规范化便秘的诊断与治疗
便秘是临床上极为常见的与粪便排空障碍有关的一组症状。慢性便秘虽不能直接导致死亡，但是它对人体的危害却不能轻视。慢性便秘除了使患者排便困难，有直肠肛门胀感、下坠感、便不尽感等症状外，还常伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、易怒、强迫观念及行为等心理障碍。对于女性慢性便秘的患者，乳腺疾病的发病率高于无排便障碍者。对于老年人和患有心、脑血管疾病的患者，便秘是导致猝死的重要诱因之一。慢性便秘导致的“粪性结肠穿孔”，发病率虽不高，死亡率却高达75%。因此，规范化便秘的诊断与治疗十分重要，作者就已掌握的情况进行综述：
1 三级诊断
一级诊断：轻度便秘患者根据病史，分析其诱因，无报警症状，年龄＜40岁者，肛门指诊无异常，粪潜血阴性，可不必行内镜检查；二级诊断：中等程度以上便秘，病情重，有报警症状或粪便潜血阳性者，应进一步检查包括影像学、实验室检查，以明确引起便秘的器质性病因；三级诊断：重度或顽固性便秘，虽然无明确器质性疾病，常规治疗无效者，注意是否存在精神心理等疾患。并应进行必要的特殊肠道功能和动力检测，进一步明确便秘的分型，并选择制定合适的治疗方案。
2 辅助检查
近年来人们对结肠、直肠、盆底解剖、生理及便秘的诊治的研究从实验室应用到临床，如结肠传输功能试验、排粪造影、肛肠压力测定、盆底肌电图、水囊逼出试验等，在明确导致慢性功能性便秘的病因方面有了突破性进展，特别是为直肠排空障碍（功能性出口处梗阻）导致的慢性便秘的诊断及治疗提供了可靠的依据。
3 治疗
3.1 药物治疗
3.1.1 西药 ①液体石蜡（20 ml，2～3次/d）。②蓖麻油（10 ml，2～3次/d）。③硫酸镁（50%ml，2～3次/d）
3.1.2 中药 ①番泻叶：5～10 g，放入暖水瓶中，代茶饮用。②通便1号方：何首乌20 g，肉苁蓉20 g，麻仁15 g，大黄10 g，枳实10 g，厚朴10 g，甘草6
g。③通便2号方（1号方效果不明显时用）：1号方加元明辉5 g，牵牛子5 g。
作者单位：230011合肥安徽省立友谊医院康复医学科慢性便秘的诊断和治疗进展陈品侠［关键词］慢性便秘；诊断；治疗；综述doi：10．3969/j．issn．1000－0399．2012．08．066由于现代人饮食结构的改变、生活节奏的加快、心理和社会因素等多方面的影响，便秘已成为常见的临床症状，严重影响人们的生活质量，也是长期困扰临床医务人员的重要疾病。我国北京、西安等地区的流行病学调查显示慢性便秘发病率为11．5%，美国总体人群慢性便秘的患病率为2%～28%［1］。慢性便秘也与心脑血管病、结肠癌以及老年性痴呆等发生有关。近10年来，对慢性便秘的研究引起许多学者的关注，希图通过对其病因、病理机制的探索，指导临床正确诊断及合理治疗。现对慢性便秘的诊治进展综述如下。1慢性便秘的病因从病理和病理生理学角度，慢性便秘分为功能性和器质性两大类。临床上功能性原因更多见。功能性因素有：肠神经系统、Cajal间质细胞的异常所致胃肠动力异常，结直肠平滑肌推进性收缩运动的异常，诸如小肠和结肠肠管平滑肌或神经细胞的病变，结肠神经肌肉病变引起的假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等；肠外神经的异常如中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变；内分泌或代谢性疾病有甲状腺功能低下、糖尿病肠病、甲状旁腺疾病等；精神心理因素影响［2］以及遗传、性激素和饮食等。