参悟《脉要精微论》开启整体脉诊学习法门.
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黄帝内经脉要精微论篇范文
黄帝内经脉要精微论篇黄帝问道：诊脉的方法是如何的呢？岐伯回答说：诊脉往常是以清早的时间最好，此时人还没有劳于事，阴气未被扰动，阳气还没有耗散，饮食也不曾进过，经脉之气还没有充盛，络脉之气也很匀静，气血未收到搅乱，因此能够诊察出有病的脉象。
在诊察脉搏动静变化的同时，还应察看目之聪明，以侯神气。
诊察五色的变化，以审脏腑之强弱虚实及形体的盛衰，互相参合比较，以判断疾病的吉凶转归。
脉是血液汇聚的所在。
长脉为气血流利和平，故为气治；短脉为气不足，故为气病；数脉为热。
热则心烦；大脉为邪气方张，病势正在向前发展；上部脉盛，为邪壅于上，可见呼吸急促，喘满之症；下部脉盛，是邪滞于下，可见胀满之病；代脉为元气虚弱；细脉，为正气衰少；涩脉为血少气滞，主心疼之症。
脉来大而急速如泉水上涌者，为病势正在进展，且有危险；脉来隐约不现，微细无力，或如弓弦顿然隔离而去，为气血已绝，活力已断，故主死。
聪明见于目，五色现于面。
这都是内脏的精气所表现出来的光彩。
赤色应当像帛裹朱砂同样，红润而不显现，不该当像砂石那样，色赤带紫，没有光彩；白色应当像鹅的羽毛，白而光彩，不该当像盐那样白而带昏暗色；青色应当青而明润如碧玉，不该当像蓝色那样青而带沉暗色；黄色应当像丝包着雄黄同样，黄而明润，不该当像黄土那样，枯暗无华；黑色应当像重漆之色，光彩而润，不该当像地苍那样，枯暗如尘。
若是五脏真色裸露于外，这是真气外脱的现象，人的寿命也就不长了。
目之聪明是察看万物，分别黑白，审查长短的，若长短不明，黑白不清，这是精气衰竭的现象。
五脏主藏精神在内，在体内各有其职责。
假如邪盛于腹中，脏气壅满，气盛而喘，善伤于恐，发言声音重浊不清，如在室中说话同样，这是中气失权而有湿邪所致。
语音卑微而气不接续，语言不可以接踵者，这是正气被侵掠所致。
衣服不知敛盖，语言不知善恶，不辨亲疏远近的，这是神明错杂的现象。
脾胃不可以藏纳水谷精气而泄利不由的，是中气失陷，肛门不可以拘束的缘由。
诊法脉要精微论的学习
后脏气衰微，气血不相接续。
（7）细则气少
【脉形】细小，应指明显。 【主病】诸虚劳损，气血亏乏。 • 平脉：细而柔和、有力。 • 病脉 气虚：推动无力 脉细无力
血虚：充盈不足 湿盛：细而濡滑
（8）涩则心痛
【脉形】往来艰难，不流利。 【主病】气滞血瘀。心血瘀阻心失荣养，
故脉涩心通。
（9）浑浑革至如涌泉，绵绵其去如弦绝
下降，万物闭藏，脉与之相应。
（四）诊脉的重要方法
“持脉有道，虚静为保”——医生心静神 明，思想集中；病人心绪宁静，形神放 松。医患双方都调整好状态，医生才能 体察出脉象的微妙变化。
总结全文，脉诊方法有六：
• 诊法常以平旦 • 四诊合参 • 脉应四时 • 虚静为保 • 脉合阴阳 • 知内知外
（五）释梦诊法
2.提示了疾病的预后判断原则
精气充盛：预后好——生 精气衰败：预后差——死
第三段.（从“脉其四时动奈何”至“持脉
之大法”）
内容： 从天人相应的观点出发，根据四时变化 的基本规律，论述了脉与四时相应的表 现，并指出了诊法的重要方法及释梦诊 法。
（一）脉时关系
含义：人体脉象随季节更替而发生相应 的变化。 原理：天人相应、天人合一观。
内容：论述了诊脉时间及四诊合参的诊 法原则。
（一）诊脉最佳时间——平旦
• 原因：平旦之时，病人刚醒，尚未饮食、 劳作，环境安静，人身气血阴阳未受外 界因素的干扰，气血平静，此时脉象变 化最能真实反映一些异常病理变化，有 利于诊察疾病。
• 实质：诊脉要求病人安静气平，环境安 静。（临床不必拘泥，守其法度即可）
【脉象】方正而盛，洪大满指。 【机理】夏季阳气盛极，气候炎热，阳气
上升，万物盛长，脉与之相应。
3.秋应中衡（下肤，蛰虫将去）
（7）细则气少
【脉形】细小，应指明显。 【主病】诸虚劳损，气血亏乏。 • 平脉：细而柔和、有力。 • 病脉 气虚：推动无力 脉细无力
血虚：充盈不足 湿盛：细而濡滑
（8）涩则心痛
【脉形】往来艰难，不流利。 【主病】气滞血瘀。心血瘀阻心失荣养，
故脉涩心通。
（9）浑浑革至如涌泉，绵绵其去如弦绝
下降，万物闭藏，脉与之相应。
（四）诊脉的重要方法
“持脉有道，虚静为保”——医生心静神 明，思想集中；病人心绪宁静，形神放 松。医患双方都调整好状态，医生才能 体察出脉象的微妙变化。
总结全文，脉诊方法有六：
• 诊法常以平旦 • 四诊合参 • 脉应四时 • 虚静为保 • 脉合阴阳 • 知内知外
（五）释梦诊法
2.提示了疾病的预后判断原则
精气充盛：预后好——生 精气衰败：预后差——死
