肠道健康生活方式调查表
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肠道健康生活方式调查表
姓名: 年龄: 身高: 体重: BMI:
专业: 籍贯: 健康状况: 联系电话:
填表日期: 年 月 日
1每天吃各种各样的食物,包括400g或更多的水果及蔬菜?
经常 有时 从不
2每天有意识摄入富含膳食纤维的食物?
经常 有时 从不
3饮料的选择偏向于:
碳酸类 果汁类 矿泉水 其他
4 每天补水量超过3000ml?
经常 有时 从不
5 每日膳食摄入足量的脂肪?
经常 有时 从不
6 是否有节食行为?
是 否
7 是否有挑食或偏食的饮食习惯?
是 否
8 生活是否规律?早睡早起?
经常 有时 从不
9避免漏餐,每顿饭都吃?
经常 有时 从不
10重视体育锻炼?每天运动超过半小时?或一周运动超过3次,每次超过一小时?
经常 有时 从不
11是否有肠道类疾病?
是 否
12感觉排便困难,排便时间延长,或一星期排便不超过两三次?
经常 有时 从不
13是否有定时排便的习惯?
是 否
14排便行为一般发生在
早上 中午 晚上
15 排便时,习惯于玩手机,看书报杂志等,不能专心排便?
经常 有时 从不
16 排便频率为:
一天一次 两三天一次 更长