激光脱毛知情同意书

基本资料姓名性别年龄联系电话单位地址或住址：客户来源：A、渠道B、SVIP C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：过敏史治疗史高血压（是）(否) 心脏病（是）(否)糖尿病（是）(否) 癫痫病（是）(否)疤痕体质（是）(否)近期用药史其它专科情况临床诊断激光治疗协议书一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。

三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。

四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。

五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。

、六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。

七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。

八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异。

九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。

十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。

治疗参数表激光脱毛协议书医生告知：一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。

三、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。

四、本院采用的先进激光脱毛，对绝大多数的多毛患者有显著疗效，但个别患者对激光不敏感，术前不能预测。

档案号:皮肤科激光治疗知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：一、适应症1、治疗色素痣 ( 黑痣、青痣、红痣 ) 和疣 ( 寻常疣、丝状疣、传染性软疣 )等；2、适用于真皮性色素类疾病：如黄褐斑、太田痣、褐青色痣、胎记等等，纹身的祛除及改善；3、适用于凹陷性疤痕，如痘坑、外伤性疤痕等；4、鲜红斑痣 ( 毛细血管瘤 )。

由于大面积鲜红斑痣采用植皮或单纯切除拉拢缝合等效果均不理想，用激光治疗则可改善；5、可改善面部细小皱纹，毛孔粗大，改善皮肤质地；二、禁忌症1、怀孕期间；2、癫痫、糖尿病者；3、严重的心脏病、高血压者；4、光敏性皮肤及使用过光敏性药物者；5、一个月内接受过或有可能在治疗后一个月受阳光曝晒者；6、瘢痕体质和治疗部位皮肤有感染者；7、外用 A 酸药膏或者祛痘产品的人，建议停药 1 周后开始治疗 ;口服 A 酸的人，建议停药 3 个月后再开始治疗；三、注意事项1、治疗部位如有结痂，请保持该部位干燥防止感染，未脱痂前禁止人为脱痂；2、结痂脱落后治疗部位会有暂时性的色素改变，为正常现象，可自行恢复；3、治疗期间禁食感光性食品(如芹菜、韭菜、香菜等)和感光性药品。

敏感性皮肤禁食会引起皮肤过敏的食品；4、治疗后因为皮肤的吸收能力增强，新陈代谢加快，部分患者可能出现皮肤干燥缺水的情况，所以术后须皮肤护理来补充足够的水分和营养；5、治疗如需按周期进行疗程治疗，请严格按照时间间隔到院，以保证治疗效果；6、如有疑问，可拨打电话进一步咨询；我已认真阅读并了解上述内容，并就相关问题与医生进行了讨论和沟通，在此我同意接受治疗。

皮肤激光手术知情同意书
本知情同意书是为了确保您在接受皮肤激光手术前了解手术过程、风险和相关事项而起草的文件。

在您签署此同意书之前，我们将向您解释以下内容：
1.手术目的和过程
我们将对您的皮肤进行激光手术，以达到以下目的：（在此处详细描述手术目的和过程）
2.手术风险
虽然激光手术是安全有效的治疗方法，但仍然存在一定风险，包括但不限于：
- 疼痛或不适
- 肿胀或红肿
- 暂时性色素沉着或色素减少
- 过度瘢痕形成
- 感染或出血
- 永久性色素沉着或色素减少
- 永久性瘢痕形成
请您知晓，以上仅列举了部分可能的风险，其他未提及的风险也可能存在。

3.术后护理和恢复
接受皮肤激光手术后，我们将为您提供术后护理建议和指导，并解释您可能需要的恢复时间。

4.放弃权利
在签署此知情同意书前，请您仔细阅读并理解手术的目的、风险和恢复过程。

同时，我们希望您明确知悉以下内容：
- 您有权拒绝接受手术，并选择其他治疗方法；
- 您有权随时中止手术过程；
- 您知悉手术结果可能与预期有所差异；
如果您在手术前或手术过程中有任何疑问，请随时向我们提问。

我已经理解并明确知晓以上内容，并愿意接受皮肤激光手术。

签字：__________________ 日期：_____________。

XX医院特殊操作/治疗知情同意书皮肤病激光、手术或其它有创性治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关皮肤病激光、手术或其它治疗的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的皮肤病激光、手术或其它治疗相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次皮肤病激光、手术或其它治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行皮肤病激光、手术或其它治疗。

3由于已知或未知的原因，任何皮肤病激光、手术或其它有创性治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症等。

因此，医生不能对皮肤病激光、手术或其它治疗的结果作出任何的保证。

您有权知道皮肤病激光、手术或其它治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行皮肤病激光、手术或其它有创性治疗。