器质性疾病和药物的影响因素有：肠管壁或肠管外肿瘤、炎症等引起肠腔狭窄或梗阻；直肠、肛门病变如直肠黏膜脱垂、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病甚至痔疮等；一些药物如铝抗酸剂、铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药都可以导致慢性便秘的产生。2临床特征和分型关于便秘和慢性便秘的定义目前尚不统一。通常根据临床特征进行判定，表现为大便量太少、太硬，排便困难。合并一些特殊症状，如长时间排便，直肠胀感，排便不尽感，甚至需手法帮助排便，在不使用泻剂的情况下，7d内排便少于2次或长时间无便意。该症状大于2年为慢性便秘。根据排便困难发生的部位和动力障碍，功能性便秘可分为3型［3］。慢传输型、出口梗阻型、混合性便秘。慢传输型是功能性便秘常见的类型，约占45．5%，出口梗阻型则在儿童、妇女和老年人多见［4］。询问病史时应包括发生的因素，便秘的时间和严重性，大便次数、性状、量和排便用力的程度，了解有无应用轻泻药和肠功能障碍家族史等。3慢性便秘的诊断慢性便秘的诊断应结合病史、一般常规的检查方法和特殊检查方法等多方面因素，原则上先排除器质性病变，再考虑功能性原因［5］。3．1一般检查方法肛门直肠指检是最简便易行的检查方法，可感受肛门直肠括约肌的松紧度，了解其功能状况，帮助了解有无粪便嵌塞、肛门狭窄、痔或直肠脱垂、直肠肿块等；血常规、便常规、粪便隐血试验是排除结肠、直肠、肛门器质性病变重要的常规实验室检查项目；必要时行钡剂灌肠影像学检查及直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜检查直视观察。3．2慢性便秘相关的特殊检查方法3．2．1结肠传输功能试验被检查者当日口服含有20粒不透Ⅹ线的标志物胶囊，分别于48、72h摄腹部平片，通过计算标志物的排出率及其分布了解肠道功能，正常为在72h内应排出80%。该项检查常受各种相关因素影响，容易出现假阳性或假阴性，故检查需重复几次并尽量排除可能的干扰因素。鉴于颗粒法的缺陷，可行少量钡餐法。即一次性吞服少量钡剂，分时段腹部摄片，能够全面评价消化道传输功能且分型准确，临床应用价值极高。3．2．2排粪造影清肠后用稠钡剂加适量羧甲基纤维素钠或钡糊剂灌肠，以充盈至降结肠为准。拍摄侧坐于特制排粪桶上的静息、提肛、初排、力排黏膜和正位力排黏膜相，测量各时相肛门直肠角、肛上距、乙耻距等参数，有助于诊断直肠、肛管解剖及功能异常［6］。必要时排粪造影可与盆底腹膜造影术同步进行，有助于盆底疝及直肠内套叠的诊断。3．2．3结肠、肛管、直肠压力测定分别测定肛门内、外括约肌的收缩压和用力排便时的松弛压，直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射出现，直肠的感知功能和直肠壁的顺应性，可以帮助判断有无直肠、盆底功能异常或直肠感觉阈值异常。恒压器联合测压记录了解结肠动力、反射和知觉反应，确定有无结肠无力，对治疗有指导意义［7］。3．2．