第三段.（从“脉其四时动奈何”至“持脉
之大法”）
内容： 从天人相应的观点出发，根据四时变化 的基本规律，论述了脉与四时相应的表 现，并指出了诊法的重要方法及释梦诊 法。
（一）脉时关系
含义：人体脉象随季节更替而发生相应 的变化。 原理：天人相应、天人合一观。
内容：论述了诊脉时间及四诊合参的诊 法原则。
（一）诊脉最佳时间——平旦
• 原因：平旦之时，病人刚醒，尚未饮食、 劳作，环境安静，人身气血阴阳未受外 界因素的干扰，气血平静，此时脉象变 化最能真实反映一些异常病理变化，有 利于诊察疾病。
• 实质：诊脉要求病人安静气平，环境安 静。（临床不必拘泥，守其法度即可）
【脉象】方正而盛，洪大满指。 【机理】夏季阳气盛极，气候炎热，阳气
上升，万物盛长，脉与之相应。
3.秋应中衡（下肤，蛰虫将去）
吟诵_脉要精微论篇
《脈要精微論》黃帝問曰：診灋何如？歧伯對曰：診灋常以平旦，陰炁未動，陽炁未散，酓食未進，經脈未盛，絡脈調勻，炁血未亂，故乃可診有過㞢脈。
切脈動靜而視精朙，察五色，觀五藏有餘不足，六府強弱，形㞢盛衰，以此參伍，決死生㞢分。
夫脈者，血㞢府也。
長則炁治，短則炁病，數則煩心，大則病進。
上盛則炁高，下盛則炁脹，代則炁衰，細則炁少，濇則心痛，渾渾革至如湧泉，病進而色弊，緜緜其厺如弦絕，死。
夫精朙五色者，炁㞢華也。
赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鵝羽，不欲如鹽；青欲如蒼璧㞢澤，不欲如藍；黃欲如羅裹雄黃，不欲如黃土；黑欲如重漆色，不欲如地蒼。
五色精微象見矣，其壽不久也。
夫精朙者，所以視萬物，別白黑，審短長，以長為短，以白為黑，如是則精衰矣。
五藏者，中㞢守也。
中盛藏滿，炁盛傷恐者，聲如從室中言，是中炁㞢溼也。
言而微，終日乃復言者，此奪炁也。
衣被不斂，言語譱惡，不避親疏者，此神朙㞢亂也。
倉廩不藏者，是門戶不要也。
水泉不止者，是膀胱不藏也。
得守者生，失守者死。
夫五藏者，身㞢強也，頭者，精朙㞢府，頭傾視深，精神將奪矣。
背者，胸中㞢府，背曲肩隨，府將壞矣。
腰者，腎㞢府，轉搖不能，腎將憊矣。
膝者，筋㞢府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。
骨者，髓㞢府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。
得強則生，失強則死。
歧伯曰：反四時者，有餘為精，不足為消。
應太過，不足為精；應不足，有餘為消。
陰陽不相應，病名曰關格。
帝曰：脈其四時動奈何？知病㞢所在奈何？知病㞢所變奈何？知病乍在內奈何？知病乍在外奈何？請問此五者，可得聞乎？歧伯曰：請言其與天運轉大也。
萬物㞢外，六合㞢內，天墬㞢變，陰陽㞢應，彼旾㞢暖，為夓㞢暑，彼龝㞢忿，為冬㞢怒。
四變㞢動，脈與㞢上下，以旾應中規，夓應中矩，龝應中衡，冬應中權。
是故冬至四十五日，陽炁微上，陰炁微下；夓至四十五日，陰炁微上，陽炁微下，陰陽有時，與脈為期，期而相失，知脈所分。
分㞢有期，故知死時。
微妙在脈，不可不察，察㞢有紀，從陰陽始，始㞢有經，從五行生，生㞢有度，四時為宜。
《素问·脉要精微》(1)
五、诊脉之道
持脉有道， 为葆
六、尺肤诊法
• 审其尺之缓急、小大、滑涩、肉之坚脆， 审其尺之缓急、小大、滑涩、肉之坚脆， 而病形定矣. 而病形定矣. 灵枢·论疾诊尺 论疾诊尺》 --------- 《灵枢 论疾诊尺》
小结
• 一、全面诊察，四诊合参 • 1、脉象主病（数则烦心、大则病进等）、诊 脉之法（平旦诊脉、虚静为保 平旦诊脉、 平旦诊脉 虚静为保）、脉应四时脉 合阴阳（“四变之动 四变之动……冬应中权 冬应中权”背诵） 四变之动 冬应中权 • 2、察色 察色（善色、恶色各自的表现及共同点） 察色 • 3、观五藏有余不足（注意细节 注意细节） 注意细节 • 4、形之盛衰(“五府 五府”要求背诵) 五府 • 5、尺肤诊法（何谓尺肤 何谓尺肤） 何谓尺肤 • 二、以梦测病
1、诊法总纲
切脉必须与视精明五色结合起来。
2、切脉动静
脉之盛衰者，所以候血气之虚实有余不足。 脉之盛衰者，所以候血气之虚实有余不足。 灵枢·逆顺 逆顺》 ---(《灵枢 逆顺》)
大则病进； 大则病进； 盛则气高； 盛则气胀； 上盛则气高；下盛则气胀；
3、色诊，视精明，察五色 色诊，视精明， 色诊
脉要精微论
一、诊法常以平旦
• “平旦寅时，脉大会于寸口，藏腑之盛衰可以 平旦寅时，脉大会于寸口， 平旦寅时 察知也。 -------张琦 察知也。”-------张琦 • “平旦未劳于事，是以阴气未动，阳气未耗 平旦未劳于事，是以阴气未动， ---------滑寿 散。”---------滑寿
