第二章-3 体液失衡(病例分析)

外科体液代谢失衡病人的护理案例外科体液代谢失衡是指人体内液体平衡受到干扰，造成液体摄入与排出失衡的一种病理状态。

在护理病人时，正确的护理措施和干预措施对于患者的恢复和康复至关重要。

以下是一个外科体液代谢失衡病人的护理案例，重点介绍了行动计划和护理干预。

病例背景：患者男性，45岁，体重75公斤，入院主要症状为剧烈的腹痛和恶心，术后4天。

患者因胃溃疡并合并有胃出血，进行了胃部切除手术。

入院时患者表现为脱水、低血压和心动过速。

行动计划：1.评估和监测患者的体液状态：包括监测血压、心率、尿量，评估皮肤弹性和黏膜湿润程度。

2.评估和监测患者的电解质平衡：包括血液中的钠、钾、氯和镁等电解质的水平。

定期记录和检查电解质平衡的变化。

3.给予适量的液体和电解质：根据患者的电解质水平和液体状态，给予适量的液体和电解质，以维持体液和电解质平衡。

4.监测入量和出量：记录患者每天的液体摄入和尿液排出量，以监测体液代谢情况。

5.配置溶液：根据患者的体液状态和电解质水平，配置合适的溶液，例如生理盐水、葡萄糖溶液和电解质溶液等。

6.给予正常饮食：为了维持营养和电解质平衡，给予患者正常饮食，但需要考虑并限制摄入咖啡因和酒精等有利尿作用的物质。

7.监测体温：监测患者的体温变化，因为体温升高可能导致过多的水分流失。

护理干预：1.观察患者的意识状态和尿液颜色、量和质地，提醒患者按时排尿，并记录尿液的清晰程度和尿液的排出量。

2.下肢抬高：通过将患者的下肢抬高，以减少心脏的负荷和改善患者的心动过速。

3.观察和记录患者的皮肤弹性和黏膜的湿润程度，及时通知医生有任何不正常的改变。

4.定期测量患者的血压和心率，并以医嘱执行必要的药物治疗，如抗高血压药物。

5.监测并记录患者的体重变化，以评估体液情况的变化。

6.和家属进行有效的沟通和教育，解释患者的病情和体液代谢失衡的护理措施，鼓励家属积极参与护理过程。

通过以上的护理计划和干预措施，可以有效地帮助外科体液代谢失衡病人的康复和恢复。

第四章外科患者的体液失衡体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调，容量失调是指等渗性体液的减少或增加．只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。

浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。

由于构成细胞外液渗透微粒的的叨是钠离子．因此低钠血症或高钠血症均可发生浓度失调。

细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会对细胞外液渗透压产生明显的影响．仅造成体液成分失调，如低钾血症或高钾血症。

第一节水、电解质平衡紊乱一、水和钠的代谢紊乱在细胞外液中，水和钠的关系密切．因此．缺水和（或）丢失钠均可发生代谢紊乱。

不同原因引起的水和钠的代谢紊乱．程度上可能不同．根据水和钠丧夫的比例，可出现缺水少于缺钠，或多于缺钠。

这些不同比例的缺失可引起不同的病理生理变化以及临床表现。

（一）等渗性缺水（lsotonic dehy ' } ra , ion ,又称急性缺水或混合性缺水，水和钠等比例地丧失，是外科患者最易发生的一种缺水。

血清钠可在正常范围，细胞外液的渗透压也维持正常。

由于丧失的液体为等渗，细胞外液量（包括循环血量）可迅速减少，细胞外液的渗透压基本不变．细饱内液不会出现向细胞外间隙代偿性地转移，因此细胞内液的量一般不发生变化。

但如果这种体液丧失持续，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水。

机体的代偿机制有：醛固酮的分泌增加．促进远曲小管对钠的重吸收．与钠一同被再吸收的水量也增加，促使细胞外液量回升。

【病因】常见的病因有：①消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐、腹泻泻等：公体液丧失在不易参与循环的体腔、感染区或软组织内．如腹腔内或腹膜后感染、梗阻的肠腔内、烧伤等。

