盆底手术的并发症及防治

2024盆腔脏器联合切除术后并发症的预防摘要盆腔脏器联合切除术已成为根治性治疗局部晚期/复发直肠癌的重要方式,近年来随着手术技术的进步和围手术期管理能力的提高，患者长期预后显著改善。

然而，较高的围手术期并发症发生率严重影响了患者的术后生活质量和恢复进程，目前仍是外科医生面临的主要难题。

精准的手术层面和合适的术中体位有助于充分显露术野，准确辨认主要血管，降低术中出血的发生风险。

生物补片、肌皮瓣和带蒂大网膜是常见的盆底重建方式，联合其中两种方式修复盆腔缺损可能进一步降低空盆腔综合征的发生率。

髓血管重建能有效预防术后血栓形成和室间隔综合征。

微创技术的应用和预康复措施的实施有助于减少术后并发症。

笔者对盆腔脏器联合切除术后并发症的预防策略进行综述，以期为临床实践和手术推广提供一定参考。

随着手术技术的进步和围手术期管理能力的提高，盆腔脏器联合切除术(pelvicexenteration,PE)已成为改善局部晚期直肠癌(locallyadvancedrectalcancer,LARC)或局部复发直肠癌(locallyrecurrentrectalcancer,LRRC)长期预后的主要方法，其中LARC的5年总体生存率可达到66.3%,LRRC为44.6%[1]o与传统直肠癌根治术相比，PE术的切除范围更广、手术创伤更大，术后盆腔将遗留巨大空腔，导致围手术期并发症的发生率显著升高(31.6%~86%),需要再次手术处理的严重并发症高达14.6%［2-3］°手术相关并发症不仅明显延长了患者的术后住院时间、增加住院费用、降彳氐术后活质量，甚至可能影响长期生存［4］。

因此，如何进一步提升手术的安全性、降低术后并发症的发生率尤其是避免严重的手术并发症，成为目前外科医生开展PE术中遇到的主要难题。

本文拟结合相关文献及笔者的经验,就PE术切除LARC/LRRC主要手术相关并发症的预防进行探讨。

1主要并发症的预防1.1手术相关出血合理的外科技术应建立在精准的解剖学理论基础之上PE术的安全实施要求外科医生对盆腔各区域（前、中、后、侧盆）的解剖具备准确而深刻的理解，在实现RO 切除的前提下尽可能减少术中及术后出血。

全子宫切除手术对盆底功能的影响及盆底康复治疗情况女性盆底功能障碍( FPFD) 又称盆底缺陷或盆底支持松弛，是由盆底组织松弛、损伤等原因及功能障碍造成的中老年女性常见慢性病，表现为压力性尿失禁( SUI) 、大便失禁( FI) 、盆腔脏器脱垂( POP) 、性功能障碍等，其中POP 及SUI 为主要表现。

FPFD 发病率高，已成为全球范围内的社会卫生问题。

调查显示，发展中国家女性FPFD 平均发病率为19. 7%，受SUI 困扰的女性比例为10% ～ 56%; 发达国家成年女性FPFD 的发病率为20% ～ 40%，65 岁以上女性中发病率可达50%; 我国FPFD 的发病率为10% ～ 15%，且这一比例正随着人口老龄化的加速而逐年提高，预测30 年后发病率将增加 1 倍。

随着年龄的增长，身体功能的下降，该病相关的症状越来越严重，严重影响患者的工作、社会活动及生活质量，尤其是对患者心理影响最为突出，表现出消冗压抑，丧失自信，放弃社交而孤僻。

PFD 是由多种因素造成的，通常认为与妊娠、阴道分娩、绝经、营养不良有关。

Gyhagen 等认为，全子宫切除术也是FPFD 的确定性因素之一。

全子宫切除术是妇科手术中最常见的术式之一，临床应用广泛，对子宫肿瘤及某些子宫出血、附件病变治疗较为彻底。

据统计我国有15% ～20% 女性因各种疾病切除子宫。

但该手术破坏了盆底的整体结构及神经，影响盆底其他器官功能，最常见的远期并发症就是盆底功能障碍，最主要的影响体现在膀胱，结、直肠功能及性功能障碍中，如阴道顶端脱垂、排便功能紊乱、尿失禁、阴道松弛等，影响患者术后恢复。

但此过程的出现缓慢，呈渐进性症状不明显，如不及时进行干预治疗，症状可能会逐渐加重。

本文将全子宫切除术对女性盆底功能的影响及治疗进展综述如下。

1 全子宫切除术与PFD女性盆底是一个由骨骼、结缔组织、器官相互关联的完美整体，主要器官有尿道、膀胱、子宫、阴道和直肠，这些器官均由盆底韧带、肌肉和筋膜相互协调、支撑为一体。