4盆底肌电图检查电极刺入肛门外括约肌皮下束记录静息状态肌电活动、排便时肌电活动、肌内不同程度收缩时电活动等，可以判断有无肌源性和神经源性病变，诊断盆底肌功能障碍。3．2．5球囊逼出试验将球囊内充气或充水置入直肠内，通过测量排出的时间和容积，了解直肠黏膜的感受性，有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。4011安徽医学AnhuiMedicalJournal第33卷第8期2012年8月3．2．6其他直肠内超声、动态磁共振排粪造影［8］、小肠运输试验；结肠运输闪烁显像术等。4慢性便秘的治疗临床上慢性便秘治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型，进行综合治疗，恢复正常排便习惯和排便生理。其目的不仅仅是通便，还需要恢复正常的胃肠运转和排空、调节粪便质地、解除便秘引起的不适，建立正常的排便规律和排便行为以及除去病因等。要想达到这样的目的，并不容易。需要涉及饮食、心理、行为等一般疗法、西药、中医中药、生物反馈疗法、神经刺激甚至手术等综合治疗。4．1一般治疗采用合理的饮食结构，多食蔬菜、水果，增加膳食纤维的摄入，多饮水，忌烟酒和辛辣食物。注重心理健康，适时心理疏导，缓解压力与紧张。养成定时排便的习惯，逐步建立直肠的排便反射，尤以早餐后为宜，增加腹压以助排便。同时进行适当有规律的运动［9］。4．2药物治疗4．2．1泻剂容积性泻剂不易被肠道吸收，可增加粪便中的水分和固形物，它包括盐类和纤维素类，盐类泻剂有硫酸镁、硫酸钠等，纤维素类如膳通等。刺激性泻剂如番泻叶、大黄等，通过刺激肠壁，促进肠蠕动和黏液分泌，达到排便的目的，长期使用可致结肠黑变病。润滑性泻剂可润滑肠道，阻止肠内水分吸收，主要包括石蜡油、甘油等，但不宜长期使用。渗透性泻剂多用来肠道准备，如乳果糖、甘露醇等。4．2．2灌肠剂和栓剂如开塞露，通过肛内给药，肥皂水、大黄水甚至蓖麻油灌肠，润滑肠管，软化大便，并刺激肠壁，增强排便反射，使大便易于排出。4．2．3促肠动力剂主要为5－HT受体激动剂，刺激肠肌间神经细胞，促进胃肠平滑肌蠕动，从而增强消化道的动力和缩短结肠转运时间，如莫沙比利等［10］。4．2．4微生态制剂如整肠生、丽珠肠乐等，口服微生态制剂可以补充大量生理性细菌，纠正肠内菌群失衡，产生有机酸促进肠壁蠕动，以利排便［11］。4．3中医疗法目前针灸治疗慢性便秘以大肠经和胃经的特定穴为主，多采用局部取穴，俞募相配，并在此基础上辨证配穴，调气通腑，胃经穴位的足三里和大肠经穴位的大肠募穴天枢是常用的穴位。通过推拿按摩，增强机体对外来刺激信息的敏感度，提高胃肠蠕动功能，加强排便感觉和排便反射。可分为腹部按摩、穴位按摩、足部按摩等［12］。另有中药配方煎服以及中药灌肠等方法促进排便，如金豆润肠散、益气运肠汤等。4．4生物反馈疗法［13］生物反馈治疗借助声音和图像模拟排便，反馈刺激大脑。有时将充气气囊塞入直肠行排便训练。锻炼肛门内外括约肌的舒缩和协调能力，观察各指标的变化，并不断调整训练方案［14］。生物反馈治疗既是一种物理疗法，也具有一定的心理治疗作用，效果的好坏受到患者的依从性和信心等影响，对60%的结肠慢传输性便秘有效［15］。4．5骶神经刺激这种治疗方案的提出最初是从泌尿功能障碍的治疗中得到的启示。在临床治疗尿潴留和膀胱激惹症时，发现接受骶神经刺激治疗泌尿功能障碍的患者有肠道功能的变化。