中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识

◇综述与讲座◇摘要围术期出血与患者预后密切相关，大量失血可导致严重不良事件的发生。

氨甲环酸是赖氨酸衍生物，通过竞争性阻断纤溶酶原上的赖氨酸结合位点发挥抗纤维蛋白溶解作用，以达到止血功效。

围术期使用氨甲环酸可有效减少出血风险和输血需求，降低失血相关并发症及死亡风险。

目前，氨甲环酸用于围术期止血日益广泛，正逐渐走进更多外科领域的共识和指南。

本文拟对其作用机制、围术期应用以及不良反应进行综述，探讨在不同手术类型中应用氨甲环酸的有效性与安全性，为氨甲环酸在国内的应用和研究提供参考。

关键词氨甲环酸；围术期；止血中图分类号：R614文献标志码：A文章编号：1009-2501(2024)02-0198-09doi ：10.12092/j.issn.1009-2501.2024.02.010氨甲环酸（tranexamic acid ，TXA ）是一种抗纤维蛋白溶解药物，由日本药物学家Shosuke Oka-moto 和Utako Okamoto 首次发明合成。

他们意识到血液中的纤溶酶可溶解纤维蛋白从而分解血凝块、加重出血，并受到止血药物氨基乙酸（epsilon-amino-caproic acid ，EACA ）的启发，于1962年在Keio Journal of Medicine 上报告了1-（氨基甲基）-环己烷-4-羧酸［1-（aminomethyl ）-cyclo-hexane-4-carboxylic acid ，AMCHA ］的发明，即氨甲环酸。

氨甲环酸的作用位点和机制与氨基乙酸基本一致，但其抑制纤维蛋白溶解的程度和持续时间比氨基乙酸更有效，这种抑制作用是氨基乙酸的27倍［1］。

目前氨甲环酸在临床应用广泛，在心血管外科、骨科、产科等学科的围术期应用能有效减少术中出血风险和输血需求，且不增加血栓栓塞等并发症［2-4］。

但该药围术期的深入研究仍较少，本文拟对氨甲环酸的作用机制、围术期应用以及不良反应进行综述，为氨甲环酸在国内的应用和研究提供参考。

骨科精读氨甲环酸在骨科围术期的应用方法及注意事项，临床必备！骨科大手术患者是VTE 的高危人群，应用抗凝血药可有效降低VTE的发生率。

在骨科手术患者围手术期更好地平衡抗纤溶药与抗凝血药的应用，既可减少患者的出血量、降低输血率，又不增加患者发生 VTE 的风险，保障医疗安全。

目前，大量研究均已证实氨甲环酸可有效减少骨科手术围手术期的失血量并降低输血率，且不增加术后静脉血栓栓塞症的发生风险作用机制氨甲环酸是一种人工合成的赖氨酸类似物，与纤溶酶、纤溶酶原和组织纤溶酶原激活物上的赖氨酸结合位点有高亲和性，通过竞争性抑制作用，在一定程度上抑制了纤溶活化过程，降低了纤维蛋白的分解，达到减少失血的目的。

Bosch等的研究证实TXA可以抑制脊柱矫形术中纤维蛋白的分解。

氨甲环酸在体内由肾脏代谢，半衰期80~120min，药物在静脉推注给药后5min和输注开始后60min达到峰值血浆浓度。

给药后1h，约30%的药物通过肾脏排出体外，给药后3h，大约55%的药物通过肾脏排出体外。

大部分药物在24h内可通过肾脏排出体外。

因此，肾功能不全病人，TXA的使用剂量必须适当调整。

创伤骨科围术期的使用静脉应用：①单次给药法：切开皮肤前15~30 min给予氨甲环酸10~20 mg/kg或1~2 g静脉滴注；②多次给药法：首次给药同单次给药法，3 h后或关闭切口前追加1次（每次10~20 mg/kg或1~2 g）。

局部应用：闭合骨折手术关闭切口前氨甲环酸2~3 g 局部应用，于骨折断端周围筋膜下及肌肉内注射。

静脉和局部联合应用：切开皮肤前10 min氨甲环酸1 g静脉滴注，联合关闭切口前氨甲环酸3 g筋膜下及肌肉内注射。

脊柱外科围术期的应用静脉应用：①单次给药法：脊柱手术切开皮肤前15 min，氨甲环酸 15~30 mg/kg 或 1~2 g 静脉滴注完毕；②持续给药维持法：首次给药同单次给药法，术中给予1~20 mg/kg·h维持；③多次间隔给药法：首次给药同单次给药法，术后每间隔3~8 h给药2~3次（每次15 mg/kg 或1~2 g）局部应用：脊柱手术关闭切口前术区氨甲环酸浸泡，应用剂量1 g，浸泡时间为5 min静脉和局部联合应：切开皮肤前15 min氨甲环酸15 mg/kg静脉滴注，联合关闭切口前给予氨甲环酸1 g局部浸泡5 min。

