_中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识

加速康复外科中国专家共识及路径管理指南一、本文概述随着医学科技的快速发展，加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）作为一种全新的外科治疗理念，已经在全球范围内得到了广泛的关注和应用。

本文旨在结合中国实际情况，对加速康复外科的理念、方法、实践及其相关管理指南进行系统梳理和总结，以期为临床医生提供科学、实用的参考，推动我国加速康复外科的发展。

加速康复外科强调在围手术期通过一系列优化的处理措施，减少手术应激和并发症，加速患者的术后康复。

这些措施包括术前宣教、营养支持、肠道准备、疼痛管理、早期活动等多个方面，涉及外科、麻醉、护理、营养等多个学科。

本文首先介绍了加速康复外科的基本概念和发展历程，然后详细阐述了加速康复外科在各个领域的应用和实践，包括术前评估与准备、麻醉管理、术中处理、术后监测与康复等方面。

本文还针对我国实际情况，提出了相应的路径管理指南，包括患者教育、多学科协作、质量控制等方面，以期为我国加速康复外科的规范化、标准化提供有力支持。

通过本文的阅读，读者可以全面了解加速康复外科的核心理念和实践方法，掌握加速康复外科在中国的发展现状和趋势，为患者提供更加安全、高效、人性化的医疗服务。

二、ERAS核心理念与基本原则加速康复外科（ERAS）的核心理念在于优化围手术期处理措施，以减少手术患者的生理及心理应激反应，从而达到快速康复的目的。

这一理念强调多学科协作，包括外科、麻醉、护理、营养、康复、心理等团队共同参与，确保患者在整个围手术期内得到全面、系统的照护。

术前准备：强调术前宣教，使患者了解手术过程及可能的康复过程，减少不必要的焦虑和恐惧。

同时，优化术前饮食、营养支持、肠道准备等，以维持患者的营养状况，减少手术风险。

术中管理：注重术中保温、减少不必要的液体输入、选择合适的麻醉方式及药物，以减轻患者的应激反应。

同时，提倡微创手术技术，减少手术创伤，加速术后恢复。

中国加速骨科康复外科围手术期管理专家
共识
概述
本文档旨在提供中国加速骨科康复外科围手术期管理专家共识，为骨科手术后患者提供全面的康复管理指导。

背景
骨科手术后的康复管理对于患者的愈后恢复至关重要。

然而，
在中国，目前缺乏针对加速骨科康复外科围手术期管理的明确指导。

目标
本文档的目标是制定一套中国加速骨科康复外科围手术期管理
专家共识，以指导医生和患者在手术后的康复管理中做出正确的决策。

方法
我们通过对现有文献和临床经验进行综合分析，结合专家讨论
和共识形成的方式，制定了本文档中的加速骨科康复外科围手术期
管理专家共识。

专家共识内容
1. 术前评估：针对患者进行全面的术前评估，包括身体状况、骨折类型和手术难度等，以确定适当的康复管理计划。

2. 围手术期疼痛管理：采用多模式镇痛策略，包括药物治疗、物理疗法和心理支持等，以减轻患者的手术疼痛。

3. 早期康复训练：在手术后尽早开始康复训练，包括主动和被动运动、步态训练和肌力锻炼等，以促进患者的功能恢复。

4. 术后教育和指导：向患者提供详细的术后护理指导，包括伤口护理、药物使用和饮食调整等，以帮助患者更好地管理自己的康复过程。

5. 康复效果评估：根据患者的病情和康复进展，及时评估康复效果，并根据需要进行调整和优化康复管理计划。

结论
中国加速骨科康复外科围手术期管理专家共识对于提升骨科手术后患者的康复效果具有重要意义。

我们希望这份专家共识能够在中国的骨科康复管理实践中得到广泛应用，并为患者的康复带来积极的影响。

请注意：本文档中所述内容仅为专家共识，并不代表法律建议。

中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。

围术期失血量平均1000~2000 ml, 术后血红蛋白(hemoglobin, Hb )下降30~46 g/L ,术后异体输血率高达45% ~ 80%。

同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。

围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。

美国外科学会NSQIP数据库227,425例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。

较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。

随着《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM ）是实施加速康复外科的重要环节。

围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。

其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③ 提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。