Kenefick等［16］描述了在最优化非手术治疗无效的顽固性便秘患者中，经过骶神经刺激治疗，其症状取得了明显的改善。目前，对这种新型治疗方法的确切成因及效果尚有待进一步研究。4．6手术治疗术前必须经生理学和心理学两方面的严格评价后慎重选择。近年来，对于慢性便秘的治疗又更多地恢复到以非手术治疗为主，包括药物和生物反馈治疗等，对其手术适应证的把握越来越严［17］。4．6．1慢传输型便秘手术指征①结肠传输试验明显延长（一般＞72h），这是手术治疗最重要的条件。②内科治疗无效，病程在3～5年以上。③严重影响日常生活和工作，患者强烈要求手术。④无精神障碍因素。对于有明显焦虑、忧郁等精神异常者，不宜采取手术治疗［18］。手术方式国外多采用全结肠切除回肠直肠吻合术，此术式致大便次数增多，术后生理功能恢复较差［19］。国内多采用结肠次全切除盲肠直肠吻合术，有较高便秘复发率，可能引起小肠梗阻［20］。4．6．2出口梗阻型手术治疗常见的疾病有：①引起松弛性排便紊乱的疾病，如直肠前膨出症行经阴道的直肠前突修补术；直肠内套叠手术方法有经直肠行远端直肠黏膜纵行缝叠、硬化剂注射术、经腹直肠固定术、PPH手术及Delorme手术等［21］术式；直肠黏膜内脱垂甚至合并盆底疝应考虑经腹手术，切除过多的冗长的直肠乙状结肠，直肠固定于骶骨岬上，直肠乙状结肠吻合，固定膀胱及卵巢，有时还必须增加直肠黏膜内脱垂的PPH手术、黏膜纵形缝合术及黏膜下硬化剂注射术。②引起痉挛性排便紊乱的疾病，如盆底痉挛综合征采用耻骨直肠肌全束部分切除术，但远期疗效较差，现报道采用闭孔内肌自体移植术则可取得好的疗效［22］；耻骨直肠肌痉挛手术是将耻骨直肠肌切断，然后将黏膜切口横行缝合。4．6．3混合型便秘的手术治疗混合型便秘行结肠切除效果不好，手术的成功率只有50%。其成功率不仅和慢传输病变的结肠是否切除完全有关，还和所并发的出口梗阻是否能予以纠正密切相关。为此，对混合型便秘的手术治疗，除选择适当的结肠切除术式外，还应对其所伴有能通过手术治疗的出口梗阻病变采取同期或分期手术治疗。参考文献［1］叶飞，王巧民．慢性便秘的流行病学研究进展．中国临床保健杂志，2010，13（6）：665－667．［2］贡鸣，李岩．精神因素对功能性便秘的影响．肝病学杂志，2009，18（8）：766－769．［3］陈林，王建国．功能性便秘的诊断与现代治疗．中国药学杂志，2005，7（9）：1294－1295．［4］PeppasG，AlexiouVG，MourtzoukouE，etal．Epidemiolo-gyofconstipationinEuropeandOceania：asystematicre-view．BMCGastroenterol，2008，8（5）：1－7．［5］李国强，袁维堂．功能性便秘诊断治疗现状．中国药学杂志，2009，30（6）：125－127．［6］应正巨，徐重洋．排粪造影在功能性便秘中的诊断价值．临床医学，2008，28（10）：80－81．［7］李桂荣，王英凯，唐岚．功能性便秘的研究进展．中国老年学杂志，2011，31（6）：2372－2375．5011第33卷第8期2012年8月陈品侠：慢性便秘的诊断和治疗进展作者单位：230022枞阳县人民医院［8］GearhartSL，PannuHK，CundiffGW，etal．Perinealdescentandlevatoranihernia：adynamicmagneticresonanceima-gingstudy．