二．全面诊察，掌握病情 全面诊察，
外
左 手 内
右 内 手
外
尺 肤 诊 图
目前海外文献对梦的认识
• It’s as if the brain surveys the internal milieu and tries to figure out what it should be doing ,and whether our actions coflict with who we are .-----Eric Nofzinger • It seems likely that REM sleep is filling a basic physiological function and that dreams are a kind of epiphenomenon ---- Jerry Diegel
内经选读讲稿第八单元：脉要精微
内经选读讲稿第八单元：脉要精微内经选读讲稿第八单元：脉要精微脉，切脉，这里泛指诊法。
要，要领。
精微，精湛微妙。
《素问》有“脉要精微论”篇名，本单元主要讨论疾病诊法，包括诊病原理、原则及具体方法等内容，其中对脉诊和色诊的阐述尤为详细。
原文分析【原文】 801【提示】本节主要论述诊病的时间以平旦为宜，以及平旦诊病的原理。
【校注】( l )平旦：太阳刚升出地平线之时，即清晨、早晨。
( 2 )阴气未动，阳气未散：文互相备的修辞。
言平旦之时，人刚刚醒寤，体内阴阳之气未因进食和劳作而被扰动、耗散。
( 3 )气血未乱：指体内气血未受到疾病以外因素的干扰，其盛衰状态能够真实地反映出来。
( 4 )有过之脉：指有病变的脉象。
过，过失、异常。
( 5 )动静：指脉象的变化。
( 6 )视精明：即观察眼睛的色泽、动态及视觉。
精明，指眼睛和眼神。
( 7 )参伍：错综比验，彼此相参互证。
( 8 )决死生之分：指通过四诊参伍，判断疾病的预后吉凶。
决，分辨、判断。
分，异也，区别。
【分析】本节在论述具体诊法内容之前，主要论述两个方面内容。
1.“诊法常以平旦“的原则，是诊病特别是切脉的最佳时间，平旦诊病的原理是病人经过一夜的休息后，尚未劳作和进食，机体内环境处于相对的稳定状态，没有受到除疾病外其他因素的干扰，望闻问切所诊察出的病理之象均为病气所致，因而能如实地反映脏腑经脉气血的盛衰状况，故此时诊病有利于对疾病的正确诊断。
但诊脉不可能全在平旦，多的是在其他时间，但诊病时令病人平静，保持环境安静，还是能够做到的。
所以对平旦诊脉的时间规定不必拘泥，而只宜守其法度。
2.确立四诊合参、全面诊察的诊法原则。
多种诊法“参伍“，是〈内经〉诊法学的一思想。
望、闻、问、切四诊是充分运用人的眼、耳、口、鼻、手等器官，分别从不同的角度对疾病诊察，反映了多个方面的疾病资料。
因此，只有多层次、多角度、广泛地收集临床资料，即切脉、望目察色、观形体强弱、审察脏腑之盛衰，闻病人所发出的异常声音，问病人二便排泄情况等多法并用，彼此相参互证，才能全面掌握病情，把握病势，判断疾病的预后吉凶。
素问脉要精微论
五、色脉合参
帝曰：有故病五藏发动，因伤脉色，各何以知其久暴至 之病乎？岐伯曰：悉乎哉问也！徵其脉小色不夺者，新病也； 徵其脉不夺其色夺者，此久病也；徵其脉与五色俱夺者，此 久病也；徵其脉与五色俱不夺者，新病也。肝与肾脉并至， 其色苍赤，当病毁伤不见血，已见血，湿若中水也。
1.有故病，五脏发动：故病，旧有之宿病；五脏发动，指内脏 又被新的邪气触动。 2.征其脉小色不夺者，新病也：征，验也。马莳注：“征其脉 小，小者虚也。而色则不夺，神气如故，正以其暂时得病，颜 色无改，脉则一时之虚，所以谓之新病也。”
五色
赤 白 青 黄 黑
五欲（善）
五不欲（恶）
如白裹朱 如鹅羽 如苍璧之泽 如罗裹雄黄
特点
面色明润 含蓄，标 志精气未 衰，预后 好
如赭 如盐 如蓝
如黄土
特点
面色枯槁 晦黯，标 志精气衰 减，预后 差
如重漆色
如地苍
五色精微象见矣，其寿不久也
（三）闻声、问症
五藏者，中之守也。中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言， 是中气之湿也。言而微，终日乃复言者，此夺气也。衣被不敛， 言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也。仓廩不藏者，是门户不要 也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。
五、色脉合参
