<1000元 B.1000-3000元 C.>3000元5.现在居住在哪里？A.城区 B.郊区6.您是否吸烟？A．是B．否7.您是否戒烟？A．是（接下来请您回答12-15题）B．否（接下来请您回答8-11题）8.您平均一天抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上9.您一天最多可抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上10.您从几岁开始抽烟A．19岁或19岁以下B．20-29岁C．30-39岁D．40岁或40岁以上11.您有多长的烟龄？A．不足1年B．1-9年C．10-19年D．20-39年E．40年或40年以上12.您戒了几年的烟？A．1-9年B．10-19年C．20年或20年以上13.在您戒烟前，您平均一天抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上14.在您戒烟前，您一天最多可抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上15.在戒烟前，您有多长的烟龄？A．不足1年B．1-9年C．10-19年D．20-39年E．40年或40年以上再次感谢您对我们工作的支持！祝您早日康复！调查员：调查日期：。
□□□□□□□问卷编码□□□全国居民健康素养监测调查问卷您好！卫生部正在开展全国居民健康素养调查，目的是了解我国居民健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。
您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。
调查结果是评价全国居民健康素养水平、制定卫生相关政策的重要依据。
如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。
感谢您的支持与配合！调查员：调查日期：质控员：核查日期:调查员填写：问卷完成情况：①自填完成②因文化程度低，面对面调查③因其他原因，面对面调查（具体请注明：______________）省（区、市）市县（市、区）街道（乡镇）居委会（村）一、判断题（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”，认为错误的划“×” ）预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。
（×）得了高血压病，只要按医生的要求用药就能控制血压，不用戒烟、限酒。
（×）保健食品不是药品，也不能代替药品治病。
（√）输液疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。
（×）国家为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。
（√）用人单位不得安排孕妇从事对本人和胎儿有危害的作业。
（√）水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。
（×）正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过1℃。
（√）网络成瘾既影响青少年的身体健康，也影响其心理健康。
（√）儿童青少年也可能发生抑郁症。
（√）食品标签上必须注明生产日期和保质期。
（√）长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。
（√）居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费获得健康知识。
（√）“久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。
（×）健康体检发现的健康问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。
（×）二、单选题：（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“√”。
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解吸烟现状及其对个人健康的影响，我们特此开展本次调查。
您的参与对我们非常重要，您的意见和反馈将有助于我们更好地开展相关研究和健康教育工作。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专（）本科（）研究生及以上4. 您的职业：（）学生（）教师/医生（）公务员/事业单位（）企业员工（）个体工商户（）自由职业者（）其他二、吸烟情况5. 您是否吸烟？（）是（）否6. 如果您吸烟，请回答以下问题：a. 您开始吸烟的年龄是多少？（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上b. 您每天吸烟的量是多少？（）1-5根（）6-10根（）11-20根（）21-30根（）30根以上c. 您吸烟的原因是什么？（）习惯（）社交应酬（）缓解压力（）追求时尚（）其他d. 您是否尝试过戒烟？（）是（）否7. 如果您尝试过戒烟，请回答以下问题：a. 您戒烟的时间有多长？（）1-3个月（）4-6个月（）7-12个月（）1-2年（）2年以上b. 您戒烟的方法有哪些？（）逐渐减少吸烟量（）使用尼古丁替代疗法（）心理咨询（）药物治疗（）其他c. 您戒烟成功的原因是什么？（）意志力（）家人支持（）朋友鼓励（）社会环境（）其他8. 您对吸烟的态度是怎样的？（）非常反感（）反感（）中立（）支持（）非常支持三、吸烟对健康的影响9. 您认为吸烟对健康有哪些危害？（）肺癌（）心血管疾病（）口腔疾病（）呼吸系统疾病（）消化系统疾病（）生殖系统疾病（）其他10. 您是否知道二手烟对健康的影响？（）是（）否11. 您对二手烟的态度是怎样的？（）非常反感（）反感（）中立（）支持（）非常支持四、吸烟相关政策与宣传12. 您是否了解我国烟草控制政策？（）是（）否13. 您对烟草控制政策的态度是怎样的？（）非常支持（）支持（）中立（）反对（）非常反对14. 您认为以下哪些方式可以有效地减少吸烟？（）加强宣传教育（）提高烟草税（）限制公共场所吸烟（）禁止烟草广告（）其他感谢您参与本次调查！祝您身体健康、生活愉快！。
居民健康素养监测调查问卷您好！我市正在开展全市居民健康素养调查，目的是了解我市居民健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。