2024植入物盆底重建手术并发症诊治的规范化植入物盆底重建手术主要针对盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse , POP )和抗尿失禁手术。

盆底重建手术使用植入物(网片/吊带)的术式主要包括针对盆腔器官脱垂的舐骨固定术(Sacrocolpopexy , SC )和经阴道植入网片手术(transvaginal mesh ,TVM )及抗尿失禁尿道中段悬吊带术(mid-urethral sling , MUS )三大类。

《盆腔器官脱垂的中国诊治指南(2020年版)》［1 ］推荐的舐骨固定术的手术适应证为有症状的穹隆脱垂POP-Q II度以上；POP 术后顶端复发的患者(有症状，且POP-Q≥∏度)；初治的中盆腔缺陷为主的PoP-Qln度以上，特别是性生活活跃的年轻患者。

经阴道植入网片/吊带手术因其近远期并发症目前存在较大争议，其中治疗POP的经阴道植入网片目前在美国、英国、法国、加拿大、澳大利亚等国家已被禁止销售，仅用于临床试验；在亚洲和南美洲国家该术式仍可继续使用［2 目前，国内指南强调的适应证为POP术后复发的患者及60岁以上重度POP (阴道前壁膨出为主)的初治患者，特别是不能耐受经腹手术的患者［1 ］o尽管对尿失禁吊带的使用也存在争议，但MUS仍是众多学术专业团体推荐和具有高级别证据支持的、治疗压力性尿失禁有效和安全的治疗方法［3 ］0网片/吊带暴露、慢性盆腔痛是盆底植入物手术常见的并发症，部分病例复杂且处理棘手，处置不当可能给患者带来二次伤害，降低患者生活质量, 引发医疗纠纷。

2020年，美国妇科泌尿协会(American Urogynecologic Society , AUGS )和国际妇科泌尿协会(InternationalUrogynecological Association , IUGA )共同发表了有关网片相关并发症诊治流程的联合立场声明［4 ］, 2021年中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组也制定了相应的中国专家共识［5 ］供同道们借鉴。

最新女性盆底重建手术植入物并发症登记中国专家共识随着盆底功能障碍性疾病手术治疗的增加，以及阴道网片在盆底重建手术中较好的解剖学改善率及较低的复发率，经阴道植入网片的盆底重建手术在全球范围内得以广泛应用。

然而，植入物相关并发症临床并不少见，部分并发症表现严重。

中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组携手相关专家，发布《女性盆底重建手术植入物并发症登记中国专家共识》。

本文对该共识的要点进行梳理以飨读者。

一、植入物盆底重建手术的登记标准1、人口学信息至少包含以下要素：年龄、产次、分娩方式、体重指数（BMI）、绝经状态、绝经激素治疗（MHT）史、体力劳动情况、既往子宫切除术史、既往盆腔器官脱垂（POP）手术史、既往尿失禁手术史、慢性盆腔疼痛，有无糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、慢性便秘、、慢性咳嗽等内科合并症，吸烟史、过敏史、手术前性生活状态。

对于姓名、身份信息、医保状态、职业、籍贯、婚姻、出生日期、民族、人均收入、生理心理状态等涉及个人隐私的数据应注意隐私保护和加密处理。

2、盆底功能障碍性疾病诊断与评估信息诊断与评估信息强调应包含与POP s尿失禁相关的症状和体征、评估的检查手段。

POP的诊断：应按照腔室分别进行诊断，包括子宫脱垂或子宫颈脱垂、阴道前壁膨出、阴道后壁膨出、阴道顶端（穹隆）脱垂。

临床分度：应依据盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分度法，对盆腔三腔室分别进行描述和记录。

POP,尿失禁相关功能障碍的诊断：排尿功能障碍：病史采集、功能问卷、尿流率测定、残余尿量测定、中段尿常规。

必要时完成尿动力学检查。

注意有无反复泌尿系统感染病史，必要时完善中段尿培养。

排便功能障碍：病史采集、功能问卷。

性功能障碍：病史采集、功能问卷。

3、手术情况：记录围手术期情况及手术结局（1）围手术期信息手术相关信息：手术日期、医院（教学或非教学、医院级别）、术者（职称；妇科或是泌尿外科）、手术方式（盆底重建手术；同时进行的盆腔其他部位的修补手术；附加手术）、网片放置区域（阴道前后壁、舐前韧带、既棘韧带等部位）、手术入路（腹腔镜、开腹、阴式、联合）、切口、缝线信息、、出血量、手术时间、术后住院时间、保留尿管的时间、围手术期并发症情况、术后疼痛评分。

