人工关节置换术后晚期深部感染的临床分析

临床合理用药２０１４年３月第７卷第３期中Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　Ｄｒｕｇ　Ｕｓｅ，Ｍａｒｃｈ　２０１４，Ｖ０１．７　Ｎｏ．３Ｂ　分析［Ｊ］．中国妇幼保健，２０１１，２６（２０）：３０９１—３０９２．　６唐业卫，陶晗．学龄前儿童视力不良眼的屈光异常调查分析［Ｊ］．中　国社区医师（医学专业），２０１０，１２（２６）：１７１．　７张宁，陶晗，陈奇妙，等．屈光参差性远视性儿童弱视７８例分析［Ｊ］．　中国妇幼保健，２０１０，２５（５）：６３３～６３５．　・ｌ１７・　８陶晗，张宁，张春丽，等．４～ｌ０岁单眼弱视儿童９０例综合治疗效果　分析［Ｊ］．中国妇幼保健，２０１０，２５（３０）：４４０３—４４Ｏ４．　９张宁，陶晗，张春丽，等．探讨Ｓｕｒｅｓｉｇｈｔ视力筛查仪检测婴儿散光屈　光度的分布特征［Ｊ］．中外医疗，２００８，２７（３３）：１０一ｌ１．　（收稿日期：２０１４—０１—２０）　

人工髋关节置换术后深部感染的治疗体会　令狐永谊　【关键词１人工髋关节置换术；深部感染；清除率；Ｉ期翻修；细菌感染　【中图分类号】Ｒ　６８７．４【文献标识码】Ｂ【文章编号】　１６７４—３２９６（２０１４）０３Ｂ一０１１７—０１　髋关节骨折属临床常见病症，采用人工髋关节置换术治疗　是临床常用的治疗措施，具有一定的临床疗效，但是术后深部　感染是其治疗后比较常见的并发症，为患者的治疗和恢复，以　及患者、家庭的心理承受能力和经济条件都造成困难。如何治　疗深部感染，提升清除率逐渐成为临床关注的热点问题，笔者　回顾性分析我院行人工髋关节置换术后２６例深部感染患者的　临床资料，探究人工髋关节置换术后深部感染临床治疗措施和　效果，为其Ｉｆ盎床研究提供理论依据。现报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料选择２０００年６月一２０１３年６月间我院行人　工髋关节置换术后深部感染患者２６例；临床主要表现为活动　受限１４例，髋部疼痛感２４例，患者发热、白细胞计数增加２　例；所有患者均经ｘ线检查并排除关节脱位，其中骨质密度改　变明显８例，骨水泥周围明显透亮影６例，所有患者ｃ反应蛋　白水平发生明显增加，约９．７７—４９．３　ｇ／ｎｌｌ之间，患者红细胞　沉降率增加５倍，＜４５ｍｍ／ｈ。　１．２方法对拒绝手术或体质虚弱患者行保守治疗，共１０　例，予广谱抗生素静脉滴注治疗４—６周…；身体条件较好患者　予手术治疗，其中保留原关节架体清创治疗６例，行Ｉ期翻修８　例，行Ⅱ期翻修２例。行翻修治疗时，使用抗生素复合骨水泥　固定新假体Ｌ２］，早期予硫酸庆大霉素粉末治疗，后期予万古霉　素粉末添加治疗，添加比例为１ｇ抗生素／２０ｇ骨水泥。进行Ⅱ　期翻修的患者在清创治疗后，将抗生素骨水泥捏成股骨侧假体　形状，放置于局部作暂时性的替代。　２结果　４例采用保守治疗方式４周后转为Ｉ期翻修的患者中，２　例局部疼痛症状明显，２例经２次返修后放弃治疗，无死亡病　例发生。ｌ０例Ⅱ期翻修采用抗生素复合骨水泥固定假体治　疗。共２２例患者的感染症状清除，清除率为８４．６％，经Ｈｓｒｒｉｓ　评分在２５—９５分之间，平均得分（８２．３１－Ｉ－４．０３）分。　３讨论　人工髋关节置换术是临床治疗髋关节功能重建的有效方　式，但术后深部感染症状经常会导致手术治疗失败，被称为　“灾难性并发症”。相关文献报道，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄　球菌是主要的感染细菌，所占比重＞５０％，手术治疗中所残留　的细菌会导致９０％左右深部感染，因为其在骨水泥或假体的　作者单位：０４４０００山西省运城市中医院　・诊疗５－Ｙ析・　

人工膝关节置换术后感染的诊断和治疗

人工膝关节置换术后感染的诊断和治疗

[摘要]对人工全膝关节置换术后感染，可行单纯清创，抗感染治疗或清创后一期或二期再置换术等治疗，再置换以二期置换效果较好。人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)后感染是一种严重的并发症。由于膝关节位置表浅，周围肌肉组织少，故人工膝关节置换术后出现深部假体周围感染的危险性较人工骸关节置换术更大，治疗更困难，已受到了关节外科医师的广泛关注。[关键词]全膝 置换 人工 感染[Abstract] Simple debriment, antibiotics, and one

or two stage revision can be done after infection of TKA. Two

stage revision has a better result for re-replacement.[Key

words]Total knee Replacement Artificial Infection

70年代国外曾报告人工膝关节置换术后感染的发生率为23%，并且以早期急性、亚急性感染多见。由于手术室设备和手术器械的更新、外科技术的提高、和应用有效抗菌素预防，感染的发生率己大大降低，大量文献报告表明现阶段人工膝关节置换术后感染的发生率已被控制在1%一2%之间[1]。