为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。

国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。

中国加快康复外科围手术期治理专家共鸣（2016）一.媒介加快康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）指为使患者快速康复,在围手术期采取一系列经循证医学证据证实有用的优化处理措施,以减轻患者心理和心理的创伤应激反响,从而削减并发症,缩短住院时光,降低再入院风险及逝世亡风险,同时降低医疗费用.近年来,ERAS理念在全球的运用已慢慢拓展至骨科.气量气度外科.妇产科.泌尿外科.通俗外科等范畴,均取得了优越后果.但今朝ERAS理念在国内尚处于不竭完美与成长的进程中,正在慢慢形成中国特点的ERAS路径.在此布景下,通俗外科.麻醉科.胸心外科.神经外科等范畴的专家结合文献及ERAS在国内开展的现实情况,合营制订此共鸣,以进一步规范并促进多学科分解诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的运用.二.术前预备完美的术前预备可使患者具有充分的心理预备和优越的心理前提,包含术前宣教.养分筛查.预防性运用抗菌药物及抗血栓治疗.个别化的血压和血糖掌握及响应的治理筹划等.一）术前宣教多半患者在术前消失不合程度的惊恐与焦炙情感,放心手术的成功与安然,畏惧术中术后的痛苦悲伤及并发症,个别患者还会产生轻微的重要.恐怖.泄气等负面情感,均会造成不良的应激反响,妨害手术的顺遂进行与术后的康复.个别化的宣教是ERAS成功与否的自力预后身分［1］,医护人员应在术前经由过程口头或书面情势向患者及家眷介绍围手术期治疗的相干常识及促进康复的各类建议,缓解患者重要焦炙情感,以使患者懂得与合营,促进术后快速康复.（二）养分不良的筛查和治疗养分不良是术后并发症的自力预后身分［2］,筛查与治疗养分不良是术前评估的重要内容,在促进快速康复方面具有重要意义.欧洲养分与代谢协会建议采取以下指标断定患者是否消失重度养分风险：（1）6个月内体重降低10%～15%或更高;（2）患者进食量低于推举摄入量的60%,中断>10 d;（3）体重指数<18.5 kg/m2;（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功效不全）.术前养分支撑的方法优先选择经口养分或肠内养分,根据患者个别情况设定每日养分目标［3］.一项随机对比临床实验的成果显示,对轻微养分不良患者（养分不良风险查询拜访评分≥5分）进行术前养分支撑,可将术后并发症产生率降低50%;对于此类患者推举术前7～10 d行肠内养分治疗;若仍无法知足根本养分需求（＜推举摄入量的60%）,推举术前7～10 d结合肠外养分治疗;而在评分3～4分的患者中,术前养分支撑其实不降低术后并发症产生率或缩短住院时光［4］.（三）禁食及口服碳水化合物长时光禁食使患者处于代谢的应激状况,可致胰岛素抵抗,晦气于降低术后并发症产生率.建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食,术前2 h禁食清流质.若患者无糖尿病史,推举手术2 h 前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料,可减缓饥饿.口渴.焦炙情感,降低术后胰岛素抵抗和高血糖的产生率.（四）预防性运用抗菌药物瘦语性质是预防性运用抗菌药物的重要根据.干净手术（Ⅰ类瘦语）平日不须要预防性运用抗菌药物,仅鄙人列情况时可斟酌预防用药：（1）手术规模大.时光长.污染机遇多等;（2）手术涉及重要器官,如颅脑手术.心脏手术等;（3）异物植入如人工心脏瓣膜植入.永远性心脏起搏器留置.人工关节置换等;（4）消失沾染高危身分如高龄.糖尿病.免疫功效低下（尤其是接收器官移植者）.养分不良等.干净-污染手术（Ⅱ类瘦语）和污染手术（Ⅲ类瘦语）须要预防性运用抗菌药物.对于已消失沾染（Ⅳ类瘦语）,术前即治疗性运用抗菌药物的患者,不属于预防运用范畴.结直肠手术术前预防性运用抗菌药物可显著削减术后伤口沾染的风险［5］,术前预防性运用抗菌药物亦可使胸心外科.血管外科.髋关节或膝关节置换等患者获益［6］.抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌,并根据药物半衰期和手术时光实时填补.若手术时光超出3 h或超出所用药物半衰期的2倍以上,或成人出血量超出1 500 ml时,术中应实时填补单次剂量抗菌药物.（五）预防性抗血栓治疗恶性肿瘤.庞杂性手术.化疗和长时光卧床是静脉血栓栓塞症的安全身分,消失安全身分的患者若无预防性抗血栓治疗,术后深静脉血栓形成产生率可达30%,致逝世性肺栓塞产生率近1%.推举中.高危患者（Caprini评分≥3分）手术前2～12 h开端预防性抗血栓治疗,并中断用药至出院或术后14 d.静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外,须要时应结合机械措施,如间歇性充气紧缩泵或弹力袜等.三.呼吸体系治理及并发症防治呼吸体系治理是ERAS的重要环节且贯串围手术期全程.有研讨成果显示,37.8%的外科手术患者归并肺部并发症［7］,对于高危患者积极进行干涉有助于进步肺功效及敌手术的耐受性,显著降低术后肺部并发症产生率,缩短住院时光.（一）术前肺功效评估评估办法包含患者的呼吸艰苦程度.气道炎症.抽烟指数.肺功效检讨等.术前肺功效评估可猜测手术后果及术后并发症,有助于选择手术类型和手术规模.须要时可行心肺活动实验,有助于辨认高危患者,同时可作为制订患者活动负荷量的根据.（二）肺康复锤炼术前在指点下戒烟（至少2周）;戒烟4周可降低围手术期并发症产生率.制订呼吸锤炼筹划,经由过程指点患者进行有用咳嗽.体位引流.胸背部拍击等办法,帮忙患者保持呼吸道通行,实时消除呼吸道排泄物.术后应勉励并协助患者尽早进行深呼吸及有用咳嗽,保持呼吸道通行.三）药物治疗临床经常运用气道治理药物重要包含抗菌药物.糖皮质激素.支气管扩大剂和黏液消融剂等,给药方法包含静脉.口服和雾化吸入等.雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症反响,对于围手术期气道应激调控具有重要感化.对于消失气道高反响性和肺功效降低的高危患者,如年纪>65岁.肥胖.有抽烟史.支气管哮喘和慢性壅塞性肺疾病等,推举术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗.雾化吸入支气管舒张剂可有用降低迷走神经张力,缓解反响性高张高阻状况,预防支气管痉挛及其他围手术期气道并发症.归并基本肺部疾病如哮喘.慢性壅塞性肺疾病的患者推举运用β2受体冲动剂和抗胆碱能药物保持吸入至手术当日.四.