CRRT原理及治疗模式

人本主义疗法的理论与方法

摘要：人本主义疗法，基于人本主义理论而创立，认为人的本性是好的，人是有理性的，在适当的环境下，会努力朝向潜能充分发展的方向前进。因此，应当注重提供良好的咨询气氛，给来访者以真诚、无条件的尊重和准确共情，调动来访者自身的潜力，开放内在的自己和外在的经验世界，从而迈向自我实现的境地。人可以独立自主、自我引导自己的生活，无须凭借心理分析和行为指导即可有效地解决自己的问题。咨询的中心应是最大限度地发掘来访者自身的潜能和积极能动作用，依靠自己的努力来解决心理问题。

关键词：人本主义疗法 理论 方法

一、人本主义疗法的理论概述

（一）人本主义治疗模式的概念

人本主义疗法也称来访者中心疗法（client-center therapy），认为每个人都有自我实现的向上趋势，治疗者只要对病人关心，给予温暖和鼓励，发挥他们内在的潜力，完全有能力作出合理的选择和自救。

该治疗模式由美国心理学家罗杰斯(Rogers C，1902～1987)于1940年代创立，强调调动患者（来访者）的主观能动性，发掘其潜能。不主张给予疾病诊断，治疗则更多地是采取倾听、接纳与理解，即以患者为中心或围绕患者做心理治疗。1974年，罗杰斯又进一步发展，改称为人本疗法(personal-center therapy)，更强调以人为本，而非患者或来访者，进一步突出被治者为正常人、为心理发展过程中潜能未尽发挥或暴露的阶段性逆遇或问题，治疗本身就是指导被治者认识和了解自我、发挥潜能。由此形成了社会工作领域重要的治疗模式。

（二）人本主义疗法的基本理论

人本主义治疗模式最重要的理论。该理论认为：一是人都有自我实现的倾向。罗杰斯认为，人天生就有一种基本的动机性的驱动力，他称之为“实现倾向”。每个人都希望自己能够成功，能够得到自己价值的实现。二是个体拥有机体的评价过程。个体在其成长过程中，不断与现实发生着互动，个体不断地对互动中的经验进行评价。这种评价不依赖某种外部的标准，也不借助于人们在意识水平上的理性，而是根据自身机体上产生的满足感来评价，并由此产生对这种经验及相联系的事件的趋近或回避的态度。个体自身的满足感是与自我实现倾向相一致的。凡是符合自我实现倾向的经验，就被个体所喜欢、接受，成为个体成长发展的有利因素，而那些与自我实现倾向不一致的经验，就被个体所回避和拒绝。三是人是可以信任的。 以人为治疗中心认为每个人都是有价值的，是可以信任的，是可以改变的。心理治疗的关键是治疗者对来访者的尊重和信任，以及建立一种有助于来访者发挥个人潜能，促其自我改变的合作关系。

CRRT的治疗原理及主要治疗方式

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。由于治疗原理和方法的差异，各种常用治疗方式有各自的适应症，适合不同疾病或不同病理状态的治疗。

一、溶质清除机制

（一）弥散 弥散的动力采自半透膜两侧的溶质浓度差，可以透过半透膜的溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，最终两侧浓度逐渐达到相等。血液透析主要通过弥散清除溶质。 弥散的速度主要取决于溶质分子自身的布朗运动，即分子的热运动。相同条件下布朗运动剧烈程度同分子的质量呈负相关，分子量越小，布朗运动越剧烈。因此，弥散机制更有利于小分子物质的清除。 （二）对流 当半透膜两侧的液体存在压力差时，液体就会从压力高的一侧流向压力低的一侧，液体中的溶质也会随之穿过半透膜，这种溶质清除机制即为对流。半透膜两侧的压力差称为跨膜压，是对流的源动力。血液滤过清除溶质主要凭借对流机制。 对流机制溶质清除的动力来自跨膜压，影响对流机制溶质清除的因素有滤过膜的面积、跨膜压、筛选系数和血流量等。中分子量物质可凭借对流机制予以清除。 （三）吸附 溶质分子可以通过正负电荷的相互作用或范德华力同半透膜发生吸附作用，为部分中分子物质清除的重要途径之一。吸附作用与溶质分子的化学特性及半透膜表面积有关，而同溶质分子浓度无关。炎症介质、内素素，部分药物和毒物可能通过滤膜的滤过和吸附两种机制清除。当吸附作用达到饱和后，清除效率也会随之下降。吸附作用达饱和的时间可能同溶质分子的特性和滤膜表面积有关。