一、感染的危险因素TKA术前因素 全身情况较差如肥胖、糖尿病、类风湿关节炎又长期应用激素和抗凝制剂等药物治疗的患者容易发生术后感染。局部因素如原先接受过手术治疗，血运差，有皮肤坏死，或伴有身体某处感染性病灶，感染危险性增大。

2、TKA术中因素 手术时间延长，表浅组织剥离过多，止血不彻底致术后血肿形成都可能引起术后感染，术中上止血带会降低手术部位抗生素浓度，如果上止血带前驱血，同时也驱除了肢体血中未被组织摄取的预防性抗生素。另外如手术室管理不严，参观人员太多都是引起感染的因素。 3、TKA术后因素 术后无菌技术未达到要求是影响感染发生的另一因素。对于TKA术后早期感染我们认为和引流是否通畅有一定关系，另外由于手术操作的原因造成伤口血液供应障碍，氧分压降低，易引起表面感染。

・　３４　・　国际侣　科学杂志　２００９年１月　第３Ｏ卷第１期　Ｉｎｔ　Ｊ　Ｏｒｔｈｏｐ．Ｊａｎｕａｒｙ　２５，２００９．Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．１　抗生素骨水泥预防人工关节感染研究进展　孙启才王祥华　摘要人工关节深部感染是关节置换术后严重并发症之一，它延长治疗进程，增加医疗开支。降低　治疗效果。抗生素骨水泥目前已广泛应用于高人工关节感染风险的初次关节置换术和感染翻修术病例。　该文就人工关节置换术后关节感染特性及抗生素骨水泥释放特性与力学性能、临床应用、潜在缺点和病　例选择等作一综述。　关键词抗生素骨水泥；人工关节置换；人工关节感染　关节置换术后人工关节深部感染无论对患者还是对　医生都是灾难。Ｂｕｃｈｈｏｌｚ等１９７０年首次提出在骨水泥中　掺入抗生素可预防关节置换患者人工关节感染的观点。　试验证明，抗生素骨水泥可通过浓度梯度向周围扩散抗　生素，在局部达到预防和治疗感染的目的。抗生素骨水　泥作为一种有效的辅助治疗措施，已得到广泛认可，但其　预防人工关节感染的应用价值目前还存在争议。与应用　于治疗不同，抗生素骨水泥应用于预防的浓度有严格限　制，否则会影响骨水泥的机械性能和固定效果，一般认为　每４０ｇ骨水泥中加载抗生素含量≤１ｇ是安全的。目前临　床上应用于预防人工关节感染的抗生素主要有妥布霉　素、庆大霉素和头孢呋辛　。　１人工关节置换术后关节感染特性　现代手术具有严格的无菌条件及规范化的操作技　术，且进行预防性抗生素治疗，使术后人工关节感染率有　所下降，但仍保持在１　左右。关节置换术引起的人工关　节深部感染与一般感染不同，细菌极易在金属假体和骨　水泥表面粘附定植。由于缺乏血供，该处细菌可避开机　体的免疫系统而繁殖，且假体植入后人体的免疫应答在　假体表面形成一种菌膜（ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｂｉｏｆｉｌｍ）的粘液保护层，　此保护层为免疫耐受区域，一旦细菌到达假体表面，即粘　附在上面，这个过程主要受细菌表面物理化学性质、假体　粗糙度和电极性等调控。体外研究＿３一表明，骨水泥本身　也易受细菌定植，将各种生物材料与凝固酶阴性金黄色　葡萄球菌一起培养，结果发现骨水泥表面的细菌数是不　锈钢材料的１５倍，是高密度聚乙烯材料的４倍。金属表　面粗糙度明显影响细菌的粘附力Ｈ　，金黄色葡萄球菌主　要对光滑界面有较强的粘附力，而凝固酶阴性葡萄球菌　则对所有界面均有较强的粘附力。此生物膜中的细菌受　聚多糖一蛋白质复合物保护，抗生素较难渗透，且附着的细　菌生长缓慢，生理性能发生改变，导致对抗生素耐药的产　生　。如果要杀灭有生物被膜包裹的细菌，一般安全剂　量的抗生素不能完成，抗生素的浓度必须是通常剂量的　１０￣１００倍。因此，全身应用抗生素治疗人工关节细菌感　染常是无效的一　。抗生素骨水泥由于具有特有的局部释　作者单位：３１０００９杭州．　浙江大学医学院附属第二医院骨科　放特性，近年来越来越多地应用于人工关节感染治疗中。　但有研究ｌｌ７一显示，抗生素骨水泥表面也有生物膜形成，因　此它只能减少而并不能彻底消除生物膜的产生。　２抗生素骨水泥释放特性与力学性能　抗生素从骨水泥中释放是一个表面弥散的过程。研　究　一显示，在开始时几乎所有抗生素骨水泥的抗生素释　放量均极高，但几天内即出现明显下降，而低水平的抗生　素释放可持续很长时问，有时甚至长达５（）年。不同的抗　生素、骨水泥及混合方法均可影响这一过程。研究　发　现，骨水泥加载高剂量抗生素时抗生素释放率较高，而一　种骨水泥加载两种不同的抗生素时抗生素释放加快，这　可能与抗生素混合后骨水泥孔隙率改变和抗生素剂量增　加有关。　加载抗生素后骨水泥物理、机械性能是否会发生改　变，一直是令人担心的问题。从理论上讲，抗生素从骨水　泥中析出，势必会在骨水泥中留下许多－￣ｍＪｌ，的孔隙，这些　孔隙或多或少会对骨水泥的力学性能产生影响。但只要　加入抗生素的剂量适当，就不会对骨水泥的物理、力学性　能产生明显影响。一般认为，每４０ｇ骨水泥中加载抗生　素含量≤１ｇ是安全的。Ｋｕｅｈｎ等　一研究发现，抗生素骨　水泥抗压强度与普通骨水泥并没有明显区别，这意味着　在骨水泥中添加适当剂量的抗生素不会减低其抗压强　度。目前还没有临床证据支持加载低剂量抗生素会引起　骨水泥机械性能明显下降这一观点　“　。骨水泥混合方法　也可影响骨水泥力学性能。有研凳”］表明，与临床上应　用的商业化妥布霉素骨水泥及普通骨水泥相比，手工搅　拌的妥布霉素Ｓｉｍｐｌｅｘ骨水泥力学性能下降３６　。这与　以前的研究　结果（即与普通骨水泥相比，混合庆大霉素　与Ｐａｌａｃｏｓ骨水泥或妥布霉素与Ｓｉｍｐｌｅｘ骨水泥并不降低　骨水泥的疲劳性能）不同，两者结果不一致的原因可能与　是否离心有关。研究¨　。表明，真空离心搅拌抗生素骨水　泥可明显提高骨水泥的疲劳性能。现代骨水泥技术如真　空离心搅拌、骨水泥枪应用虽能明显降低骨水泥块的孔　隙率，提高机械力学性能，但并不能降低假体柄一骨水泥界　面的孔隙率。Ｇｅｉｇｅｒ等　研究发现，真空搅拌骨水泥不　能有效降低假体柄一骨水泥界面的孔隙率，认为在不能明　显降低假体柄一骨水泥界面孔隙率的情况下，