麻醉治理的优化跟着技巧的进步与治理理念的更新,麻醉已不局限于供给优越的手术前提与包管患者术中的安然,其贯串于术前预备.术中处理及术后康复等全部围手术期的诸多环节,在ERAS的实行中具有举足轻重的感化.（一）麻醉前评估和处理麻醉的术前评估和处理重要包含5个方面.1．血汗管体系和呼吸体系功效评估.2．外科术后急性肾功效不全的预后身分：年纪>56岁,男性,急诊手术,胸腔和腹腔内手术,须要口服药物或胰岛素治疗的糖尿病,充血性心力弱竭,腹水,高血压,术前轻.中度肾功效不全等.3．贫血：贫血是术后并发症和逝世亡的自力预后身分,需进行优越的术前评估与处理.4．治疗的优化：患者戒烟.戒酒,积极治疗归并症,力争达到最佳状况.5．麻醉前用药：术前加强与患者交换,减轻患者重要焦炙情感,可运用短效抗焦炙与镇痛药物,老年患者应调换苯二氮类药物.二）麻醉选择1．麻醉办法：全身麻醉.区域阻滞及两者的结合运用等均为ERAS 理念下可选的麻醉方法,既能知足沉着.镇痛.供给优越的手术前提等根本请求,亦能有用削减手术应激,有利于促进患者术后康复. 2．麻醉药物：尽可能运用短效药物.经常运用药物如下：（1）吸入全身麻醉药物：七氟醚.地氟醚;（2）静脉全身麻醉药物：丙泊酚.依托咪酯.老年患者尽可能防止运用咪达唑仑;（3）肌松药：首选中效肌松药,如罗库溴铵.维库溴铵及顺阿曲库铵等,防止运用长效肌松药;（4）阿片类药物：芬太尼.舒芬太尼及瑞芬太尼等.全身麻醉引诱可以运用短效药物,如丙泊酚.瑞芬太尼等.为了使患者快速清醒及恢复,麻醉保持阶段可用静脉麻醉药丙泊酚或辅以短效吸入麻醉剂.近期研讨成果标明,瑞芬太尼可降低神经外科患者术后脑缺血性损感冒险及心肌损感冒险［8-9］.（三）麻醉治理1．麻醉深度治理：无论采取何种全身麻醉办法,均需达到合适的麻醉深度.既要防止术中知晓,也要防止麻醉过深;既有利于快速清醒,也有利于削减麻醉不良反响.建议行麻醉深度监测.（1）吸入麻醉：保持吸入麻醉剂呼气末浓度0.7～1.3个最低肺泡有用浓度,或脑电双频指数40～60;（2）静脉麻醉：保持脑电双频指数40～60;（3）老年患者防止长时光脑电双频指数<45.2．呼吸治理：掌握吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常即可,尽可能防止长时光高浓度氧（FiO2>80%）吸入;采取肺呵护性机械通气计谋.3．肌松监测和术后残存肌松感化的预防：（1）术中运用足量肌松药以确保外科术野的吐露,创造优越的手术前提;（2）腹腔镜手术建议采取深度肌松,以改良显露.降低人工气腹压力.削减并发症;（3）术中评估神经肌肉阻滞程度,推举进行肌松监测,防止肌松药过量,并有助于指点气管拔管;（4）术毕可在机械通气的呵护劣等待肌松药感化的天然消掉,也可运用胆碱酯酶克制剂逆转非去极化肌松药的感化.无论采取何种计谋,均需确认患者咽喉部呵护性反射已经恢复且4个成串刺激比值>0.9时方可铲除气管导管.4．术中保温：术中监测体温,可采取预加温.进步手术室室温.运用液体加温装配.加温毯.暖风机等措施保持患者术中中间体温>36 ℃.5．液体治疗：液体治疗的目标是经由过程优化轮回容量以改良组织灌注,应使患者的血容量和血汗管功效相匹配,防止容量缺少及容量过负荷.（1）中小手术可遵守“尺度筹划”（心理须要量+术前液体损掉量+液体再散布量+麻醉后血管扩大）填补均衡晶体液,基本量为1～2 ml•kg－1•h－1,按需赐与1～2 L的填补剂量;术中掉血量可按1∶1填补晶体液.胶体液和（或）血成品;监测呼吸频率.心率和血氧饱和度,据此评估患者的容量状况及麻醉深度,评估容量和血汗管功效的匹配程度.（2）庞杂性手术须要精准的补液筹划,采取“目标导向液体治疗”计谋,完美监测,防止血管外容量过负荷及组织水肿.（3）目标导向液体治疗：树立血流淌力学监测（每搏输出量.心排血量.紧缩压变异率.脉压变异率及每搏输出量变异率等）后,以1～2 ml•kg－1•h－1均衡盐晶体液为基本,根据监测指标进行补液实验.以每搏输出量为例,当每搏输出量降低时,赐与200～250 ml胶体液或均衡盐晶体液;若每搏输出量增长10%～15%或更高,中断填补200 ml液体;如每搏输出量增长少于10%,停滞补液实验,中断赐与基本补液.（4）运用血管活性药物治疗区域阻滞后血管扩大导致的低血压.（5）现有证据标明,术中首选填补均衡盐晶体溶液.6．血糖掌握：术中运用胰岛素掌握血糖接近正常（<10 mmol/L）,并留意防止低血糖.7．预防下肢深静脉血栓形成：建议术中运用下肢加压装配预防下肢深静脉血栓形成.8．预防术后恶心吐逆：患者产生术后恶心吐逆的预后身分包含［10-11］：女性.不抽烟.术后恶心吐逆或晕动症病史.美国麻醉师协会分级低.高度重要焦炙.偏头痛;运用吸入麻醉药.运用氧化亚氮.运用阿片类药物.手术时光长.腹腔镜手术方法等.降低术后恶心吐逆基本风险的推举措施有：运用局部麻醉,防止全身麻醉;防止运用吸入麻醉药;静脉麻醉药首选丙泊酚;恰当水化;尽量限制运用阿片类药物等.五.痛苦悲伤治疗痛苦悲伤是患者术后重要的应激身分之一,可导致患者术后早期下床活动或出院时光延迟,阻碍外科患者术后康复.影响患者术后生涯质量.是以,痛苦悲伤治疗是ERAS异常重要的环节,其目标包含：优越的镇痛后果;较小的不良反响和并发症;保护优越的器官功效;有利于患者术后康复;较高的性价比.倡导树立由麻醉医师.外科医师.护理与药剂人员构成的术后急性痛苦悲伤治理团队,以进步术后痛苦悲伤治疗质量,进步患者的舒适度和知足度,削减术后并发症.（一）原则及办法1．预防性镇痛和多模式镇痛［12］：预防性镇痛是经由过程对患者术前.术中和术后全程的痛苦悲伤治理,达到预防中枢和外周敏化的后果,从而削减急性痛苦悲伤向慢性痛苦悲伤的转化.多模式镇痛是结合运用各类办法或药物,从而达到削减阿片类药物的用量及其不良反响的目标.2．办法：（1）神经阻滞：胸部手术推举椎旁阻滞与置管,腹部盆腔手术推举腹横肌平面阻滞.腹直肌后鞘阻滞,上肢手术推举臂丛神经阻滞和置管,下肢手术推举腰丛.股神经和坐骨神经阻滞与置管.（2）椎管内镇痛：经常运用于胸部与上腹部手术.（3）静脉镇痛：门诊手术和小手术术后可采取单次或间断静脉打针给药镇痛.一般术后镇痛采取中断静脉打针给药,推举运用患者自控镇痛办法,达到中断镇痛和敏捷克制迸发痛的目标.（4）口服给药：经常运用口服药物有对乙酰氨基酚.非甾体类抗炎药物.可待因.曲马多.羟考酮.氢吗啡酮,丁丙诺啡速释制剂.控释制剂懈弛释制剂,以及对乙酰氨基酚与可待因.曲马多或羟考酮的复合制剂等.实用于：①术前口服给药预防性镇痛;②清醒.非胃肠道手术.术后胃肠功效恢复优越患者的术后轻中度痛苦悲伤掌握;③静脉镇痛后口服给药延续镇痛;④其他门路镇痛的填补.（5）皮下或肌肉打针给药：经常运用药物包含非甾体类抗炎药物.曲马多.哌替啶.吗啡和羟考酮的打针剂.实用于门诊和短小手术后单次给药,中断运用不超出5 d.（6）瘦语局部浸润：采取长效局部麻醉药物罗哌卡因可达到术后12 h的瘦语镇痛后果,常和其他方法复合运用.3．药物选择：（1）多种药物结合运用应遵守个别化原则.