2013版住院病历质量评定标准(新解读)_江苏

住院病历质量评价标准一、病案首页：10分基本要求：▪准确填写首页各项，不能空项缺陷内容：▪（1）、首页医疗信息未填写，即为乙级病历。

病历书写不使用蓝黑墨水，碳素墨水书写，即为乙级病历。

▪（2）、传染病漏报，即为乙级病历。

▪（3）、缺科主任或副主任医师以上人员签名，扣3分▪（4）、缺主治医师签名，扣2分▪（5）、缺住院医师签名，扣2分▪（6）、门（急）诊诊断未填写，扣1分▪（7）、门（急）诊填写有缺陷，扣0.5分▪（8）、入院诊断未填写，扣2分▪（9）、入院诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（10）、出院诊断未填写，扣2分▪（11）、出院诊断填写有缺陷（每项），扣0.5分▪（12）、出院情况栏未填写或填写缺陷，扣0.5分/项▪（13）、院内感染栏未填写，扣2分▪（14）、手术操作名称栏未填写，扣2分▪（15）、手术操作名称填写有缺陷，扣0.5分/项▪（16）、有病理报告，病理诊断未填写，扣1分▪（17）、病理诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（18）、药物过敏栏空白或填写错误，扣2分▪（19）、除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷，扣0.2分/项二、入院记录：20分基本要求：▪1、要求入院24小时内完成，由住院医师完成入院记录▪2、一般项目填写齐全▪3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断▪4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。

诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。

有鉴别诊断资料▪5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全▪6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录▪7、有专科或重点检查缺陷内容：▪（1）、缺入院记录（实习医师代写视为缺住院记录），为丙级病历。

▪（2）、未在患者入院24小时内完成入院记录，扣5分▪（3）、未按规定书写再次或多次入院记录，扣1分▪（4）、患者一般项目填写不全，0.2/项▪（5）、缺主诉，扣3分▪（6）、主诉描述有缺陷，扣1分▪（7）、缺现病史，扣5分▪（8）、主诉与现病史不符合，扣2分▪（9）、现病史发病诱因描述不清，扣1分▪（10）、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，扣2分▪（11）、缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，扣2分▪（12）、发病后诊治情况记述不清楚，扣1分▪（13）、症状描述不全（如疼痛五要素），扣1分▪（14）、缺既往史，扣2分▪（15）、既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（16）、缺个人史，扣2分▪（17）个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（18）、缺月经婚育史，扣1分▪（19）、缺家族史，扣2分▪（20）、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（21）、缺体格检查，扣5分▪（22）、体格检查遗漏主要阳性体征，扣3分▪（23）、体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，扣1分▪（24）、体格检查顺序颠倒，扣1分▪（25）、体格检查记录有缺陷，扣1分▪（26）、表格病历体格检查记录有漏项，0.2/项▪（27）、需写专科情况的病历缺专科情况，扣3分▪（28）、专科情况记录有缺陷0.5/项▪（29）、辅助检查缺项（无标题或内容），扣2分▪（30）、辅助检查抄写有缺陷，0.5/处▪（31）、缺初步诊断，扣3分▪（32）、初步诊断书写有缺陷，扣1分▪（33）、缺住院医师签名，扣3分▪病程记录专项检查标准病程记录：40分基本要求：1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病历特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录一次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施1 、优秀病历 : 评分≥ 98 分 , 且符合入选条件 , 经医务处组织专家评审认定 ,每份奖励人民币元。

2 、甲级病历 : 评分≥ 90 分。

科室甲级病历率连续3 个月 <90% , 扣除科室奖金人民币元3 、乙级病历 : 评分≥ 70 分 , 且 <90 分。

每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。

4 、丙级病历 : 评分 <70 分。

每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。

5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。

如有一份“有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 :1.各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的 , 均作通报 , 不列入科室乙级病历的统计计算 , 但要按照分值权重 , 分别扣除奖金。

2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的 , 纳入责任科室的乙级病历统计和质控 , 并分别扣奖。

