肠道健康生活方式调查表

  • 格式:doc
  • 大小:30.50 KB
  • 文档页数:1

肠道健康生活方式调查表

姓名: 年龄: 身高: 体重: BMI:

专业: 籍贯: 健康状况: 联系电话:

填表日期: 年 月 日

1每天吃各种各样的食物,包括400g或更多的水果及蔬菜?

经常 有时 从不

2每天有意识摄入富含膳食纤维的食物?

经常 有时 从不

3饮料的选择偏向于:

碳酸类 果汁类 矿泉水 其他

4 每天补水量超过3000ml?

经常 有时 从不

5 每日膳食摄入足量的脂肪?

经常 有时 从不

6 是否有节食行为?

是 否

7 是否有挑食或偏食的饮食习惯?

是 否

8 生活是否规律?早睡早起?

经常 有时 从不

9避免漏餐,每顿饭都吃?

经常 有时 从不

10重视体育锻炼?每天运动超过半小时?或一周运动超过3次,每次超过一小时?

经常 有时 从不

11是否有肠道类疾病?

是 否

12感觉排便困难,排便时间延长,或一星期排便不超过两三次?

经常 有时 从不

13是否有定时排便的习惯?

是 否

14排便行为一般发生在

早上 中午 晚上

15 排便时,习惯于玩手机,看书报杂志等,不能专心排便?

经常 有时 从不

16 排便频率为:

一天一次 两三天一次 更长