儿童入园（所）健康检查表
姓名 性别 年龄 出生日期 年 月
既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他
过敏史 儿童家长确认签
体格检查 体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤
眼 左
视力 左
耳 左
口腔 牙齿数
右 右 右 龋齿数
头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部
心肺 肝脾 外生殖器 其它
辅助检查 血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
其 他
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
2021.03.09 欧阳法创编
2021.03.09
2021.03.09 欧阳法创编
2021.03.09 儿童入园（所）健康检查表
时间：创 性别 年龄 出生年 月
日
既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他
过敏史 儿童家长确认签名
体格检查 体重 kg 评价 身长（高） m 评价 皮肤
眼 左
视力 左
耳 左
口腔 牙齿数
右 右 右 龋齿数
头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部
心肺 肝脾 外生殖器 其他
辅助检查 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT)
其他
检查结果 医生意见 2021.03.09 欧阳法创编
2021.03.09
2021.03.09 欧阳法创编
2021.03.09 填表说明：
1. 基本情况
既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；
过敏史：注明过敏的药物或食物等；
家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2. 体格检查
体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（P97）填写；
皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；
眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；
视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者医生签名： 检查单位：
儿童入园（所）健康体检表
儿童姓名： 性别 族别 年龄 出生日期 年 月 日
父亲姓名： 联系电话： 住址：
母亲姓名 联系电话： 住址：
儿童既往病史： 1、先天性心脏病 2、 3、高热 4、哮喘 5、其他
体格检查 体重 KG 评价 身长（高） Cm 评价 头围
胸围
眼 左 正常 视力 左 耳 左 正常 口腔 牙齿数
右 正常 右 右 正常 鹊齿数
头颅 正常 胸廓 无异常 脊椎四肢 无畸形 咽部 无红肿
心肺 正常 肝脾 外生殖器 无畸形 其他
辅助检查 血红蛋白（HB） 丙酮酸转氨酶（alt）
其他 肝功能 正常
两对半 正常
检查结果 医生意见
医生签名： 检查单位：
检查机构意见：
检查日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
______________________________________________________________________________________________________________
精品资料 儿童入园（所）健康检查表
姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日
既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他
过敏史 儿童家长确认签名
体格检查 体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤
眼 左
视力 左
耳 左
口腔 牙齿数
右 右 右 龋齿数
头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部
心肺 肝脾 外生殖器 其他
辅助血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶
其他
检查结果 医生意见 ______________________________________________________________________________________________________________
精品资料
填表说明：
1. 基本情况
既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；
过敏史：注明过敏的药物或食物等；
家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2. 体格检查
体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（P97）填写；
皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；
眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；
视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；
耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；
口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置； 医生签名： 检查单位：
儿童入园（所）健康检查表
编号,
姓名
性
年龄 诞生日期 年月日
既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘
过敏史
儿童家长确认签
体
格
检
杏 演 依 评
价
身长
（高） cm 评
价
皮
肤
眼 左 视
力 左
耳 左 □ 牙齿数
右 右 右 腔 脑齿数
头颅
胸
廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝
外生殖器 其他
协助检查 血红蛋白（Hb）
丙氨酸氨基转移所
其他
检查结果
医生看法
医生签名:
体检日期:
3~6岁儿童健康检查记录表
姓名I ............................................. 编号□□□一□
□□□□
月龄 3岁 4岁 5岁 6岁
随访日期
体重(kg) 上 上 上中 上中
身长(Cm) 上 上 上中 上中
体格发育评价 1正常2低
体重 1正常2低
体重 1正常2低
体重 1正常2低
体重
视力
听力 1通过2
牙数(颗) / / / /
检
查 心肺 1未见异样 1未见异样 1未见异样2 1未见异样2
腹部 1未见异样 1未见异样 1未见异样2 1未见异样2
血红蛋白
其他
两次随访间患 1尢
2j肺炎次工腹泻
.少凡你 1尢 \肺炎次 腹泻 .言必你 炎泻代肺腹处产次3次4 1尢
2, 肺炎
次
3, 腹泻
转诊建议 1无2有缘由：—
机构与科
室： 1无2有缘由：—
机构与科
室： 1无2有缘由： ______
机构与科
室： 1无2有缘由： ______
机构与科室：
检查单位:
(检查单位盖章) 指导 1合理膳食
2生长发育
3疾病预防 1合理膳食
2生长发育
3疾病预防 1合理膳食
2生长发育
3疾病预防 1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
下次随访日期
随访医生签名 — — — —