二、常用CRRT治疗模式

1. 缓慢连续超滤(slow continuous ultrafiltration, SCUF) SCUF主要是通过连续缓慢

常用CRRT模式比较见表6.1。SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症等患者。

1、缓慢连续超滤（SCUF）

主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。用于水肿、顽固性心衰、肝移植血液转流、创伤等。

2、连续性静－静脉血液滤过（CVVH)

原理 以对流的原理清除体内大、中分子物质、水分和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部风置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。

一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d。后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。用前稀释法时，置换液可增加到48～56L/d。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35％者。 3、连续性静－静脉血液透析（CVVHD）

原理 溶质转运主要依赖于弥散和少量对流。当透析液流量为15ml/min（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。当透析液流量增加至50ml/min左右时，溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。

能更多地清除小分子物质（肌酐、尿素、电解质等），对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol/L一下；不需要补充置换液。

适用于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代谢等。

4、连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）

综合了CVVHD和CVVH的原理及作用，增大小分子和中大分子物质的清除率，溶质清除率增加40％。

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CRRT—CVVH模式治疗维持性血透患者皮肤瘙痒的疗效观察及护理

作者：宗晓玉

来源：《医学信息》2014年第06期

摘要：目的 探讨连续性肾脏替代治疗、CRRT-CVVH模式配合血透治疗维持性血透患者皮肤瘙痒的疗效。方法 我中心收治维持性血透皮肤瘙痒患者206例，随机分为治疗组103例，对照组103例。治疗组采用透析2～3次/w，4h/次。前3个月透析2～3次/w，行CRRT-CVVH 1次/2w，12h/次左右。3个月后透析2～3次/w，行CRRT-CVVH 1次/月。血管通路采用动静脉内瘘、颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉置管，血流量150ml/分～200 ml/分CRRT-CVVH模式治疗，1次/2w，治疗时间为10～12h。对照组血透次数基本相同，2～3次/w，4h/次，观察时间为6个月。结果应用CRRT-CVVH模式+血透治疗维持性血透患者的皮肤瘙痒症状明显改善，效果优于单纯使用血透治疗。

关键词：血透；皮肤瘙痒；CRRT-CVVH

随着血液净化技术的不断发展和人们对生活质量要求的不断提高，越来越多的尿毒症患者得到了有效的治疗。据国内外尿毒症的患病率预测，我国需要进行血液净化治疗的尿毒症患者超过200万，而我国目前接受血液净化治疗的患者不足20万。随着新农合、医、社保、血透免费治疗的推广，接受血液净化治疗的患者将会越来越多，血液透析患者的存活时间也会越来越长，透析相关并发症也不断出现，皮肤瘙痒是一种给维持性血液透析患者生理和心理都带来痛苦的常见并发症，据有关文献报道，透析前尿毒症皮肤瘙痒的发生率为36.1%，而透析后由于生存时间延长，皮肤瘙痒发生率达50%～75%，引起尿毒症瘙痒的原因很多，如钙、镁、磷酸盐在皮肤沉着，体内组胺释放、活性水平升高，继发性甲状旁腺功能亢进等[1]。患者常因皮肤瘙痒影响睡眠，从而引起烦躁、精神不振，严重者坐卧不安非常痛苦，严重影响了患者生活质量和生存率。我科于2005年5月采用CRRT-CVVH治疗尿毒症患者顽固性皮肤瘙痒，该研究采用模拟肾脏功能，排除机体体内毒素，维持机体酸碱平衡，从而改善皮肤瘙痒症状，明显提高患者的生活质量。