混凝土抗折试块委托单

****建设工程检测有限公司

混凝土试块抗折强度检验委托单

说明：1、委托单一式两份，一份本公司留存备案，一份交委托方；

2、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性；

3、见证人确认对有见证检验样品的取样、送检的真实性；

4、委托方有特殊要求请在备注栏注明。

5、公司地址：

委托日期

委托单号

工程名称 委托单位 建设单位

见证单位

检验项目 抗折强度 □

检测依据 SL352—2006 □ GB /T50081—2002□

送 样 人

电 话

见 证 人

电 话

检测性质 普通送检 □ 见证送检□ 监督抽检 □ 委托抽检 □ 混凝土类型 工程部位

强度等级 养护条件 成型日期 样品尺寸

样品数量

样品编号

普通混凝土 □ 水工混凝土 □

标准 □ 自然 □

样品状态 样品处理

退样 □ 不退样 □

检测目的

收 样 人

取报告方式 自取□ 邮寄□ 送达□

备 注

仅对来样负责