帝曰：有故病五藏发动，因伤脉色，各何以知其久暴至 之病乎？岐伯曰：悉乎哉问也！徵其脉小色不夺者，新病也； 徵其脉不夺其色夺者，此久病也；徵其脉与五色俱夺者，此 久病也；徵其脉与五色俱不夺者，新病也。肝与肾脉并至， 其色苍赤，当病毁伤不见血，已见血，湿若中水也。
3.征其脉不夺其色夺者，此久病也：张琦注：“色发于脏，故久病色必 夺。脉兼经络，故新病脉即夺。”
3.背者，胸中之府：胸中，指居于胸中之脏。 4.背曲肩随，府将坏矣：随，同垂。背曲不能直，肩垂不能举， 是脏气精微不能营于肩背，心肺失强之象。 5.得强则生，失强则死：五脏精气旺盛，则身形强健，谓之 “得强”，故生；若五脏精气衰败，则身形败坏，谓之“失 强”，故死。
脉理精微,贵在实践;脉证互参,审因论治
脉理精微,贵在实践;脉证互参,审因论治孙慧怡;赵进喜;杨桢;贾海忠;王艺霖;贾冕【摘要】脉诊是中医学里最具特色的诊察方法，是探求病因病机、指导辨证治疗的重要依据之一，在中医临床中发挥着重要作用。
脉象的形成具有客观物质基础。
要学好脉诊，应重视传承经典，多参师，在实践中体认。
临床上应重视四诊合参，以全面把握病情，审因论治，提高临床疗效。
【期刊名称】《环球中医药》【年(卷),期】2015(000)006【总页数】3页(P720-722)【关键词】中医;脉诊;临床【作者】孙慧怡;赵进喜;杨桢;贾海忠;王艺霖;贾冕【作者单位】100700 北京中医药大学东直门医院中医内科教研室;100700 北京中医药大学东直门医院中医内科教研室;北京中医药大学基础医学院中医方药系;中日友好医院中西医结合心内科;100700 北京中医药大学东直门医院中医内科教研室;100700 北京中医药大学东直门医院中医内科教研室【正文语种】中文【中图分类】R241.1脉诊是中医四诊里最有特色的诊法，能够反映机体气血阴阳的变化、脏腑功能的强弱、邪正力量的消长，因此在临床辨证中有重要价值;尤其在病情复杂、主诉与体征不相符时，脉诊就显得更为重要。
正如《玉符潜夫论·述赦篇》所说:“凡治病者，必先知脉之虚实，气之所结，然后为之方，故疾可愈，而寿可长也。
”在中医越来越受到重视的今天，如何让脉诊发挥其应有的作用，更好的服务于临床诊疗，是中医界所关注的问题。
“铿锵中医行”第六期，特邀请长期工作在临床第一线的各位专家，就如何认识脉诊，如何学好脉诊，如何用好脉诊等，展开讨论。
此谨总结报告如下。
赵进喜教授:《诊家枢要》云:“天下之事，统之有宗，会之有元。
百家者流，莫大于医，医莫先于脉。
”可见脉诊在临床中的重要作用。
中医重视“望、闻、问、切”，西医强调“视、触、叩、听”。
毋庸置疑，脉诊是中国传统医学中最具特色的诊察方法，具有完整的理论体系，可作为探求病因、辨别病位、揭示病机、指导治疗、预测疗效的重要依据之一，在中医临床中发挥着重要作用。
黄帝内经第六十二讲《素问．脉要精微论》四诊决死生法
黄帝内经第六十二讲《素问．脉要精微论》四诊决死生法《素问。
脉要精微论》现在讲《素问。
脉要精微论》，第一段，教材215页，下边三行多字，这一段内容是择时诊病及四诊合参，是这样个内容。
当然这一段里头，四诊并没有讲全，但是意思是要几诊合参，才能够做出正确的诊断，我毒一遍。
黄帝问曰：诊法何如？岐伯对曰：诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。
切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。
诊法何如嘛，是诊病的方法问题。
应该注意些什么呢？当然这里特别强调的是关于时间问题。
“诊法常以平旦”，当然诊法应该注意的很多，只不过这一段首先提出的是时间，时间选择在“常以平旦”，天刚亮，太阳刚出来，也就是清晨，这个时候诊病时间最好。
为什么说呢？“阴气未动，阳气未散”，是因为这个时候“阴气未动，阳气未散”，就是人体处在相对的安静状态。
相对安静的时候，人的阴气阳气都没有动，没有乱，相对比较平静，相对比较平静的时候，当然能够比较准确的才脉象上反映出来人的生理乃至病理的状态，没有受其他的因素的干扰，所以它是能够准确的反映人体的生理乃至于病理状态。
“饮食未进”，因为你要进了饮食之后，气血就相对旺盛，不管脉象也好、面色也好，乃至于我们看舌、舌质、舌色，等等也好，它都受到了一定影响，所以清晨平旦这个时间，还未进饮食。
“经脉未盛，络脉调匀”，没有受其他因素干扰，也还没有活动，精神活动、体力活动都没有。
“气血未乱”，没有受到其他因素的干扰，真正能够反映这个人的生理乃至于病理，所以这个时候诊断疾病，望闻问切，特别是望诊和切诊，相对来说是最准确的。
“故乃可诊有过之脉”，因为他气血没有乱，所以“诊有过之脉”在诊脉的时候，才可以比较能够准确的了解到病情，“有过之脉”，就是有病之脉，人之有病如事之有过，有病了好像人做错了事了，人有病了，就像人做错了事一样，有过错了，所以有过之脉就是有病之脉。