第３１卷　

２ＯＯ７年第４期　黑龙江医学　

ＨＥＩ　ＬＯＮＧ　ＪＩＡＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＪＯＵＲＮＡＬ　Ｖｏ１．３１．Ｎｏ．４　

Ａｐｒ．２ＯＯ７　２４１　

・论著・　

髋关节置换术后深部感染（附７例分析）　

王栋，王毅，张波，李春龙，马云鹏，郝大成，韩雪松，李洪涛　

（哈尔滨医科大学第一临床医学院，黑龙江哈尔滨１５０００１）　

摘要：ｌｉｌ的　探讨人工全髋关节置换术后深部感染的诊断和治疗方法。方法　回顾性分析２０００—０７　

２００６—０６收治的７例人工髋关节置换术后感染的病例，通过对临床表现、实验室检查、影像学检查、关节穿　

刺液培养、术中病灶组织涂片及培养综合分析，明确诊断为人工髋关节置换术后深部感染。治疗包括：保留　

假体的感染灶清除术ｌ例；工期翻修４例，均用抗生素骨水泥固定；１１期翻修２例，取出假体彻底清创后，ｌ　

例安置自制抗生素骨水泥团，另ｌ例未放置间隔器，给予置管抗生素液冲洗引流，感染控制后安放翻修假　

体，抗生素骨水泥固定。结果　术后全部患者得到随访，随访时间７　７２个月，平均１８．６个月，感染均无复　

发。Ｈａｒｒｉｓ评分平均为８５．３（５８—９６）。结论人工髋关节置换术后深部感染诊断和治疗都是困难的，保留　

假体感染灶清除术的选择要慎重，工、Ⅱ期翻修术是治疗的有效方法。　

关键词：关节成形术；置换；髋；感染；治疗　

学科分类代码：３２０．２７４５　中图分类号：Ｒ６８７．４　文献标识码：Ａ　

文章编号：１００４—５７７５（２００７）０４—０２４１—０３　

Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｄｅｅｐ　Ｉｌｆｅｃｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　Ｔｏｔａｌ　Ｈｉｐ　Ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ　

ＷＡＮＧ　Ｄｏｎｇ，ＷＡＮＧ　Ｙｉ，ＺＨＡＮＧ　Ｂｏ，ｅｔ　ａ１．　

（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃ，Ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｏｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆＨａｒｂｉｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈａｒｂｉｎ　１５０００１，Ｃｈｉｎａ）