骨科大手术出血风险管理：平衡抗凝和止血2014年07月29日10:10来源：中国医学论坛报骨科大手术后通过抗凝治疗预防静脉血栓栓塞症（VTE），医生对其重要性和必要性已达成共识。

然而，抗凝治疗可能增加围术期出血风险。

如何在抗凝治疗与止血之间达到平衡，这涉及以下4个话题：骨科大手术围手术期出血风险的影响因素、骨科大手术术后出血情况分析、骨科大手术术后出血的预防及处置、骨科大手术术后抗凝治疗的获益和风险。

围绕上述话题，北京大学人民医院吕厚山教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院杨庆铭教授、四川大学华西医院裴福兴教授和上海交通大学附属第六人民医院张先龙教授分别给出了精彩见解。

话题1骨科大手术围手术期出血风险的影响因素吕厚山教授：引起骨科大手术围手术期出血风险增加的因素可分为两类。

第一类因素在于患者，如患者年龄、罹患疾病、是否正使用抗凝药物、是否缺乏凝血因子等。

第二类因素在于手术部位、手术类型和医生的操作，即医生对手术部位血管分布的熟悉程度、手术操作技术和术式等。

因此，骨科大手术围手术期出血综合管理既要考虑患者本身的情况，又要考虑医生的手术操作技术。

杨庆铭教授：国内过去对骨科大手术后发生VTE报道较少，认识也不足。

随着近年来接受骨科大手术治疗的患者人数逐渐增加，VTE发生率呈上升趋势，抗凝治疗的概念由此建立。

然而，抗凝治疗是一把双刃剑，在有效降低VTE发生率的同时也可能增加围手术期出血风险。

如何平衡抗凝治疗与止血，这是一门艺术，在临床实践中须针对患者的具体情况，制定个体化的出血风险综合管理方案。

裴福兴教授：骨科大手术本身存在出血风险，手术操作技术非常重要。

同时，在术前应对患者情况进行充分评估。

例如，对于冠心病或高血压患者，使用抗血小板凝聚的药物可影响凝血过程；对于肝功能不全患者，因其维生素K吸收较少而影响凝血酶原正常合成，从而造成术中出血风险增加；对于血小板减少的患者，其出血风险亦增加。

总结来看，出血风险是多因素导致的。

实用中西医结合临床2020年2月第20卷第2期氨甲环酸不同局部应用方法对初次全髋关节置换出血的影响张伟军宋辉#（徐州医科大学附属徐州市立医院江苏徐州221000）摘要：目的：探讨氨甲环酸不同局部应用方法对初次行全髋关节置换术患者术后引流量、术后24%h 血红蛋白量减少值及隐形失血量的影响。

方法：选取2017年1月~2018年12月行初次全髋关节置换术治疗的60例患者作为研究对象，根据用药方式不同分为实验组1、实验组2和对照组，每组20例。

实验组1假体安装完成后，取100%ml （1.0%g ）氨甲环酸氯化钠注射液行关节腔周围肌肉软组织注射；实验组2假体安装完成，筋膜层缝合完毕后经引流管逆行导入100%ml （1.0%g ）氨甲环酸氯化钠注射液至筋膜下肌肉软组织；对照组假体安装完成，筋膜层缝合完毕后经引流管逆行导入100%ml 生理盐水至筋膜下肌肉软组织。

对比三组术中失血量、术后引流量、术后24%h 血红蛋白减少值、术前红细胞压积、隐性失血量。

结果：实验组1、2术后引流量、术后24%h 血红蛋白减少值及隐性失血量明显少于对照组（P ＜0.05），实验组1与实验组2术后引流量、术后24%h 血红蛋白减少值及隐性失血量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

结论：初次行全髋关节置换术患者局部应用氨甲环酸可以减少术后出血，周围软组织局部注射与关节腔浸润方法给药对术后出血影响无明显差异，临床可以采用相对简便的局部给药方法，即经引流管逆行导入至关节腔给药。

关键词：全髋关节置换术；氨甲环酸；失血量中图分类号：R683.42%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%文献标识码：B%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%doi :10.13638/j.issn.1671-4040.2020.02.010氨甲环酸（Tranexamic%Acid,%TXA ）为抗纤溶药物，能与纤溶酶和纤溶酶原上纤维蛋白高亲和部位的赖氨酸结合位点强烈吸附，阻抑纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，强烈抑制纤维蛋白分解，从而起到止血作用。