彼春之暖为夏之暑——《内经·脉要精微论》学习体会
你 这 个 “ 之怒 ” 是 以 “ 之 忿 ”为 基 础 的 。 冬 秋
你胡吃海塞 ，就会导致营养过剩，继而就会形成肥 胖症 ，脂肪肝，高脂血症 ，糖尿病 ，高血压，甚至发展 至脑 中风、。 肾功能不全 。你想想看 ，这些疾病 哪一个不 是都可 以找到他 的根 吗？就算是遗 传因素，那也是 因为 你的父母辈祖辈 的不 良生活习性 导致 了基 因的改变 ，因 此这种影响就更加深远 ，甚至代代相传 ，我们不要老责 怪糖尿病基 因，为什么在过去的苦难 的 日子里 ，很少有
慧耀
愿霎
毒 簿 纂
薹
薯 尝
紫 穆 豪 誊
文 章编号 ： １ ７ — ７ ９ （ ０ ０ ０ — ０ ６ Ｏ ６ ２ ２ ７ ２ １ ）一 ３ ０ ０ 一 １
“ 脉其 四时动 ，奈何？知病 之所在奈何 ？知病之所 变奈何？知病乍在 内奈何？知病 乍在外奈何 ？”黄帝对 脉诊提 出了五个关键性的问题。他说，脉动与一年 四季 相应，通过脉诊又能诊断疾病所 在的部位 ，又 能知道疾 病的变 化情况 ，知道病位在 内还是在外 ，为什么呢 ？岐 伯则以联系 的观点予 以了回答。 “ 万物之外 ，六合之 内，天地之变，阴阳之应 ” 。他 说，天地宇宙之间 ，阴阳的变化 与天地是相应 的。 人亦如一小宇宙 ， 人体 的变化也亦如天地间的变化 。 天地有一年 四季之变 ，人在一年 四季也 与天地相应 。事 实上，我们观察到动物、植物的一年 四季 的变化规律 ， 农民播种是什么季节，迟 一天收成都有不 同，只是我们 人 已发展到 了高级阶段，理性 的思维和工具的制造使人 能在大 自然面前表现 出 “ 无所不 能”的样子 ，其实人仍 然为 自然之物 ，仍与 自然相应 的，白天为阳，人要活动 ， 夜晚为 阴， 人要睡眠 ，反此虽不会立即出现 生命 的危 险， 但久而久之 ，对人就会产 生很大 的影 响。 “ 彼春之暖，为夏之 暑，彼秋之 忿，为冬之怒 ” ，如 果只从字面上去理解 ，春天的温 暖，成就 了夏天 的暑气 。 其实 《 内经》既是医学著作 ，也是哲学著作，它有很 多 是总结性的语言。这一句也是这个意思 。告诉 你，一年 四季 的变化都是相 互影响、 彼此相联 的。只有舂有播种 ， 夏秋才有收获，春 天太暖 ，夏暑也重 。其实他 不是完 全 研 究的 自然现象，而是要 以此来说 明人的变化 。不是头 痛病只在头，心病病只在心 ，而是 “ 见肝之病 ，知肝传 脾 ” 这就是告诉你 ， 。 你现在的疾病 都是可 以找到原 因的 ，
你胡吃海塞 ，就会导致营养过剩，继而就会形成肥 胖症 ，脂肪肝，高脂血症 ，糖尿病 ，高血压，甚至发展 至脑 中风、。 肾功能不全 。你想想看 ，这些疾病 哪一个不 是都可 以找到他 的根 吗？就算是遗 传因素，那也是 因为 你的父母辈祖辈 的不 良生活习性 导致 了基 因的改变 ，因 此这种影响就更加深远 ，甚至代代相传 ，我们不要老责 怪糖尿病基 因，为什么在过去的苦难 的 日子里 ，很少有
慧耀
愿霎
毒 簿 纂
薹
薯 尝
紫 穆 豪 誊
文 章编号 ： １ ７ — ７ ９ （ ０ ０ ０ — ０ ６ Ｏ ６ ２ ２ ７ ２ １ ）一 ３ ０ ０ 一 １
“ 脉其 四时动 ，奈何？知病 之所在奈何 ？知病之所 变奈何？知病乍在 内奈何？知病 乍在外奈何 ？”黄帝对 脉诊提 出了五个关键性的问题。他说，脉动与一年 四季 相应，通过脉诊又能诊断疾病所 在的部位 ，又 能知道疾 病的变 化情况 ，知道病位在 内还是在外 ，为什么呢 ？岐 伯则以联系 的观点予 以了回答。 “ 万物之外 ，六合之 内，天地之变，阴阳之应 ” 。他 说，天地宇宙之间 ，阴阳的变化 与天地是相应 的。 人亦如一小宇宙 ， 人体 的变化也亦如天地间的变化 。 天地有一年 四季之变 ，人在一年 四季也 与天地相应 。事 实上，我们观察到动物、植物的一年 四季 的变化规律 ， 农民播种是什么季节，迟 一天收成都有不 同，只是我们 人 已发展到 了高级阶段，理性 的思维和工具的制造使人 能在大 自然面前表现 出 “ 无所不 能”的样子 ，其实人仍 然为 自然之物 ，仍与 自然相应 的，白天为阳，人要活动 ， 夜晚为 阴， 人要睡眠 ，反此虽不会立即出现 生命 的危 险， 但久而久之 ，对人就会产 生很大 的影 响。 “ 彼春之暖，为夏之 暑，彼秋之 忿，为冬之怒 ” ，如 果只从字面上去理解 ，春天的温 暖，成就 了夏天 的暑气 。 其实 《 内经》既是医学著作 ，也是哲学著作，它有很 多 是总结性的语言。这一句也是这个意思 。告诉 你，一年 四季 的变化都是相 互影响、 彼此相联 的。只有舂有播种 ， 夏秋才有收获，春 天太暖 ，夏暑也重 。其实他 不是完 全 研 究的 自然现象，而是要 以此来说 明人的变化 。不是头 痛病只在头，心病病只在心 ，而是 “ 见肝之病 ，知肝传 脾 ” 这就是告诉你 ， 。 你现在的疾病 都是可 以找到原 因的 ，
