n 2008年9月将报告范围由“不良事件”调整为 所有“事件(Event)”
n 包括任何类型差错、错误、意外、事故或偏差, 不论是否导致伤害
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患者安全文化
促进患者安全事件报告
▪ 进一步营造非惩罚性报告文化 ▪ 简化报告程序(接受电子邮件报告) ▪ 增加报告的数量和质量(含几近错失/near miss) ▪ 及时跟进,提供反馈和建议
中等
有记录但很少发生
5–6 1/200
高
有记录且常发生
7–8 1/100
很高
有记录,几乎一定发生 9–10 1/20
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患者安全文化
n 计算危机值(Risk Priority Number, RPN)
n RPN= SxOxD,最低分1分(1×1×1),最高 分1000分(10×10×10)
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患者安全文化
落实患者安全目标
n 落实输血查对 n 实施预防跌倒项目 n 组织压疮现患率调查 n ……
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患者安全文化
落实输血查对制度
n 抽血前,认真核对《临床输血申请单》, 患者姓名、性别、年龄、ID号、科室/门 急诊、床号、血型
n 抽血时必须有两名医护人员在场,双人核 对无误后执行。一次只能采集一名患者的 血样
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James Reason 1997
患者安全文化
什么是患者安全文化 ?
n 患者安全文化作为组织文化的分支,特指医疗机构 内有关患者安全的价值观和信念
n 护理领域的患者安全文化指的是护士对患者安全共 同的价值观、信念和行为准则
Feng X, Bobay K, Weiss M. Patient safety culture in nursing: a dimensional concept analysis. J Adv Nurs, 2008, 63(3): 310-319.