您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。
调查结果是评价我市居民健康素养水平、制定卫生相关政策的重要依据。
如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期 ____________。
调查员填写：调查员：调查日期：质控员：核查日期 :问卷完成情况：①自填完成② 因文化程度低，面对面调查③因其他原因，面对面调查（具体请注明：______________）省（区、市）街道（乡镇）市县（市、区）居委会（村）一、基本知识和理念（单选题，请在相应选项序号上打“√”。
如果不知道，请选择④）A01. 关于健康的概念，描述完整的是：① 健康就是体格强壮，没有疾病② 健康就是心理素质好，体格强壮③ 健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态④不知道A02. 通常情况下，献血者要到进行无偿献血。
①医院② 血液中心（血站）或其献血车③疾病预防控制中心④ 不知道A03. 乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人？①与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳②可以通过性行为、输血、母婴传播③同病人或感染者说话、握手、拥抱④ 不知道A04. 关于自测血压的说法，错误的是：①自测血压对高血压诊断有参考价值②高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据③高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了④不知道A05. 下列哪项不是癌症早期危险信号？①身体出现异常肿块② 不明原因便血③体重增加④ 不知道A06. 关于慢性病的描述，以下说法正确的是：①慢性病都是吃出来的②年纪大了才得慢性病③慢性病很难治愈④不知道A07. 发生煤气中毒后，救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人？①给病人喝水② 将病人移到通风处③拨打 120，送医院治疗④ 不知道A08. 对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是：①没有优惠政策② 国家免费提供抗结核药物③住院免费④ 不知道A09. 从事有毒有害作业时，工作人员应该：①穿工作服② 戴安全帽③使用个人职业病防护用品④ 不知道结A10. 关于开窗通风，以下说法错误的是：①冬天要少开窗或不开窗，避免感冒② 开窗通风可以稀释室内空气中的细菌和病毒③ 开窗通风可以使阳光进入室内，杀灭多种细菌和病毒④ 不知道二、健康生活方式与行为（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”，认为错误的划“×”）B01.水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。
关于吸烟危害的调查问卷
本调查问卷系关于吸烟危害的调查问卷，不记姓名，不作任何记录，不包括调查以外的其它功能。
请放心填写，谢谢！
（）1性别：（1）男（2）女
2 您的身体状况（不必全部填完）
（1）---------- （2）--------- （3）----------- （4）----------
（）3 您的年龄
（1）20-30 （2）30-40 （3）>40
（）4您是否抽烟
（1）是（2）否
（）5您通常吸烟的地点是
（1）家（2）学校（3）办公室
（）6您的直系亲属中吸烟的有几个
（1）没有（2）一人（3）一到三人
（）7您家人对您吸烟的态度
（1）反对（2）不反对（3）无所谓
（）8您第一次抽烟的感受
（1）忘了（2）难过（3）兴奋
（）9您一般每天抽多少烟
（1）1到5根（2）5到9根（3）10根以上
（）10您抽烟后的感觉
（1）难受（2）没感觉（3）很舒服
（）11您觉得抽烟后的身体状况
（1）不好（2）没差别（3）很健康
（）12您是否想过戒烟
（1）没有（2）有
（）13如果您身边有刚抽烟的人您会不会建议他戒烟
（1）一般不会（2）一定会
（）14吸烟后您的睡眠状况
（1）一般（2）变差（3）很好
（）15吸烟后您的人际关系如何
（1）一般（2）变差（3）很好
（）16吸烟后您把烟头一般放哪
（1）厕所（2）垃圾桶（3）乱扔
再次感谢您对本次调查的支持
调查日期：2012年8月。
全国居民健康素养监测调查问卷及参考答案一、判断题（请在您认为正确的题目后的括号内划“V，认为错误的划“X”A01.预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。
（XA02. 保健食品不是药品，也不能代替药品治病。
（V）A03.输液（打吊针）疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。
（XA04. 水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。
（X）A05.正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过1C。
（）A06. 儿童青少年也可能发生抑郁症。
（V）A07. 长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。
（V）A08. 居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费获得健康知识。
（V）A09. 久“病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。
（X）A10. 健康体检发现的问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。
（X）二、单选题（每题后面给出的 4 个选项中，只有 1 个正确答案，请在相应选项序号上打“V。
”如果不知道，请选择④ ）b5E2RGbCAPB01. 关于健康的概念，描述完整的是：①健康就是体格强壮，没有疾病② 健康就是心理素质好，体格强壮③健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态④不知道B02. 通常情况下，献血者要到进行无偿献血。