黄帝内经第十七篇 脉要精微论
黄帝内经第十七篇脉要精微论二、切脉要结合视精明，察五色，观脏腑、形体强弱盛衰等各方面，参悟比较才能使诊断更加正确。
三、脉是气血运行的反映，诊脉可以了解整体气血循环的变化。
四、五色的善恶，为望诊中的一个重点。
五、脉与四时的关系，以及色脉合参的诊断价值。
六、问病人的声音和问大小便及各种梦境的变化。
七、根据切脉的部位，来了解内脏的病变，并举例引述各种脉象主病，以资临床参考。
【原文】黄帝问曰：诊法何如?岐伯对曰：诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉①。
切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。
夫脉者血之府也。
长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进。
上盛则气急、下盛则气胀、代则气衰、细则气少、涩则心痛。
浑浑②革至如涌泉，病进而色弊;绵绵其去如弦绝，死。
夫精明五色者，气之华也。
赤欲如白③裹朱，不欲如赭;白欲如鹅羽，不欲如盐;青欲如苍璧之泽，不欲如蓝;黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土;黑欲如重漆色，不欲如地苍。
五色精微象见矣，其寿不久也。
夫精明者，所以视万物别白黑，审短长，以长为短，以白为黑。
如是则精衰矣。
五脏者中之守也。
中盛脏满④气盛伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。
言而微，终日乃复言者，此夺气也。
衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。
仓廪不藏者，是门户不要也，水泉不止者，是膀胱不藏也。
得守者生，失守者死。
夫五脏者身之强也。
头者精明之府，头倾视深精神将夺矣。
背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。
腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。
膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。
骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。
得强则生，失强则死。
岐伯曰：反四时者，有余为精⑤，不足为消。
应太过不足为精，应不足有余为消。
阴阳不相应，病名曰关格。
帝曰：脉其四时动奈何?知病之所在奈何?知病之所变奈何?知病乍在内奈何?知病乍在外奈何?请问此五者，可得闻乎。
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参悟《脉要精微论》开启整体脉诊学习法门关键词:整体脉诊;脉要精微论?Comprehend the Mai Yao jing wei Lun To Open the Door of Studying the Whole Pulse TakingQI Xiang?hua(Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250011,Shandong,China)Abstract:The essay has concluded the principal of the pulsetaking,the features of all kinds of whole pulse manifestation and pathomechanism from Mai yao jing wei lun which are“diagnostic method relied on daybreak” and “palpation and pulse taking should keep a ca lm mood,no matter the doctor or the patient”.We also have discussed the theory about the features of ten couples of whole pulse manifestation and the corresponding relationship between the theory and diseases.?Key words:whole pulse taking;Mai yao jing wei lun收稿日期:2009-11-01作者简介:齐向华(1963-),男,山东济阳人,主任医师,博士研究生导师,博士,主要从事神经内科临床、临床脉学的研究。
