儿童入园（所）健康检查表
姓名 性别 出生日期年月日
近期
一寸免冠
正面半身
彩色照片 既往病史 1.先天性心脏病（）2.癫痫（）3.高热惊厥（）4.哮喘()
5.其他()
过敏史 儿童家长确认签名:体格检查 体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤
眼 左
视力 左
耳 左 口腔 牙齿数 个
右 右 右 龋齿 ＋
头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部
心肺 肝脾 外生殖器
其他 检查医师签名：
辅助检查 血红蛋白（Hb）：g/L 检验医师签名：
体检结论：
负责医师签名：检查单位：
体检日期：（检查单位盖章）
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精品资料 儿童入园（所）健康检查表
姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日
既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他
过敏史 儿童家长确认签名
体格检查 体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤
眼 左
视力 左
耳 左
口腔 牙齿数
右 右 右 龋齿数
头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部
心肺 肝脾 外生殖器 其他
辅助血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶
其他
检查结果 医生意见 ______________________________________________________________________________________________________________
精品资料
填表说明：
1. 基本情况
既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；
过敏史：注明过敏的药物或食物等；
家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2. 体格检查
体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（P97）填写；
皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；
眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；
视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；
耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；
口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置； 医生签名： 检查单位：
入园健康体检表的样本
一、基本信息
1、 儿童姓名：＿____
2、 性别：＿____
3、 出生日期：＿____
4、 身份证号码：＿____
5、 家庭住址：＿____
6、 联系电话：＿____
二、体检项目
1、 身高、体重
测量孩子的身高和体重，以评估其生长发育情况。正常的身高和体重增长是孩子健康的重要指标。
身高（厘米）：＿____
体重（千克）：＿____
2、 视力检查
检测孩子的视力，包括远视力和近视力。早期发现视力问题可以及时进行干预和治疗。 左眼视力：＿____
右眼视力：＿____
3、 听力检查
运用专业设备检查孩子的听力，确保其能正常接收声音信息。
左耳听力：＿____
右耳听力：＿____
4、 口腔检查
查看孩子的牙齿、牙龈和口腔黏膜状况，预防龋齿和口腔疾病。
牙齿数量：＿____
龋齿情况：＿____
5、 心肺听诊
医生通过听诊器听取孩子的心音和呼吸音，判断心肺功能是否正常。
心肺功能：＿____
6、 腹部触诊
轻轻触摸孩子的腹部，检查肝、脾等器官是否有异常肿大。
腹部情况：＿____
7、 血常规检查 包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等项目，了解孩子是否有贫血、感染等问题。
血红蛋白（g/L）：＿____
白细胞计数（×10⁹/L）：＿____
8、 肝功能检查
主要检测谷丙转氨酶、谷草转氨酶等指标，评估肝脏功能。
谷丙转氨酶（U/L）：＿____
谷草转氨酶（U/L）：＿____
三、预防接种情况
1、 卡介苗：已接种/未接种
2、 乙肝疫苗：接种剂次_____
3、 脊灰疫苗：接种剂次_____
4、 百白破疫苗：接种剂次_____
5、 麻疹疫苗：已接种/未接种
6、 乙脑疫苗：接种剂次_____
7、 流脑疫苗：接种剂次_____
四、医生意见
1、 体检结果： 健康
需进一步检查（注明项目）
暂时不宜入园（注明原因）
托幼机构儿童健康检查记录表
姓名: 性别: 出生日期： 20 年 月 日
既往史：1.先心2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其它 无
过敏史 家长确认签字
检查日期 年龄 岁 月 原保健单位
体格检查 体重（kg）： 评价 身高（cm）： 评价
头颅 眼睛：左 右 视力：左 右
皮肤： 耳朵：左 右 咽部：
牙齿数： 龋齿数： 胸廓：
心肺： 肝脾： 脊柱四肢：
外生殖器： 其它： 医师签名：
化验结果粘贴
检查结果： 检查单位（盖章） 医师意见：1、体检合格 2、暂缓入园 医师签名：
托幼机构儿童健康检查记录表
姓名： 性别： 出生日期:20 年 月 日
检查日期
年 龄
体重(kg) 评价 评价 评价 评价
身高(cm) 评价 评价 评价 评价
体格发育 评价 1.正常 2.低体重
3.消瘦 4.发育迟缓
5.超重 6.肥胖 1.正常 2. 低体重
3.消瘦 4.发育迟缓
5.超重 6.肥胖 1.正常 2.低体重
3.消瘦 4.发育迟缓
5.超重 6.肥胖 1.正常 2.低体重
3.消瘦 4.发育迟缓
5.超重 6.肥胖
视 力 左：
右： 左：
右： 左：
右： 左：
右： 牙齿数
龋齿数
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精心整理 ??儿童入园（所）健康检查表姓名 性别 年龄 出生日期 年月日
既往病史 1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他
过敏史 儿童家长确认签名
体格检查 体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤
反应能力 其他
眼 左
视力 左
耳 左 口腔 牙齿数
右 右 右 龋齿数
头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部
心肺 肝脾 外生殖器 其他
辅助检查 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶
乙肝五项 其他
检查结果 医生意见
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
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