DisColonRectum，2004，47：1298－1304．［9］张永刚，李国栋．慢传输性便秘治疗进展．中国中西结合外科杂志，2010，16（4）：507－510．［10］任宏宇，罗和生，陈继红，等．莫沙必利治疗功能性便秘的随机双盲对照研究．中华消化杂志，2005，25（10）：614－616．［11］HamiltonMJM．Probioticsandprebioticsintheelderly．Post-gradMedJ，2004，80（946）：447－451．［12］李燕云．按摩、推拿配合意念诱导法治疗便秘及其护理．现代医院，2005，5（5）：53．［13］RaoSS．Dyssynergicdefecationandbiofeedbacktherapy．GastroenterolClinNorthAm，2008，37（3）：569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便秘和腹泻的护理诊断及措施
便秘的护理诊断及措施。
便秘是指排便次数减少、排便困难或排便量减少，伴有大便干结、硬化和排便不畅的情况。对于便秘患者，护士应首先进行全面的评估，包括患者的排便习惯、饮食习惯、运动情况等。根据评估结果，制定个性化的护理计划，包括以下护理诊断及措施：
1. 护理诊断，排便困难。
措施，鼓励患者多饮水，增加水果和蔬菜摄入，促进肠道蠕动；鼓励患者适当运动，如散步、慢跑等，促进肠道蠕动；指导患者正确的排便姿势，如蹲位排便有助于减轻排便困难。
2. 护理诊断，大便干结。
措施，饮食调理，增加膳食纤维摄入，如多吃水果、蔬菜、全麦食品等；饮食中加入适量的植物油，如橄榄油、亚麻籽油等，有助于润滑肠道；饮食中适量添加益生菌，如酸奶、酸奶菌等，有助于促进肠道菌群平衡。
3. 护理诊断，排便不畅。
措施，饮食调理，避免食用过多的高脂肪、高糖食物，减少对肠道的刺激；规律排便，培养良好的排便习惯，如每天固定时间排便；避免长时间憋便，保持大便通畅。
腹泻的护理诊断及措施。
腹泻是指大便次数增多、大便呈水样或稀薄状，伴有腹痛、腹胀等症状。对于腹泻患者，护士也需要进行全面的评估，包括患者的饮食史、旅行史、接触史等。根据评估结果，制定个性化的护理计划，包括以下护理诊断及措施： 1. 护理诊断，液体丢失。
措施，监测患者的体液情况，包括血压、心率、尿量等；饮食调理，鼓励患者多饮水、多喝流质饮食，以补充丢失的液体；监测患者的电解质情况，及时补充丢失的电解质。
2. 护理诊断，腹痛、腹胀。
措施，饮食调理，避免食用刺激性食物，如辛辣食物、油炸食物等；饮食中适量添加益生菌，如酸奶、酸奶菌等，有助于恢复肠道菌群平衡；提供舒适的环境，如安静、通风的环境，有助于减轻腹痛、腹胀的不适感。
3. 护理诊断，感染风险。
措施，加强个人卫生，如勤洗手、正确使用卫生纸等；对于感染性腹泻，及时隔离患者，避免交叉感染；对于病原体引起的腹泻，及时进行抗感染治疗。
河北中医２ＯＯ２年８月第２４卷第８期Ｈｅｂｅｉ Ｊ １℃Ｍ，Ａｕｇｕｓｔ ２００２，Ｖｏｌ ２４，Ｎｏ．８ ５８９
出口处梗阻型便秘的诊断及保守治疗
刘金瑞（浙江省舟山市中医院肛肠科舟山３１６０００） 【关键词】 出口处梗阻型便秘；诊断；保守治疗