复习古代脉诊文献可以发现,临床脉诊分为整体脉诊和局部脉诊二个步骤。
首先学习和体会整体脉诊,循序渐进进而学习局部脉诊,便能够掌握好这一高超技术。
《内经》作为中医学的基础,对中医理法方药的发展做出了巨大的贡献。
其中《脉要精微论》主要讲述了脉诊的原则和各种整体脉象形迹及病理机制,认真学习和体会这些条文,对于启迪我们对脉诊认识和掌握脉诊技巧大有裨益。
1 诊视大法1.1 诊法常以平旦?为何要把诊脉的时间定在清晨平旦?一般的解释为清晨人们没有进食和进行白天的劳作,体内的气血平和使得机体的疾病更加容易显现于外;笔者从另一方面看,“平旦”的时间点人们刚刚从睡眠中醒来,系机体完成一次阴阳状态转换后的开始,阴气将退未退,阳气将散未散,因此,此时脉象特征可以较为准确地同时反映人体阴阳二种状态的情况。
笔者夜班诊视病人脉象发现,患者白天和夜间的脉象信息存在着不同,心理脉象的干扰相对来说夜间较白天为少,更易于显现躯体性的疾病。
金伟先生主张诊脉要在上午空腹,减少饮食吸收后对血液成分的干扰。
目前的医疗条件均采用“平旦”的脉诊不太现实,我们应注意的一个原则是必须尽量保持“宁静”的状态,使病人的气血保持免受外界因素干扰的状态,气血相对宁谧,这是诊出病脉所必要的条件。
1.2 持脉有道虚静为保?虚静是内心的极度虚无,忘却一切事物,包括病人病情、诊脉的指示等,更不可内心存在一定的脉象或病机的成见。
心里就象一汪平静如镜的水面,这样任何的微风都会引起微澜,只有这样才不会漏过脉象的细微信息。
因此,古人提出的诊脉要“虚静”,“虚静”即是大脑的平静状态,就像射击选手在瞄准的状态一样,心中没有任何的杂念,惟有保持对脉象特征认真辨识的状态。
客观环境上,要求要有相对安静的环境,温度湿度等干扰人情绪心理变化的不利因素都要尽量克服。
2 整体脉象特征与疾病?《脉要精微论》中论述了大量的整体脉象特征,而且都成对的出现,认真的加以体会,能够开启我们的脉象领悟之门。
2.1 动静?动、静是指脉搏搏动过程中的稳定性。
动是脉搏搏动时附加在血管壁的抖动、震动细颤的感觉,细分之有局促、抖动、发散等,后世医家所称的“动脉”仅是其中的一种。
静是指动脉搏动时血管壁的附加震动较少,缓缓袅袅平静流畅。
关于脉象动、静的意义,早在东汉时代就有认识,《伤寒论 #8226;辨脉法第一》谓:“若数脉见于关上,上下无头尾,如豆大厥厥动摇者,名曰‘动’也,阳动则汗出,阴动则发热”。
振动、发散的脉动出现在关部以上则出现汗出;出现在关部以下则出现发热。
《伤寒论》形容机体所受外邪解除,气血恢复正常运行往往用“脉静身凉”,说明邪正相争脉象的紧缩、战栗和透发感等“动”的征象均以解除。
所谓的“动”现代研究认为这是脉搏搏动谐振波和发散波。
?临床研究发现,人体脏器和心理的改变均可以从脉搏的动静上反映出来。
现代研究有两种观点可以给予说明:脉搏传播过程中,在血管的某些分支处或靠近骨的血管转折处可以发生反射而形成驻波。
在疾病时其心率与心室的充盈情况的变化,导致其脉搏波的波长和波节与波腹数量的变化,所有这些均造成脉象“动”的变化[1]。
近年来台湾的王唯工教授提出心跳谐振波与器官共振的物理模式,认为各脏器与相连动脉协同共振,该共振频率与心跳的谐波频率一致时有最大的共振效果,五脏六腑各依其共振特性,选择适当谐波频率来共振,以减少血液循环阻力,顺利地从大动脉中分取压力波与血流的充分供应。
器官组织在获得充分血流供应后才能发挥其功能。
如果某一脏腑有病,器官机能降低,血液循环不佳,阻力大增,甚或共振频率改变而不能与谐波共振的很好,则与其相同共振频率的谐波必然大受影响,故脉波频谱也将改变。
频谱的改变则在脉象反映出“动”的征象[2]。
心理脉象的创始人寿小云先生认为,心理脉象中特异心理成分常常无法用传统的二十八病脉来描述,表现出许多新的脉象特征即脉象振动觉,其以脉搏的谐波分量为感觉主体,通过谐波振动特征的识别,感知脏腑的功能状态和各类心理活动基础[3-4]。
可见脉搏波动时的动与静是身心健康的标识,所以“切脉动静而视精明,察五色,观五藏有余不足,六府强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分”,可见脉之动静是说明机体内环境的重要标志。