不合药物的感化机制不合,药物结合运用可施展协同或相加感化,削减各个药物的剂量和不良反响,达到最大效应-不良反响比.局部麻醉药推举运用中长效药物,如罗哌卡因和布比卡因.弱阿片类药物重要用于轻中度急性痛苦悲伤的治疗;强阿片类药物可用于中重度痛苦悲伤的治疗,如舒芬太尼.吗啡.羟考酮等,建议小剂量分次滴定运用阿片类药物,以运用起码的药物得到最好的镇痛后果,削减不良反响的产生.非甾体类抗炎药物与选择性环氧合酶2克制剂,可用于：①术前预防性镇痛;②削减阿片类药物的用量,进而削减其不良反响,改良镇痛后果;③治疗镇痛泵停滞运用后的残存痛;④阻拦痛迟钝形成,预防术后慢性痛苦悲伤.（2）镇痛药物结合运用筹划：①阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚结合运用,对乙酰氨基酚每日用量1.5～2.0 g,可削减20%～40%的阿片类药物用量;②对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药物结合运用,两者各运用通例剂量的1/2,可施展镇痛协同感化;③阿片类药物或曲马多与非甾体类抗炎药物结合运用,可削减20%～50%的阿片类药物用量,并可克制中枢和外周敏化,降低术后痛苦悲伤转化成慢性痛苦悲伤的产生率;④阿片类药物与局部麻醉药结合用于硬膜外镇痛;⑤氯胺酮.曲马多.加巴喷丁.普瑞巴林等与阿片类药物结合运用,实行多靶点镇痛.二）术后痛苦悲伤治疗的评估和不良反响处理应实时采取视觉模仿评分法.数字等级评定量表.说话等级评定量表等对患者静息与活动时的痛苦悲伤强度进行评估,同时评估术后痛苦悲伤治疗的后果,评估并积极治疗恶心吐逆.瘙痒.肠麻木等不良反响.六.削减手术应激应激是神经内排泄体系对疾病及医疗行动的刺激所产生的反响,可以影响多器官和多体系,包含促进分化代谢.降低免疫功效.导致血栓形成.克制胃肠道功效.加重血汗管和呼吸体系累赘,甚至诱发器官功效不全等.手术后因为激活神经内排泄体系及炎性应激反响,代偿缺少或代偿过度均可致术后器官功效障碍.削减手术应激是ERAS理念的焦点原则,也是患者术后康复得以加快的基本.手术创伤.术中掉血.低温.不恰当的液体治疗.术后痛苦悲伤及患者长期不活动等引起的应激反响,是产生术后并发症的重要病理心理基本.削减手术应激的基起源基本则为精准.微创及毁伤掌握.（一）应激性黏膜病变（stress-related mucosaldisease,SRMD）SRMD是轻微应激所致急性胃肠道功效障碍的重要表示,74%～100%的危重患者可产生不合程度的SRMD.在这些患者中,15%～50%表示为隐性出血,5%～25%为显性出血,0.6%～5.0%为大出血,出血患者病逝世率高达50%［13］.颅脑毁伤后,SRMD产生率高达91%［14］.颅脑毁伤并发库欣溃疡后,出血率和出血病逝世率分离高达47%和50%［15］.预防和治疗SRMD将有助于进步围手术期安然性.缩短住院时光和降低医疗费用.药物预防SRMD的目标是掌握胃内pH值≥4,SRMD出血后的胃内pH值须要进步到至少6,以促进血小板集合和防止血栓消融.研讨证实,质子泵克制剂可有用预防SRMD,削减术后上消化道出血及出血所致的逝世亡风险,进而缩短住院时光［16］.（二）微创手术中的精致操纵.采取微创技巧.爱护组织.削减术中创伤与出血及缩短手术时光等,均可减轻术后炎性应激反响的程度.（三）药物干涉应激导致白细胞介素6等促炎因子的激活,诱发全身炎症反响分解征,而庞杂手术后的全身炎症反响分解征与患者的预后亲密相干.经由过程药物调控降低机体的炎症反响可以降低产生并发症和器官功效掉常的风险.经常运用抗炎药物有糖皮质激素.水解酶克制剂.非甾体类抗炎药物等等.糖皮质激素是经典的克制炎症反响.减轻应激的药物,围手术期运用糖皮质激素有助于减轻手术应激.减轻疲惫从而促进恢复,但也会增长瘦语愈合不良.SRMD.高血糖.沾染的风险,临床运用需谨严.广谱水解酶克制剂等药物能克制多种炎症介质的释放,如肿瘤坏逝世因子.白细胞介素1或6等,达到减轻炎症反响的后果,今朝已被推举用于肝切除围手术期治理.七.术后相干问题处理原则包含术后监测.导管治理.瘦语治理.促进肠功效恢复及早期活动等,是衔接术前预备.手术与术后康复的桥梁.处理得当,可以或许使手术应激反响减轻到最小程度,缓解术后焦炙,削减并发症,有助于促进患者快速康复,缩短住院时光.（一）引流管的留置与铲除选择性运用各类导管,尽量削减运用或尽早铲除,有助于削减沾染等并发症,削减对术后活动的影响及患者术后康复的心理障碍.手术后不推举通例运用鼻胃管,仅在产生胃排空延迟时选择性运用.Meta剖析及体系评价成果均标明,与通例留置鼻胃管比拟,不运用鼻胃管减压的患者肺部并发症显著削减,排气及饮食时光提前,住院时光缩短,腹部并发症并未增长［17］.应防止运用导尿管或尽早铲除,因其可影响患者的术后活动.增长沾染风险,是住院时光延伸的自力预后身分.无特别情况下,术后1～2 d即可铲除导尿管.对于导尿管估计留置时光超出4 d的结直肠及盆腔手术,可选择耻骨上膀胱穿刺引流术,有助于减轻患者的不适感,降低泌尿体系沾染的产生率.传统理念中,术后应通例留置引流管以防治积液.出血.吻合口瘘及沾染等并发症.近年来Meta剖析成果显示,吻合口四周引流管留置与否对患者术后并发症及终局并没有显著影响,留置引流管可能影响患者术后早期下床活动,增长术后并发症并延伸住院时光［18］.是以,不推举通例留置引流管,在手术创面消失沾染,吻合口消失血运不佳.张力过大及可能导致愈合不良的其他身分等情况下,建议留置引流管.胰腺手术需通例放置腹腔引流管.二）瘦语治理留意术后瘦语的干净及监测,实时发明并处理瘦语并发症如血肿.伤口裂开及伤口沾染等.根据患者年纪.养分状况.瘦语部位.局部血供等决议缝线裁撤时光.（三）促进肠功效恢复术后肠麻木可推迟患者早期经口进食时光,是决议患者术后（尤其是腹部术后患者）住院时光长短的重要身分之一.预防术后肠麻木的措施包含：多模式镇痛.削减阿片类药物用量.掌握液体入量.实行微创手术.运用选择性外周阿片受体拮抗剂.不留置鼻胃管.品味口喷鼻糖.早期进食和下床活动等.今朝缺少高质量的证据支撑运用某种特定药物可刺激术后肠功效恢复.（四）早期下床活动长期卧床不但增长下肢静脉血栓形成的风险,还会产生其他不良影响,如胰岛素抵抗.肌蛋白损掉.肺功效伤害及组织氧合不全等.研讨成果显示,术后1～3 d早期下床活动与ERAS成功与否显著相干［19］.应积极勉励患者从术后第1天开端下床活动并完成每日制订的活动目标,如术后第1世界床活动1～2 h,至出院时天世界床活动4～6 h.术后充分镇痛是促进患者早期下床活动的重要包管.八.养分支撑养分支撑治疗是指在饮食摄入缺少或不克不及摄入的情况下,经由过程肠内或肠外门路进行填补,为患者供给周全.充足的机体所需各类养分素,以达到预防和改正患者养分不良,加强患者敌手术创伤的耐受力,促进患者早日康复的目标.合理的养分支撑应充分懂得机体各类状况下的代谢变更,准确进行养分状况评估,选择合。