出口处梗阻型便秘，是因肛门直肠周围组织 发生病理性改变而引起粪便排出困难为临床表现 的一组症状，因其包含多个病症，治疗方法亦多 种。现将出口处梗阻型便秘的诊断及保守治疗总 结如下。 １出口处梗阻型便秘 １．１直肠前突多见于中老年女性，常感肛门下 坠，排便不净，或肛门异物阻塞感，指诊在直肠前 壁可及一凹陷薄弱区向阴道后壁突入，令息者用 力努挣后凹陷变深，排粪造影示，力排时可见直肠 前膨宽而深，远端“鹅头角”样改变。 １．２盆底痉挛综合症是一种以盆底肌反常收 缩为特征的盆底肌功能失常，患者常感会阴胀满， 便意急迫，但排便极为困难，排粪造影示，肛直角 不增大，肛直角有间歇性松弛，直肠肛管结合部后 缘出现直肠耻骨肌痉挛切迹。 １．３耻骨直肠肌综合症 多见老年人，病情呈进 行性加重，排便时间长，泻药无效 尽全力而不能排 尽，伴骶部疼痛，指诊肛管直肠环抬高触痛，有的见 耻骨直肠肌黏膜充血水肿，排粪造影示，力排时肛 直角＜９０。，肛管狭长，钡剂排不出或排出很少。 １．４直肠远端黏膜内脱垂多见于老年女性，表 现为排便困难，或便次增多，排而不尽，便时愈用 力阻塞感愈重，在肛镜下令患者努挣可见直肠黏 膜下垂，甚至成环状套叠，指诊直肠黏膜松弛，排 粪造影示，侧位力排黏膜相，可见黏膜脱垂呈漏斗 状或连续２～３个套叠环。 １．５会阴下降综合症多见经产妇，常见排便不 畅，排空不尽，便感多，费时长，一天多次临厕，指 诊括约肌张力下降，肛镜下见黏膜充血，有时见单 发溃疡，努挣后可见直肠黏膜下垂，排粪造影示， 肛上距多超过正常值（力排时≤３０ ｍｍ，经产妇≤ ３５ ｍｍ）。 ２中医学认识 中医学认为排便与心、肝、肺、肾、三焦及小肠 有关。“若夫（肺）气不降而谷道难”，“胃强脾弱， 约束津液不得四布，但输膀胱，故小便数而大便 ・硬”，“小肠移热于大肠，为虑瘕，为沉”，“上焦如 雾，中焦如沤，下焦如渎”。肝主疏泄，性喜条达， 郁怒伤肝则见郁结，津液不布，则为便秘，心主血， 血盛则津液盛，则大便通畅，血虚则津液亏，大便 坚硬难行，年老体弱或久病及产妇气必虚，气虚无 以推动，则可见大便难行。 ３保守治疗 ３．１一般治疗 ３．１．１ 心理调节患者多伴心情抑郁，情绪紧 张，患者应放松情绪，注意力适当转移，多参加人 群活动，切忌为此影响进食或长时间临厕，一切应 顺其自然。 ３．１．２饮食调整饮食是治疗便秘的基本要素， 患者应在每日晨起后饮开水１杯，保证粗纤维食 品的食量，必要时可将润肠通便药物加入食品中 制成药膳进行治疗。 ３．１．３体育锻炼如能坚持，可在胸膝位下做提 肛运动，每日早晚２次，时间视病情而定，同时进 行腹部按摩，但忌大运动量的锻炼。 ３．１．４排便习惯坚持培养良好的排便习惯，停 止过度用力排便，或凭坠胀感持续排便，停止长时 间临厕。 ３．２中药治疗如王福林Ｉ】 采用手术配合中药 治疗功能性出口梗阻型便秘１２０例，对直肠黏膜 内脱垂（４Ｏ例）和直肠前突（８Ｏ例）患者分别采用 瘢痕支持固定术和前壁凹陷肠线荷包缝合或闭式 折叠缝合黏膜下层，分别于黏膜下层注射１：２自 制消痔液１５ ｍｌ。并内服自拟通补汤，１号方组 成：麻仁、杏仁、白芍药、厚朴、生地黄各１５ ｇ，大 黄、枳实、甘草、石斛、木香、沉香各１０ ｇ，用于实 证；２号方组成：黄芪、山药各４０ ｇ，杏仁、甘草各 １０ ｇ，肉苁蓉３０ ｇ，当归、生何首乌、白芍药各２０ ｇ， 香附１５ ｇ，升麻６ ｇ，用于虚证。手术后每日便后 用磁水浴治疗仪理疗，并配合提肛运动。平均住