中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。

围术期失血量平均1000~2000 ml, 术后血红蛋白(hemoglobin, Hb )下降30~46 g/L ,术后异体输血率高达45% ~ 80%。

同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。

围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。

美国外科学会NSQIP数据库227,425例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。

较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。

随着《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM ）是实施加速康复外科的重要环节。

围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。

其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③ 提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。

为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。

国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。

骨科患者如何抗凝治疗？看这张表就够了导语骨科患者在骨折切开复位或关节置换术后，由于水电解质紊乱导致血液处于高凝状态，加之创伤带来的血管内膜损伤等因素，常常出现血液淤滞，存在较高的静脉血栓发生风险。

有研究表明，髋关节置换术（THA）、膝关节置换术（TKA）、髋部骨折手术（HFS）患者DVT 发生率分别为 2.4%～6.49%、3.19%、3.77%～16.1%[1]。

静脉血栓属于骨科手术后的严重并发症，不但影响骨关节功能恢复，也是骨科患者术后死亡的主要原因。

那么，在临床上面对骨科患者，该如何进行抗凝治疗？01加速康复外科理念在骨科中的应用近年来，随着加速康复外科（ERAS）理念的引入与发展，现普遍认为帮助患者降低手术创伤的应激反应、减少并发症（血栓、疼痛、炎症等）、提高手术安全性和患者满意度是加速术后康复的重要措施[2]。

对于髋部骨折手术患者：目前，ERAS 理念在骨科应用主要集中在髋部手术中。

实施ERAS 系列临床措施后，能够显著缩短患者住院时间和卧床时间，减少医疗费用，并且提高患者术后髋关节功能恢复，降低并发症发生率。

北京积水潭医院的一项研究表明，应用ERAS 理念优化临床住院流程后，3,540 例髋部骨折的患者入院 48 h 的手术率由原来的 6.4％提高到 70％，加速了患者接受有效手术治疗的效率，并且院内患者褥疮的发生率、围术期和 1 年内病死率明显降低[3]。

对于关节置换术患者：ERAS 则着重提出加强手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症（VTE），以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度[1]。

一项针对膝关节置换术的研究表明，ERAS 理念可以减缓术后早期疼痛、恶心、呕吐及深静脉血栓等并发症发生，加速患者早期下床活动，缩短住院时间，促进患者的早期功能锻炼及恢复[4]。

02骨科患者的抗凝治疗对于骨科各类骨折及关节置换患者，在围术期采取抗凝治疗至关重要。

中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的。

ERAS在髋、膝关节置换术（total hip/knee ar-throplasty，THA/TKA）中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症（ve-nousthromboembolism，VTE），以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。

国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”，项目编号:201302007）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会关节外科学组和中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会共同邀请国内共78位专家，复习国内外24篇meta分析，350多篇论著，结合26家项目组医院和50家推广医院数据库共20 308例THA、TKA和股骨头置换术病例数据，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。

一、患者教育患者教育可以缩短住院时间，降低手术并发症，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度。

【推荐】①向患者及其家属介绍手术方案和加速康复措施，达到良好沟通，取得患者及家属的积极合作;②强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度;③鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。

二、营养支持低蛋白血症易导致切口延迟愈合，增加感染风险。

Berend等证实白蛋白水平低是延长术后住院时间的独立危险因素。

THA和TKA患者中27%存在不同程度的低蛋白血症，其程度与年龄呈正相关（＞60岁）。

骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识一、选择题1.急性疼痛是指疼痛少于（）［单选题］*A、1个月√B、2个月C、3个月D、4个月2.急性疼痛是指疼痛大于（）［单选题］*A、1个月B、2个月C、3个月VD、4个月3 .常用于儿童的疼痛评估方法（）［单选题］*A、面部表情√B、数字评分法C、视觉模拟量表D、语言描述法4 .2004年，国际疼痛学会将每年的几月几日定为全球征服疼痛日。

（）［单选题］*A x10.11√B、9.11C、10.10D、8.115.（）是将多种不同作用机制的镇痛药物和方法联合应用，使其发挥最佳镇痛效应，是减少单种药物或方法引起的不良反应发生的最有效镇痛策略。