中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识随着人口老龄化的日益加剧，心血管疾病的发病率呈上升趋势。

冠心病、心房颤动、冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术后等心脏疾病和动脉粥样硬化狭窄、节段闭塞或深静脉血栓形成等周围血管疾病患者在接受抗凝或抗血小板药物治疗的同时如需行髋、膝关节置换术，如何平衡围术期的血栓栓塞和出血风险是值得重视的问题。

北美每年约有25万长期服用维生素K拮抗剂或抗血小板药物的患者需接受外科手术。

因心房颤动使用华法林的患者中约1/6因为手术或侵入性操作需要中断抗凝药物治疗。

在美国和欧洲，每年约100万例冠心病患者行经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗，在PCI治疗后1年内需要行非心脏手术者约占全部PCI患者的4%。

PCI术后停用氯吡格雷是发生支架内血栓的最强预测因素之一。

我国每年已经接受冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术的患者＞200万，心房颤动患者＞800万，且每年新增病例约300万。

每年服用抗凝药物的患者中约10%接受外科或其他侵入性操作，需短期停用抗凝治疗。

对于合并心血管疾病的髋、膝关节置换术患者，术前应进行凝血功能评估或采用短期更换抗凝药物，改为桥接抗凝，以平衡血栓栓塞和出血风险，是提高手术安全性的重要环节。

桥接抗凝是指髋、膝关节置换术患者合并心血管疾病长期应用华法林或抗血小板药物治疗，由于髋、膝关节置换术围术期出血风险较高，术前需调整国际标准化比率（internationalnormalized ratio，INR）接近正常水平（INR≤1.5）以降低围术期出血风险，同时又不增加患者发生血栓栓塞的风险。

因此，应在术前5天左右停用华法林或抗血小板药物，给予短效抗凝剂，包括低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）或普通肝素（unfractionated heparin，UFH）进行替代治疗，并在术前12～24小时内停止低分子肝素以便于手术。

中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的。

ERAS在髋、膝关节置换术（total hip/knee ar-throplasty，THA/TKA）中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症（ve-nousthromboembolism，VTE），以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。

国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”，项目编号:201302007）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会关节外科学组和中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会共同邀请国内共78位专家，复习国内外24篇meta分析，350多篇论著，结合26家项目组医院和50家推广医院数据库共20 308例THA、TKA和股骨头置换术病例数据，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。

一、患者教育患者教育可以缩短住院时间，降低手术并发症，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度。

【推荐】①向患者及其家属介绍手术方案和加速康复措施，达到良好沟通，取得患者及家属的积极合作;②强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度;③鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。

二、营养支持低蛋白血症易导致切口延迟愈合，增加感染风险。

Berend等证实白蛋白水平低是延长术后住院时间的独立危险因素。

THA和TKA患者中27%存在不同程度的低蛋白血症，其程度与年龄呈正相关（＞60岁）。

围术期血液管理专家共识围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优-化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合-应用等。

-围术期输血是指在围术期输入血液或相关成分，包括-自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷-沉淀等。

-成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液-成分。

-血液管理其他措施包括为避免或减少失血及输入异体-血所使用的药物和技术。

一.术前评估-二.术前准备-三.围术期输血及辅助治疗-四.自体输血-五.围术期输血不良反应术前评估-1.了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症：-2.了解有无天性或获得性血液疾病：-3.了解患者出血史、家族出血史及详细用药史-4.了解有无报用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡-格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草-药补充剂造成的凝血病史：-5.了有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）；6.了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；-7.二般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；-8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝-功能血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙-肝相关检查、梅毒抗体以及HV抗体等；-9.术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注-需求（如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）-的危险因素；-10.告知患者及家属输血的风险及益处：-11.为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例若-干天或周进行充分评估。

二、术前准备-1.填写《临床输血申请单》，签署-《输血治疗同意书》；-2.血型鉴定和交叉配血试验；-3.咨询相关专科医师或会诊。

择期手术患者应暂停凝治疗（例-如华法林抗凝血酶制剂达比加群酯，对特定患者可使用短效-药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动-脉介入治疗史的患者外，果临床上可行，建议在术前较充足的-时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包-括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林：4.当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增-加的风险；-5.既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减-退是否因使抗血板药所致；-6.了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、-溶血性贫或炎症性贫血等，并根据病因治疗贫血，首先考虑-铁剂治疗；-7.血液患者术前应进行病因治疗和或全身支持治疗，包括少-量输血或成分输血、补铁、加强营养等；-8.如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血：-9 Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。