①医院②血液中心（血站）或其献血车③疾病预防控制中心④不知道B03. 乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人？①与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳②可以通过性行为、输血、母婴传播③同病人或感染者说话、握手、拥抱④不知道B04. 关于自测血压的说法，错误的是：①自测血压对高血压诊断有参考价值②高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据③高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了④不知道B05. 关于吸烟危害的说法，哪个是错误的？①烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病②吸烟可以导致多种慢性病③低焦油卷烟危害比普通卷烟小④不知道B06. 下列哪项不是癌症早期危险信号？①身体出现异常肿块②不明原因便血③体重增加④不知道B07. 发生煤气中毒后，救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人？①给病人喝水② 将病人移到通风处③拨打120，送医院治疗④ 不知道B08. 对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是：①没有优惠政策②国家免费提供抗结核药物③住院免费④不知道B09. 从事有毒有害作业时，工作人员应该：①穿工作服②戴安全帽③使用个人职业病防护用品④ 不知道B10. 缺碘最主要的危害是：①患上“非典”②影响智力和生长发育③引起高血压④不知道B11. 剧烈活动时，会因大量出汗而丢失体内水分。
问卷编码□□□□□□□□□□监测点乡镇村家庭户全国居民健康素养监测调查问卷您好！国家卫生计生委正在开展全国居民健康素养调查，目的是了解我国居民健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。
您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。
调查结果是评价全国居民健康素养水平、制定卫生相关政策的重要依据。
如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。
感谢您的支持与配合！调查员：调查日期：质控员：核查日期:调查员填写：问卷完成情况：①自填完成②因文化程度低，面对面调查③因其他原因，面对面调查（具体请注明：______________）省（区、市）市县（市、区）街道（乡镇）居委会（村）一、判断题（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”，认为错误的划“×” ）预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。
（）得了高血压病，只要按医生的要求用药就能控制血压，不用戒烟、限酒。
（）保健食品不是药品，也不能代替药品治病。
（）输液疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。
（）国家为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。
（）用人单位不得安排孕妇从事对本人和胎儿有危害的作业。
（）水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。
（）正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过1℃。
（）网络成瘾既影响青少年的身体健康，也影响其心理健康。
（）儿童青少年也可能发生抑郁症。
（）食品标签上必须注明生产日期和保质期。
（）长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。
（）居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费获得健康知识。
（）“久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。
（）健康体检发现的健康问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。
（）二、单选题：（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“√”。
尊敬的参与者：您好！为了了解吸烟在您生活中的现状以及吸烟对您健康可能产生的影响，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集非匿名数据，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 55岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 乡村居民4. 您的学历：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科- 硕士及以上二、吸烟现状5. 您是否吸烟？- 是- 否6. 如果您吸烟，请回答以下问题：- 您开始吸烟的年龄是多少？- 您平均每天吸烟多少支？- 您吸烟的历史有多长？- 您吸烟的原因是什么？（可多选） - 应酬需要- 压力释放- 习惯- 其他（请注明）7. 您的吸烟方式是：- 手工卷烟- 香烟- 其他（请注明）8. 您是否尝试过戒烟？- 是- 否9. 如果您尝试过戒烟，请回答以下问题：- 您尝试戒烟的次数是多少？- 您戒烟失败的原因是什么？（可多选）- 没有足够的决心- 无法抵抗烟瘾- 缺乏有效的戒烟方法- 其他（请注明）三、吸烟对健康的影响10. 您是否了解吸烟对健康的危害？- 非常了解- 了解一些- 不太了解- 完全不了解11. 您认为吸烟对以下哪些健康问题有影响？（可多选） - 呼吸系统疾病- 心血管疾病- 肿瘤- 生殖系统疾病- 其他（请注明）12. 您是否因吸烟导致以下疾病？（可多选）- 咳嗽- 哮喘- 胃溃疡- 冠心病- 肺癌- 其他（请注明）四、社会环境与吸烟13. 您所在的工作或学习环境对吸烟有严格的限制吗？- 有- 没有- 不清楚14. 您认为公共场所是否应该禁止吸烟？- 应该- 不应该- 视情况而定15. 您对烟草广告的态度是：- 支持烟草广告- 反对烟草广告- 无所谓五、其他16. 您认为国家或社会应该采取哪些措施来减少吸烟现象？ - 提高烟草税- 加强戒烟宣传教育- 禁止公共场所吸烟- 其他（请注明）17. 您对本次问卷调查还有什么建议或意见？感谢您的参与！请您在填写完毕后，将问卷提交给我们。