③凡在上级主管部门组织的检查中, 或由院外专家检查中 . 被评为乙级病历 , 并通报的 , 每份扣责任科室奖金元 , 相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第 4 条处理。

④其他类型的情况 , 上报医院质量管理委员会处理。

6 、违反或不认真执行核心制度者 , 提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。

对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。

运行病历质量考评细则科室：患者姓名 :住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣 1 分；2、字迹潦草，扣 1 分，不能辨认，扣 3 分。

一、基本要求2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣（ 4 分） 1 分；3、上级医师 72 小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣 0.5 分4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。

江苏省住院病历质量评定标准(2016版)江苏省住院病历质量评定标准（2016版）本文介绍了江苏省住院病历质量评定标准（2016版）中存在的缺陷内容和扣分标准。

以下是每个缺陷内容的详细说明。

1.字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。

如果病历的字迹潦草难以辨认，或者有两处以上重要内容明显涂改，或者代替、模仿他人签名，那么这些缺陷都会被认为是重度缺陷，每一处缺陷都会被扣1分。

2.病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

如果病历记录是通过拷贝行为导致的原则性错误，那么这个缺陷会被认为是重度缺陷，每一处缺陷都会被扣5分。

3.病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整。

如果病历内容记录有缺项，填写不完整，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。

4.病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等。

如果病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣1分。

5.使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。

如果病历是使用无电子签名的计算机Word文档打印的，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。

6.缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。

如果病历缺少入院记录、住院病历，或者非执业医师书写入院记录、首次病程录，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣3分。

7.入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成。

如果入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。

8.其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）。

如果其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容），那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。

住院病历质量评价标准该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。

其他需说明适事宜：病历评审员签名：日期：说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价；2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级；3、用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。

病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。

附：1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。

（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）缺手术记录；（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（10）缺出院记录或死亡记录；（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；（14）缺整页病历记录造成病历不完整；（15）有明显涂改；（16）在病历中模仿他人或代替他人签名。

江苏省住院病历质量评定标准（2016 版）
说明：
1. 住院病历质量评定标准包括七个部分80 个条款，每份病历均需逐项全面检查，不
得漏项。

2. 住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15 分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30 分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31 分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任
何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3. 检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

关于执行《病历质量评价标准（2013年第一版）》的通知专家顾问委员会、大内科、大外科及各临床科室：根据卫生行政部门对病历书写的要求，结合我院实际情况，决定从2013年1月1日开始，在终末和环节病历质量控制中执行《病历质量评价标准（2013年第一版）》，同时按照医院办公会议精神，执行《病历书写奖罚实施细则试行办法》，请各临床科室及相关评判专家认真执行。

同时要求在今后的病历终末和环节质量控制评价中，同时提供评阅病历的最终分值。

《病历质量评判标准》将根据我院信息化的进程，结合实际情况进行修订。

特此通知医务科质管办质控科 2012年12月30日病历质量评价标准（2013年第一版）一、使用说明（一）本标准适用于我院的终末病历和环节病历质量评价。

（二）终末病历评价总分100分。

表1 病历分级标准科室甲级病历要求≥90，不能出现丙级病历。

（三）环节病历总分100分，评分与等级划分等同终末病历。

（四）直接按照轻、中、重的缺陷分值扣分，该病历的实际得分为100分减去扣除分数。

即累计扣分在大于40分后，就是Ⅴ级病历。

（五）每一处书写项目达到缺陷规定的，扣分采取累加的计分办法。

（六）对病历中严重不符合规范，而本细则未能涉及的，可说明理由直接参照卫生部《病历书写规范》和2012年湖南省病历质量控制补充规定，按照轻、中、重的缺陷分值扣分。

参考扣分权重为轻缺1分，中缺10分，重缺40分。

（七）病历书写的处罚见相关病历（病案）质量管理和奖惩制度。

二、评分标准病历（病案）缺陷的分度标准：1、重度后果者是指：直接导致患者重要组织器官损伤；器官功能障碍；甚至直接导致患者残废、死亡的。

2、中度后果者是指：影响及时诊断或治疗；延长疗程者；导致患者器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；遗漏、缺失重要医疗活动记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。