2.2 长短?属传统二十八脉范畴,脉之长短指脉动应指的轴向范围长度,《内经》和《难经》没有给出正式的脉形,只是用了象形的摹写方式给人以启发,用“迢迢”和长杆来启迪人们的内心体会;长、短之脉都是单因素脉象,就是即脉的长度。
长脉的指感为尺寸两端超出本位,有迢迢自若之感;短脉脉动范围不足本位,不能满部,见于寸或尺部。
?长脉既可以是正常的健康脉象,又可以是病理脉象。
作为健康脉象时,其形态应如《诊家正眼》所说:“长之为义,首尾相称,往来端直也”。
这时主的“长则气治”;如果超出本位,加上力度的变化激薄前冲,则是气火旺盛,冲击震荡所致的病脉了。
如《诊家枢要》:“气血皆有余也,为阳毒内蕴三焦,烦郁为壮热”。
短脉是病理脉象,《诊家枢要》:“气不足以前导其血也,为阴中伏阳,为三焦气雍,为宿食不消”,故“短则气病”。
?现代研究认为,脉搏的传递是心脏的搏动沿着血管壁传递的结果,主动脉管壁因此有节律地受迫振动,振动沿弹性血管向末梢传播就形成了脉搏。
心室射血状态不同,脉搏波波长也不相同,当心室充盈良好、收缩力强而快、半月瓣启闭良好、血管弹性正常时,短时间内大量血液射入主动脉基部,以致血管管径骤增,能形成振幅大、节段长的长波;反之则形成振幅小、节段短的短波。
同时心室每搏输出量受心率的影响,脉搏波的波长也必然与心率有一定关系,即心率愈快则波长越短。
因此,血管振动节段的粗细长短,从一定程度上反映了心输出量的大小[1]。
同时,脉搏传递的长短还与血管壁的弹性有关,弹性强者则每搏的传输距离较长,弹性弱者则传输的距离较短。
如高血压病人的脉象较正常人的脉搏传输距离长。
因此,笔者认为所谓的长是脉搏的每一次搏动传递距离的长和短,而不应该是三部脉形的长与短,这样更具有临床意义,而且也易于与脉的“上、下”澄清其内涵。
临床发现长脉之人,思维敏捷清晰,心胸开阔;而短脉之人,或易于情志郁结,或思维愚钝等。
2.3 上下?上、下是指对脉象超出寸、尺的部位的脉动。
“上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也”;“上盛则气高,下盛则气胀”。
对于《内经》的此段认识,后世医家多湮没在了尺、寸部的浮脉之中,但清代的龙之章给予重新认识,《蠢子医 #8226;第一节 #8226;医道以运气为主》:“如今脉理出本位,与古大不同。
古时脉理只三部,细按三部便知清。
今时三部出本位,只看三部便不中。
必须上下去推寻,方能病症知分明。
”并载有“脉上窜、下流,如此治”一节,对各种病机和治疗进行了详细的记载。
?关于“上、下”有许多问题有待探讨,古人有人认为超出尺、寸部的脉象属长脉范畴,在脉体整体延长的同时,向上或向下超出寸、尺部,向上超出寸部称为“溢脉”;向下超出尺部称为“覆脉”。
对于“上、下”概念古人也有歧义,如《诊家枢要 #8226;诊脉之道》“察脉须识上下来去至止六字。
不明此六字则阴阳虚实不别也……上者,自尺部上于寸口,阳生于阴也;下者,自寸口下于尺部,阴生于阳也”。
将血液进退式的循环运行定名成了上、下。
笔者认为,上、下脉诊特征与长脉有部分的内容重叠,但是临床也存在脉搏的长度没有变化,而是出现了离心和向心性的整体位移,并且伴有脉搏搏动均衡性的破坏,形成了脉动上超出寸部,而尺部的脉动随之上移而不满部或脉形变细小、压力变小,显现出所谓“上盛”的脉象;或下超出寸部,而寸部的脉动随之下移而不满部或脉形变细小、压力变小,显现出所谓“下盛”的脉象;“上盛”则意味着邪气充斥或气机逆乱在上,所以出现头面、胸部的症状;“下盛”意味着邪气下溜或气机沉陷在下,所以出现二阴、腰腿部的症状。
所主病机上、下脉与长脉的侧重点不同,长脉所主是整体的邪气充斥,而上、下脉则侧重于气机的动越或降陷于机体的上、下部位。
由于机体的上下阴阳平衡被打破,所以当“上盛”时有升无降则必然下虚,出现下部阳气的相对不足,则显示“推而上之,上而不下,腰足清也”的征象;“下盛”时有降无升则必然上虚,出现上部阳气的相对不足,则显示“推而下之,下而不上,头项痛也”的征象。
2.4 内外?内、外是指对血管尺、桡侧壁及外周组织的诊察。
脉诊的感受不单是观察血管内的搏动情况,对尺桡侧壁和伴随血管跳动壁外的组织的表现也要进行观察。
《脉要精微论》:“尺内两傍,则季胁也,尺外以候肾,尺里以候腹。
中附上,左外以候肝,内以候鬲;右外以候胃,内以候脾。
上附上,右外以候肺……”关于以上的外候、内候之说,古代医家有不同的认识,王冰认为,外谓外侧;内谓内侧。
李士材则认为外是桡动脉的前半部,内谓后半部;《脉确》则认为是指脉的浮沉。