围术期血液管理专家共识（2017）之阿布丰王创作2017-12-13 11:56 来源：未知编纂：shuangkai 点击: 467仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液呵护办法的综合应用等.围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分,包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等.成分输血是依据患者病情的实际需要,输入相关的血液成分.血液管理的其他办法包括为防止或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术.一、术前评估1. 了解既往有无输血史,有输血史者应询问有无输血并发症；2. 了解有无先天性或获得性血液疾病；3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史；4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如,华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药弥补剂）造成的凝血病史；5.了解有无血栓病史（例如,深静脉血栓形成、肺栓塞）；6.了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；8.了解实验室检查结果,包括血惯例、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等；9. 术前重要脏器功能评估,确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红卵白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素；10. 告知患者及家属输血的风险及益处；11. 为使患者做好准备,如果可能,术前应提前（例如若干天或周）进行充沛评估.二、术前准备1. 填写《临床输血申请单》,签署《输血治疗同意书》；2. 血型鉴定和交叉配血试验；3.咨询相关专科医师或会诊.择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯）,对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外,如果临床上可行,建议在术前较充分的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类,包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况,考虑是否停用阿司匹林；4. 当改变患者抗凝状态时,需充沛衡量血栓形成的风险和出血增加的风险；5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测,判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致；6.了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等）,并根据病因治疗贫血,首先考虑铁剂治疗；7. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗,包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；8. 如患者选择自体输血且条件许可时,可在术前收集自体血；9. Rh阴性和其他稀有血型患者,术前应备好预估的需要血量.三、围术期输血及辅助治疗1. 围术期输血相关监测（1）失血量监测在外科医师的介入下,应实时敌手术区域进行视觉评估,评估凝血或手术出血的情况.失血情况作定量测定,包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管；（2）重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外,还需监测血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图等,需要时可行超声心动图、肾功能监测（尿排出量）、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测；（3）凝血功能监测包括标准实验室诊断项目,如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维卵白原等,需要时应进行床旁实时凝血功能监测,如血栓弹力图（TEG）、Sonoclot等；（4）监测原则A. 除惯例监测外,术中出血患者应在血细胞比容、血红卵白水平和凝血功能的监测下指导成分输血；B. 围术期应维持患者前负荷,但要防止全身血容量过高.严重出血时,应考虑静态评估液体反应性和无创心排血量的监测,不应将中心静脉压和肺动脉楔压作为判断血容量的唯一标准；C. 呈现急性出血时,建议反复丈量血细胞比容、血红卵白、血清乳酸水平及酸碱平衡情况,以了解组织灌注、组织氧合及出血的静态变动.2. 红细胞（1）红细胞制品：包括浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等,每单元红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中的红细胞含量；（2）输注指征：建议采纳限制性输血战略,血红卵白≥100g/L的患者围术期不需要输注红细胞；患者血红卵白＜70g/L 建议注红细胞；血红卵白在70g/L~100g/L时,应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；以下情况也需要输注红细胞：A.术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ级、心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；B.血红卵白＜80g/L并陪伴症状（胸痛、体位性低血压、对液体治疗反应痴钝的心动过速或充血性心力衰竭）的患者,应该考虑输注红细胞；C.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者,应坚持相对较高的血红卵白水平（80g/L~100g/L）以保证足够的氧输送；D.对围术期严重出血的患儿,建议血红卵白浓度维持水平应＞80g/L.（3）临床工作可按下述公式年夜约测算浓缩红细胞弥补量成人：浓缩红细胞弥补量 =（Hct预计值-Hct实测值）×55×体重/0.60小儿：红细胞弥补量=（Hb预计值-Hb实测值）×体重×5（Hb单元为mg/dl）年夜大都患者维持血红卵白70g/L～80g/L（Hct 21%～24%）,存在心肌缺血、冠心病的患者维持血红卵白100g/L（Hct 30%）以上.输注红细胞时,也可参考围术期输血指征评分（POTTS）决定开始输注的患者血红卵白浓度及输注后的目标血红卵白浓度.围术期输血指征评分（peri-operative transfusion trigger score, POTTS）上述四项总计分再加60分为POTTS总分.最高分为100分,即如果总分≥100分则算为100分,评分值对应启动输注RBCs且需维持的最低血红卵白浓度.POTTS评分<实测血红卵白浓度,不需输注RBCs；POTTS评分≥实测血红卵白浓度,需输注RBCs.每一次准备输入同种异体红细胞前均需评分.（4）注意事项：A.不能依赖输注红细胞来替代容量治疗；B.少白红细胞适用于发生白细胞抗体患者；C.洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆卵白有过敏反应的患者；D.对行心脏手术的患者,建议输注少白红细胞；E.高原地域酌情提高血红卵白水平和放宽输血指征；F.急性年夜失血无同型血源时,建议参考“特殊情况紧急输血专家共识”,可适量输入O型血浓缩红细胞,并密切监测溶血反应.3. 浓缩血小板（1）血小板制品：包括手工分离血小板、机器单采血小板.（2）输注指征：用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者.A.血小板计数≥100×109/L,不需要输注血小板；B.