3、轻度后果者是指：但不影响疗效和预后；虽增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。

病历（病案）缺陷的责任人：为病历检查时当时所在科室的主管医师。

住院病历质量评价标准项目一、病案首页二、入院记录分值1020基本要求准确填写首页各项，不能空项1、要求入院 24h 内完成，由住院医师完成入院记录;2、普通项目填写齐全；3、主诉体现症状+ (部位) +时间,能导出第一诊断；4、现病史必须与主诉相关、能反映本次疾病起始、演变，诊疗过程，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料；5、既往史、个人史、月经史、婚育缺陷内容·首页医疗信息未填写·传染病漏报缺科主任或者副主任医师以上人员签名缺主治医师签名缺住院医师签名门(急)诊诊断未填写门(急)诊诊断有缺陷入院诊断未填写入院诊断填写有缺陷出院诊断未填写出院诊断填写有缺陷(每项)出院情况栏未填写或者填写缺陷院内感染栏未填写手术操作名称栏未填写手术操作名称填写有缺陷有病理报告，病理诊断未填写病理诊断填写有缺陷药物过敏栏空白或者填写错误除单列项目以外的某项填写或者填写有缺陷缺入院记录(实习医师代写视为缺住记录)未在患者入院 24h 内完成入院记录未按规定书写再次或者多次入院记录患者普通项目填写不全缺主诉主诉描述有缺陷缺陷病史主诉与现病史不符合现病史发病诱因描述不清现病史主要疾病发展变化过程描述不清扣分标准得分乙级乙级32210.520.520.50.5/项220。

5/项10。

520。

2/项丙级510.2/项315212三、病程记录 40 史、家族史齐全；6、体格检查项目齐全，要求全面、系统或者重点检查1、首次病程记录应当在患者入院 8h内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部份； 2、日常病程记录要求：对病危患者每日至少记录 1 次病程记录；对病重患者至少 2d 记录 1 次病程记录，对病程稳定的患者，至少3d 记录 1 次病程记录，病程记录内缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录发病后诊治情况记述不清晰症状描述不全(如疼痛五要素)缺既往史既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷缺个人史个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷缺月经婚姻史缺家族史家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷缺体格检查体格检查遗漏主要阳性体征体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征体格检查顺序颠倒体格检查记录有缺陷表格病历体格检查记录有漏项需写专科情况的病类缺专科情况专科情况记录有缺陷辅助检查缺项(无标题或者内容)辅助检查誊写有缺陷缺初步诊断初步诊断书写有缺陷缺住院医师签名·缺首次病程记录或者首次病程记录中缺拟诊讨论 (诊断依据或者鉴别诊断) 与诊疗计划·缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案病程部份：未在患者入院 8h 内完成首次病程记录首次病程记录缺某一部份首次病程记录某一部份书写有缺陷未按规定书写日常病程记录名病程记录中重要的病情变化未记录2112121121531110。

住院病历质量评价标准（总分100分,）一、书写基本要求: 5分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值一、书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。

计算机打印的病历符合病历书写要求。

严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误5单项否决2、病历内容客观，不得矛盾。

病历内容有矛盾1分\处3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。

非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。

医师签名不符合要求1分\处4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。

修改不规范0.5\处5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.记录不符合要求0.5分\处6规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。

标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。

排序正确，内容齐全，不缺页、少页.书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等0.5分\处7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。

用笔颜色不符合规定0.5分\处二、入院记录：20分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值入院记录入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。

书写形式符合要求。

未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求 11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范 1 0.5/项2、主诉(1)不超过20个字，能导出第一诊断。

超过20个字、未导出第一诊断21 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状13、现病史(1)、与主诉相符与主诉不相关、不相符 5 2(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容扣1/项(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。