妇科盆底重建术作业指导书伴有或不伴有压力性尿失禁的盆腔脏器脱垂是严重影响妇女尤其是老年妇女健康的一大疾病。

传统的手术术后复发率高。

为53％。

传统的阴道前壁修补和后壁修补方式不能有效的预防术后复发。

改进的手术方式主要有切除子宫的全盆底重建术，保留子宫的全盆底重建术；Total-Prolift，改良Prolift；前网片＋后桥修补；后桥修补＋后网片联合；Prosima等方式。

【适应症】1.POP-Q分期（盆腔器官脱垂量化分期POP－Q pelvic organ prolapse quantitive examination）III-IV期患者2轻微脱垂而症状严重的病例，强调症状的重要性，发生肿物脱出不明显、但行走或站立时下坠感及压迫憋涨感、性生活不适性生活困难、排尿排便困难、尿失禁、腰腹酸涨不适、慢性盆腔疼痛等症状，根据盆腔整体理论及混沌理论中的“蝴蝶效应”理解盆底变化，对于POP-Q分期为II期患者，综合分析病情，选择手术【手术材料】Prolift TM全盆底修复网片，mesh网片。

【操作方法及程序】(一) Prolift1.麻醉腰麻或全麻。

2.手术步骤（1）阴式子宫切除术及盆底重建术患者取膀胱截石位，导尿排空膀胱，阴式子宫切除术后, 沿前穹隆切口潜行分离膀胱阴道筋膜达耻骨降支后缘，切开阴道后壁，向两侧外下方潜行分离阴道直肠筋膜间隙达坐骨棘，用手指触探以确定ATFP，该筋膜为从耻骨弓后面一直延伸到坐骨棘的坚韧筋膜组织，对应体表6个穿刺切口，前部2个分别位于尿道外口水平线与大腿根部的交界处，中部2个为前部穿刺点外侧1cm再向下2cm处，后部2个为肛门外侧缘3cm再向下3cm处，通过一特制的穿刺针导入引线,分别将6根吊带引出,延展平铺于膀胱阴道、直肠阴道筋膜之间并将阴道前、中、后三部分完整托起，补片中间部分对应于阴道顶部。

然后缝合阴道切口，在阴道内均匀填塞纱条2天，压迫阴道壁以确保补片贴合。

（2）保留子宫盆底重建术穿刺方法及体表穿刺口如前述，网片裁剪开双翼部分置于阴道前壁，单翼部分置于阴道后壁。

2021盆底重建手术网片或吊带暴露并发症诊治的中国专家共识（全文）摘要应用聚丙烯网片或吊带的盆底重建手术快速发展，但同时网片或吊带（网片/吊带）植入后暴露、疼痛等相关并发症也引起了高度关注，并发症的发生明显降低了患者的生命质量，且临床处理棘手。

本共识是针对网片/吊带暴露这一特有的并发症，在参考2020年美国妇科泌尿协会（AUGS）和国际妇科泌尿协会（IUGA）有关网片相关并发症诊治流程的联合立场声明的基础上，由中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组专家结合我国的实际情况集体讨论制定。

本共识全面阐述了网片/吊带暴露并发症的诊断、治疗和预防，为临床医师提供了明确的诊疗思路和处理方法，供同道借鉴。

盆底重建手术中使用网片或吊带（网片/吊带）的术式包括抗尿失禁尿道中段悬吊带术（mid‐urethral sling，MUS）、经阴道植入网片手术（transvaginal mesh，TVM）和骶骨固定术（abdominal sacrocolpopexy，ASC）三大类。

网片/吊带暴露是常见的并发症，一些暴露并发症的处理非常棘手。

为了方便并发症的归类和记录，国际妇科泌尿协会（International Urogynecological Association，IUGA）与国际尿控协会（International Continence Society，ICS）共同制定了目前专业内较为公认的并发症报告系统，即：类别‐部位‐时间（category，time and site，CTS）编码分类系统［1］。

有关网片/吊带暴露并发症的处理多为病例报告或者小样本量的病例系列报告，缺少高级别的循证医学证据，给临床决策带来困扰。

2020年，美国妇科泌尿协会（American Urogynecologic Society，AUGS）和IUGA共同发表了有关网片相关暴露和疼痛诊治流程的联合立场声明［2］。

中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组结合我国的实际情况，在2018年《女性盆底重建手术人工合成移植物相关并发症处理的中国专家共识》［3］的基础上，单纯针对网片/吊带暴露这一并发症进一步延展深化，集体讨论制定了该并发症的诊断、处理和预防的共识，供同道们借鉴。