术前血小板计数＜50×109/L,应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109/L而纷歧定输注血小板）；C.血小板计数在（50~100）×109/L,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板；D.如术中呈现不成控性渗血,经实验室检查确定有血小板功能低下,输注血小板不受上述指征的限制；E.血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要.手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的潜在后果以及影响血小板功能的相关因素（如低体温、体外循环、肾功能衰竭、严重肝病等）,都是决定是否输注血小板的指征.（3）注意事项A.手工分离血小板含量约为 2.4×1010/L,保管期为24h；机器单采血小板含含量约为2.5×1011/L,保管期为5d；B.每份机采浓缩血小板可使成人外周血血小板数量增加约（7～10）×109/L；C.小儿输注5ml/kg血小板,可使外周血血小板数量增加约(20～50)×109/L；D. 血小板惯例输注不应超越一个治疗量（国内10U全血制备的血小板相当于1个治疗量,一个治疗量就是血浆中血小板数量到达 2.5×109血小板）,仅在陪伴严重血小板数量减少或重要部位（如中枢神经系统、眼）出血时,才考虑给予一个治疗量以上的血小板；F．每个治疗量血小板输注后应重新进行临床评估,检测血小板水平,在需要的情况下才继续输注.3.血浆用于围术期凝血因子缺乏的患者.研究标明北美洲、欧洲的碧眼儿维持正常凝血因子浓度的30%或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%,就可以到达正常凝血状况.（1）血浆制品：包括新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆和新鲜血浆.（2）使用FFP的指征：A. PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0,创面弥漫性渗血；B.患者急性年夜出血输入年夜量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；C.病史或临床过程暗示为先天性或获得性凝血功能障碍；D.紧急对立华法林的抗凝血作用(FFP,5ml/kg ~8ml/kg)；E.凝血功能异常患者进行高出血风险的有创把持或手术前,考虑预防性使用新鲜冰冻血浆；F.新鲜冰冻血浆输注后,应重新进行临床评估和凝血检查,若需要再继续输注.（3）使用说明A.新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆卵白,规格常为200ml、100ml；B.每单元（相当于200ml新鲜全血中血浆含量）新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因子,应用时需根据临床症状和监测结果及时调整剂量；C.通常,新鲜冰冻血浆的首次剂量为10ml/kg ~15ml/kg,维持剂量需要根据患者的出血情况和实验室检查结果决定,一般为5ml/kg ~10ml/kg.倘若呈现年夜量出血,使用剂量取决于出血的控制情况,最年夜剂量甚至可达50ml/kg ~60ml/kg；D.普通冰冻血浆用于Ⅲ和Ⅷ因子以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗；E.不应该将血浆作为容量弥补剂；F.小儿使用FFP有致严重不良反应的风险.4. 冷沉淀冷沉淀是新鲜冰冻血浆在（4±2）℃下融化后获得的血浆沉淀卵白部份,含有因子Ⅷ、纤维卵白原、血管性假血友病因子（vWF）、纤维结合卵白（纤维粘连卵白）以及因子XIII.200 ml 全血分离制备的新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀为1个单元.（1）输注目的：弥补纤维卵白原和（或）Ⅷ因子.纤维卵白原浓度≥150mg/dl时,一般不输注冷沉淀.若条件许可,对出血患者应先测定纤维卵白原浓度再决定是否输注冷沉淀.（2）以下情况应考虑输注冷沉淀：A.存在严重伤口渗血且纤维卵白原浓度＜150mg/dl；B.存在严重伤口渗血且已年夜量输血,无法及时测定纤维卵白原浓度时,将输注冷沉淀作为辅助治疗办法；C.儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维卵白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者；D.严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂;F.纤维卵白原水平＜100mg/dl的患者,当进行高出血风险的有创把持或手术前,考虑预防性使用冷沉淀.（3）使用说明A.围术期纤维卵白原浓度应维持在100mg/dl~150mg/dl之上,应根据伤口渗血及出血情况决定冷沉淀的弥补量.在冷沉淀输注结束后,应临床评估、重复检测纤维卵白原,若需要可再弥补.一个单元冷沉淀约含150mg纤维卵白原,使用20单元冷沉淀可恢复到需要的纤维卵白原浓度；B.冷沉淀用于Ⅷ因子水平低下或缺乏的弥补,按每单元冷沉淀含Ⅷ因子80IU估算.轻度、中度和重度Ⅷ因子水平低下或缺乏时,弥补剂量分别为10IU/kg ~15IU/kg、20IU/kg~30IU/kg和40IU/kg~50IU/kg；用于纤维卵白原水平低下或缺乏弥补,按每单元冷沉淀含纤维卵白原150mg估算,通常首次剂量50mg/kg~60mg/kg,维持量10mg/kg~20mg/kg.5. 全血全血输注存在很多弊端,目前主张不用或少用全血,输全血的适应证越来越少,其主要用于：（1）急性年夜量失血可能发生低血容量性休克的患者：只有在失血量超越全身血容量30％时,在扩充血容量的基础上,输用红细胞或全血；（2）体外循环；（3）换血治疗,用于新生儿溶血病患儿的换血治疗,以去除胆红素抗体及抗体致敏的红细胞.6. 年夜失血时药物辅助治疗（1）纤维卵白原：血浆纤维卵白原水平<150mg/dl或血栓弹力图提示功能性纤维卵白原缺乏时,可使用纤维卵白原.纤维卵白原浓缩物初度输注的剂量为25mg/kg~50mg/kg；（2）凝血因子XIII浓缩物：应用于凝血因子XIII活性<60%时,治疗剂量为30 IU/kg；（3）凝血酶原复合物：若呈现明显渗血和凝血时间延长,建议使用凝血酶原复合物(20IU/kg ~30IU/kg).曾接受口服抗凝药治疗的患者,在运用其他凝血药处置围术期严重渗血前,应给予凝血酶原复合物浓缩物（PPC）和维生素K；对接受泰毕全®（达比加群酯）治疗的患者,在急诊手术、介入性把持或者呈现危及生命或无法控制的出血并发症,急需逆转达比加群酯的抗凝效应时首选其特异性拮抗剂Praxbind,逆转效果欠安时给予PPC治疗也证明有效.PPC同样推荐用于紧急情况下逆转沙班类药物的抗凝作用.（4）重组活化凝血因子Ⅶ：严重渗血时,若惯例治疗手段均失败,可考虑使用重组活化凝血因子Ⅶ,它还可用于治疗合并高温或酸中毒的凝血障碍,其使用剂量为90μg/kg ~120μg/kg,可反复使用；（5）氨甲环酸：应用于纤溶亢进时,可明显减少患者输血量,推荐剂量为20mg/kg~25mg/kg,可反复使用或1mg/(kg·h)~2mg/(kg·h)静脉泵注维持；（6）Ca2+：维持正常的钙离子水平（≥0.9 mmol/L）有助于维持凝血功能正常；（7）去氨加压素：预防性应用可使甲型血友病和血管性血友病患者术中出血减少,但重复使用可使疗效降低.7. 相关因素的治疗（1）应努力防止围术期高温,积极为患者保温.体温< 34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活.（2）及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血,pH < 7.10显著影响机体凝血功能.Hct明显下降也影响血小板的粘附和聚集.四、自体输血自体输血可以防止输注异体血时的潜在输血反应、血源传布性疾病和免疫抑制,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源.1. 贮存式自体输血术前一按时间收集患者自身的血液进行保管,在手术期间使用.（1）适应证A.