这些丧失的体液的成分与细胞外液基本相同。

【临床表现】由于患者既有缺水也有缺钠，故可表现为：①缺水：舌干燥、眼窝凹陷·皮肤干燥、松弛、少尿等；②缺钠：恶心、厌食、乏力．可无明显口渴；③血容量下降：若在短期内体液丧失达到体重的石％（细胞外液的25 体），患者则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降等血容量不足的症状当体液继续丧失达到或超过体重的6 火一7 % （细胞外液的3 。

《外科护理》病例分析参考答案（体液失衡）实践一外科体液代谢失衡病人的护理学习情境二：P287•根据你的护理评估，可收集到哪几方面的资料？如果想全面评估，还应该关注哪些问题？•身体状况评估、实验室检查、辅助检查•健康史评估（了解病因）、预计并发症及其相关检查•根据当前的评估发现，你认为当前主要的护理诊断及合作性问题有哪些？•临床诊断：急性肠梗阻、等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒、休克早期•把以上临床诊断中的护理诊断及合作性问题综合起来即可。

•入院当日日需量、累计损失量和额外损失量各为多少？请制定第一个24小时的补液及护理方案。

•日需量：2000~2500ml（钾：2~3g）•已失量：60kg×5％＝3000ml （钾：6g）•额外损失量：600ml第一个24小时补液方案•补液总量：日需量+1/2已失量 =2500+1500=4000ml （钾：6g）•补液种类：等渗性脱水水：盐=1：1•即水、盐各2000ml，另10%KCl 60ml•补液顺序：先盐后糖、先快后慢、见尿补钾•第一个8小时输入补液总量的1/2•护理方案：急性肠梗阻的护理措施要点（治疗配合）病例分析：病人，男，47岁，体重70kg。

因急性肠梗阻3日入院。

医生作出如下诊断：急性肠梗阻；等渗性脱水（中度）、低钾血症、代谢性酸中毒。

运用学过的知识，为该病人拟定一个当日补液计划（即定量、定性、定时）。

•定量：•已失量：①水钠：70×5%=3.5kg 3500ml②钾：3×3=9g 10%KCl 90ml•生理需要量：2500ml；10%KCl 30ml•第一个24h补液总量=2500+1750=4250ml•10%KCl 30+45=75ml•定性：等渗性脱水盐：糖=1:1 / 盐2250，糖2000•定时：参照P77 表8-3。

外科补液处理水、电解质及酸碱失调的基本原则：1、充分掌握病史，详细检查病人体征：（1）了解是否存在可导致水、电解质及酸碱失调的原发病（2）有无水、电解质及酸碱失调的症状及体征2、即刻的实验室检查：（1）血、尿常规、血细胞比容、肝肾功能、血糖（2）血清离子浓度（3）动脉血气分析（4）必要时做血、尿渗透压测定3、综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度。

例如：请同学们判断：某患者，男性，反复呕吐，体重60kg，血钠128mmol/L，血钾2.8mmol/L。

4、在积极治疗原发病同时，制定补液方案。

如果存在多种失调，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。

（1）首先要处理的情况：①积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好②缺氧状态应予以积极纠正③严重的酸中毒或碱中毒的纠正④重度高钾血症的治疗（2）纠正体液失衡①补多少第一天=日需量+1/2已失量+日失量A、生理需要量:一般成人生理需水为2000~2500ml/d,等渗盐溶液500ml，其余5％－10％葡萄糖溶液1500mlB、累积损失量(已失量):a、根据临床表现估计：b、根据公式来进行计算：等渗性脱水按缺水程度或按红细胞压积上升值计算:补液量=(红细胞压积测定值－正常值)/正常值×kg×0.25［红细胞压积正常值为45%］高渗性脱水可按比例或按血钠计算:补液量=(血钠测定值－142)mmol/L×kg×4低渗性脱水须补钠,钠盐需要量(mmol)=(142－血钠测定值)×kg×0.6(女性为0.5)(氯化钠1g相当于Na+17mmol)。

C、额外丢失量额外丢失量(继续损失量，又叫日失量):指前一日因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、气管切开(1000ml)、大量出汗(湿透衬衣裤时约1000ml，体温每升高1℃，从皮肤丢失3~5ml/kg、腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h等额外丢失的体液量。