（）［单选题］*A、多模式镇痛VB、术前镇痛C、术后镇痛D、术中镇痛6 .预防性镇痛最重的目的是（）［单选题］*A、静息状态下基本无痛，不影响睡眠B、活动时疼痛可耐受，不影响关节功能康复C、避免急性疼痛转为慢性疼痛D、促进患者快速康复和早期出院动痛3分以内√7 .下列术前疼痛管理方案不正确的是？（）［单选题］*A、应采用以NSAIDs为基础的多模式镇痛方案B、减少阿片类药物用量C、注意预防和及时处理并发症D、尽量忍受疼痛，无法忍受时再告诉医务人员处理V8 .失眠焦虑的原因不正确的是哪一项？（）［单选题］*A人文心理因素B环境因素：嘈杂、吵闹、脏乱等C生物学因素：原发疾病的慢性疼痛、合并其他躯体疾病、合并焦虑和抑郁等精神疾病D患者经常外出锻炼、活动多√9 .疼痛药物的使用注意事项说法不正确的是？（）［单选题］*A、用药时注意观察阿片类药物的不良反应B、高龄患者的用药方式和用药剂量的管理C、根据患者的病情技术及时调整用药方案D、以上都不对√10 .下列哪项不属于阿片类药物不良反应（）［单选题］*A、恶心呕吐B、呼吸抑制C、体温升高√D、便秘、耐受和精神依赖11 .下列说法错误的是（）［单选题］*A、轻度疼痛：1-3分B、中度疼痛：4-6分C、重度疼痛：7-10分D、重度疼痛每天评估1次√12 .下列哪项不是疼痛的影响因素（）［单选题］*A、性别B、年龄√C、创伤D、手术时间13使用止痛药物处理后要在（）内评估疼痛1次（）［单选题］*A、1小时√B、2小时C、3小时D、4小时14 .入院前疼痛评估的主要目的是？（）［单选题］*A、评估患者的心理自信程度B、了解用药情况C、注意预防和及时处理并发症D、为术前预康复及手术做准备√15 .骨科手术患者常因为高龄、（）导致失眠，继而加重疼痛?（）［单选题］*A长期慢性疼痛√B短期疼痛C肥胖D经常活动16 .针对原发病导致的慢性骨骼肌肉疼痛，止痛药物首选？（）［单选题］*A、阿片类B、CoX-2抑制剂C、NSAID S VD、以上都不对17 .患者，女,55岁，关节痛半年，临床诊断为类风湿关节炎，既往有事儿指肠溃疡史，应首选的NSAID是？（）［单选题］*A、塞来昔布√B、口引喙美辛C、布洛芬D、双氯芬酸18 .患者因关节疼痛就诊，诊断为骨性关节炎，有磺胺类药物过敏史。

中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识髋、膝关节置换术常可伴随大量失血。

根据文献报道，髋、膝关节置换术围术期总失血量多在1000ml以上，输血率高达30%～60%。

大量失血可增加患者的围术期风险和经济负担。

髋、膝关节置换术围术期失血除手术切口直接出血外，由手术创伤引起的纤溶反应增强所致的失血约占总失血量的60%。

而且，膝关节置换术中应用止血带引起的组织缺血再灌注损伤可进一步增强纤溶反应增加出血量。

氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）是一种抗纤溶药，其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可封闭纤溶酶原的赖氨酸结合位点，使纤溶酶原失去与纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低，从而发挥止血作用。

目前，大量研究均已证实氨甲环酸能有效减少髋、膝关节置换术围术期的失血量并降低输血率，且不增加术后静脉血栓栓塞症的发生风险。

髋、膝关节置换术患者是静脉血栓栓塞症的高发人群，应用抗凝血药物能有效降低静脉血栓栓塞症的发生率。

为了在髋、膝关节置换术围术期更好地平衡抗纤溶药与抗凝血药的应用，既可减少患者的出血量、降低输血率，又不增加患者发生静脉血栓栓塞症的风险，保障医疗安全。

国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（项目编号:201302007）和《中华骨与关节外科杂志》编辑部邀请国内专家，复习国内外27篇meta分析和260多篇论著，结合项目组26家大型医院数据库和50家推广医院数据库共13 300例髋、膝关节置换术病例中8426例氨甲环酸应用经验以及全国12场氨甲环酸临床应用区域会议征求意见结果，遵循循证医学原则，达成髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用的专家共识，供广大骨科医师在临床工作中参考应用。

但在应用氨甲环酸前应结合患者的全身情况，参照氨甲环酸药物说明书或《中国药典》，遇有不良反应及时处理。

一、髋关节置换术围术期的氨甲环酸应用1.静脉应用11篇meta分析及19篇前瞻性随机对照研究报道氨甲环酸给药方式主要为单次静脉滴注或二次间隔静脉滴注，二次给药间隔时间为3小时。