患者身体一般情况良好,血红卵白≥110g/L或血细胞比容≥0.33,拟行择期手术,且能签署知情同意书,均适合贮存式自体输血；B.术前估计术中出血量超越自身循环血容量20%且必需输血的患者；C.稀有血型配血困难的患者；D.对输异体血发生免疫抗体的患者；E.拒绝输注同种异体血的患者.（2）禁忌证A.血红卵白＜110g/L的患者；B.有细菌性感染的患者；C.凝血功能异常和造血功能异常的患者；D.输血可能性小的患者,不需做自体贮血；E.冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用.（3）注意事项A.按相应的血液贮存条件,手术前2~3周完成血液收集（可一次或分屡次）；B.每次采血不建议超越500ml（或自身血容量的10%）,两次采血间隔很多于3d,最后一次采血应在手术前3d完成；C.采血前后可给予患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人促红细胞生成素）等治疗.2.急性等容性血液稀释急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步伐开始前,抽取患者一定量的自体血在室温下保管备用,同时输入胶体液或一定比例晶体液弥补血容量,以减少手术出血时血液的有形成分丧失.待主要出血把持完成后或根据术中失血及患者情况,将自体血回输给患者.（1）适应证患者身体一般情况良好,血红卵白≥110g/L（血细胞比容≥0.33）,估计术中失血量年夜时,可以考虑进行急性等容性血液稀释.年龄其实不是该技术的禁忌；当手术需要降低血液粘稠度,改善微循环时也可采纳该技术.（2）禁忌证A. 血红卵白＜110g/L；B. 低卵白血症；C. 凝血功能障碍；D. 不具备监护条件；E. 心肺功能不良的患者.（3）注意事项A. 应注意血液稀释水平,一般使血细胞比容不低于25％；B. 术中必需密切监测患者血压、心率、脉搏血氧饱和度、血细胞比容以及尿量的变动,需要时应监测中心静脉压；C. 收集血液时必需与抗凝剂充沛混匀,室温保管6h内应完成回输,后收集的血液应先回输.3. 回收式自体输血血液回收是指使用血液回收装置,将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处置,然后回输给患者.血液回收必需采纳合格的设备,回收处置的血液必需到达一定的质量标准.体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者.回收式自体输血推荐用于预计血量较年夜的手术,如体外循环、骨科手术、颅脑外科及年夜血管手术、胸腹腔闭合出血的手术.也可谨慎用于特殊的产科患者（胎盘疾病、预计出血量年夜）,应用时需采纳独自吸引管道回收血液,并于回输时使用白细胞滤器或微聚体滤器.当Rh阴性血型产妇使用自体血回输后,建议检测母体血液中胎儿红细胞含量.回收血液的禁忌证：（1）血液流出血管外超越6h；（2）怀疑流出的血液含有癌细胞；（3）怀疑流出的血液被细菌、粪便等污染；（4）流出的血液严重溶血；（5）和白细胞滤器联合使用时,可适当放宽使用适应证.五、围术期输血不良反应罕见的输血反应和并发症包括,非溶血性发热反应、反常反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传布感染性疾病等.1. 非溶血性发热反应发热反应多发生在输血后1h~2h内,常先呈现发冷或寒战,继以高热,体温可高达39℃~40℃,陪伴皮肤潮红、头痛,大都患者血压无变动.症状继续少则十几分钟,多则1h~2h后缓解.2. 反常反应和过敏反应反常反应主要暗示为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒.过敏反应其实不罕见,其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生,主要暗示为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状.术中输血过敏反应不容易及时发现,若患者呈现眼睑水肿、皮肤荨麻疹、血压下降、气道阻力增加等情况时应警惕输血过敏反应.3. 溶血反应绝年夜大都由异型血输注所致.其典范症状是输入几十毫升血制品后,呈现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红卵白尿、异常出血等,严重者可致死亡.接受手术麻醉的患者,其唯一早期征象是伤口渗血和低血压.4. 细菌污染反应如果污染血液的是非致病菌,可能只引起类似发热反应的症状.但因大都是毒性年夜的致病菌,即使输入10ml ~20ml,也可立刻招致患者休克.库存高温条件下生长的革兰氏阴性杆菌,其内毒素所致的休克,可引起血红卵白尿和急性肾功能衰竭.5. 循环超负荷心脏代偿功能减退的患者,当输血过量或速度太快时,可因循环超负荷造故意力衰竭和急性肺水肿.临床暗示为剧烈的头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、年夜量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿啰音、静脉压升高,胸部拍片显示肺水肿征象,严重者可致死亡.6. 出血倾向年夜量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏,招致创面渗血不止或术后继续出血等凝血异常.7. 电解质及酸碱平衡失调库血保管时间越长,血浆酸性和钾离子浓度越高.年夜量输血常可招致一过性代谢性酸中毒,若机体代偿功能良好,酸中毒可迅速纠正.对血清钾浓度高的患者,更容易发生高钾血症,年夜量输血时应提高警惕.另外,输注年夜量枸椽酸盐后,可降低血清钙水平,进而影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后发生碳酸氢钠,可引起代谢性碱中毒,会使血清钾降低.8. 输血相关性急性肺损伤是一种输血后数小时内呈现的非心源性肺水肿,病因是某些白细胞抗体招致的免疫反应.临床暗示为输血后呈现低氧血症、发热、呼吸困难、双肺可闻及干啰音、细湿罗音或水泡音,尤其见于重力依赖区.9. 输血相关性移植物抗宿主病是输血最严重的并发症.多于输血后1~2周呈现,其机制是受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）的血液或血液成分后,发生的一种与骨髓移植引起的抗宿主病类似的临床征候群,死亡率高达90%~100%.临床症状早期多为高热,全身皮肤剥脱和消化道症状,发展至终末期则暗示为骨髓衰竭.10. 沾染性疾病输注检验分歧格的异体血时,主要传布肝炎和HIV.目前,核酸技术的应用年夜幅降低了血液传布性沾染病的发生率.迄今为止,疟疾、SARS、Chagas病和变异型Creutzfeldt-Jakob症仍无法检测.11. 免疫功能抑制输入异体血可能抑制受血者的免疫功能,可能影响疾病的转归.应严格遵循输血适应证,防止不需要的输血.六、围术期输血不良反应的防治在全身麻醉状态下,输血反应的症状和体征往往被掩盖,不容易观察和早期发现,而且还可能会被漏诊,应引起麻醉科医师的警惕.输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案或住院号、床号、血型、交叉配血陈说单及血袋标签等各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常.上述信息准确无误后方可输血.另外,在输血过程中应仔细、按时检查是否存在输血反应的症状和体征,包括荨麻疹、发热、心动过速、低血压、脉搏血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红卵白尿和伤口渗血等.如发生输血不良反应,治疗办法包括：（1）首先应立即停止输血.核对受血者与供血者的姓名和血型.采用供血者血袋内血和受血者输血前后血样本,重新化验血型和交叉配血试验,以及作细菌涂片和培养；（2）坚持静脉输液通路疏通和呼吸道通畅；（3）抗过敏或抗休克治疗；（4）维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡；（5）呵护肾功能：碱化尿液、利尿等；（6）根据凝血因子缺乏的情况,弥补相关血制品或辅助用药,如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等；（7）防治弥散性血管内凝血；（8）需要时行血液透析或换血疗法.。