在皮肤病激光、手术或其它有创性治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4拟施行的治疗方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 皮肤病激光、手术或其它治疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：通常，皮肤病激光、手术或其它治疗是比较安全的，但也可出现下列情况：1) 手术中可能出现的意外和危险性；a 麻醉药物过敏甚至休克、死亡；b晕针；出血；c 邻近组织及神经等损伤；d 情况变化导致手术进程中断或更改手术方案；e 其它2) 手术或有创性治疗后可能会出现：a 效果欠佳、复发；b暂时色素沉着或脱失、疤痕、轻度皮肤萎缩；c 暂时性表情肌松弛，不对称；d 出血、感染；e 其它3）激光手术后要经历一个反应阶段，会出现肿胀、水疱等反应；4）清除皮损的手术次数因人而异，取决于皮损的厚度。

5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于治疗过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。

1）术后一周内应避免接触水、剧烈活动。

5.4 可供选择的其它治疗方法：6 担任您本次治疗的医生：助手：7拟定的手术/操作将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的手术/操作。

激光治疗知情同意书姓名性别年龄职业 _____________________________________________ 过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位 ________________________________ 治疗名称有以下情况者不能做激光治疗，否则后果自负（请用X或J表示）口孕妇口皮肤癌患者口糖尿病，血液系统疾病、严重高血压、心脏病、癫痫患者□皮肤炎症期者口严重疤痕体质者口精神病、期望不切实际者医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。

患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料，院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。

超脉冲C02激光：□超脉冲C02激光可以去除色素痣、皮赘、汗管瘤、疣、嗡黄疣、疤痕等。

口色素痣是皮肤的良性肿瘤，位置分布有深有浅，浅的色素痣一般一次治疗就可以完全去除，深的色素痣一般需要2-3次，个别甚至需要3次以上的治疗，每次间隔两个月；极个别患者激光术后色素痣会复发、变大，甚至溃烂、瘙痒，此时不宜再行激光治疗，而应手术切除。

□皮赘是皮肤的良性病变，也是一种衰老的表现，一般1次治疗即可去除。

口汗管瘤是一种良性的皮肤错构瘤，位置很深达到真皮，极个别患者术后可能会复发，所以需要多次治疗，一般1—3次，极个别可能要3次以上治疗。

口疣是人类乳头瘤病毒感染的皮肤病，除了激光去除外，还需配合抗病毒、防复发治疗。

因其易复发，所以治疗可能需要多次。

若不复发，一次即可完全去除。

口险黄疣是一种代谢性疾病，系体内脂质堆积于眼喷所致，应积极检查病因和治疗原发病；一般1次即可去除，若没治愈原发病，个别可能会复发。

口激光磨削疤痕需要多次治疗，尽量改善疤痕形状，使之不明显，但大多不能完全去除疤痕。

每次治疗间隔2-3个月，术后术区可能会出现红斑及色素沉着，此为正常反应，经医生处理一般3-6个月消退或变浅。

二、有某些疾病者不宜激光治疗，因此，治疗前将您的既往病史和健康状况如实详告医生， 若隐瞒病史并由此引起的后果，本院概不负责。

三、少数瘢痕体质者治疗前无法预测，术后若出现瘢痕增生，需二期瘢痕整复，敬请理解 并积极配合治疗。

光子（激光）治疗知情同意书一、由于个人审美观不同和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的需求，做到尽善尽 美，治疗效果可能不尽理想，病态情况可能只是进一步改善，很难恢复到完全正常的 水平，敬请理解。

现敬请理解和配合。

六、极个别可能出现光敏感，请配合医师进行抗敏治疗。

七、激光和光子治疗是连续的过程，常需数次才能完成，敬请按医师预约的时间复诊，否 则会影响疗效，增加治疗的次数。

如您超过医师预约时间一个月后复诊，我院将按重四、极个别在治疗后，可能出现局部红肿、青紫、点状出血或水疱、渗液等现象，一般在 3—15天内结痂、脱落自愈。

如出现上述情况，敬请及时与医师联系，到本院接受治疗，并严格遵守医嘱，防止创面感染。

五、极个别可能出现色素沉着或色素减退，一般在3—6个月内恢复，个别需1—2年，如出十、治疗前后须拍照，所拍照片为病历资料，归医院所有，本院将尊重并保护您的隐私， 同时，依法有权选作学术交流或资料刊用，敬请给予支持和合作。

十一、其它特别告知的情况： 。

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新初治对待，对每次治疗进行按实收费。

八、由于个体对疼痛的耐受力不同，治疗时采用麻醉时，可能出现麻醉意外，且麻醉费用 自理。

九、色素痣反复施行激光治疗有恶化的可能，因此，色素痣最安全的治疗办法是手术切除。

具同意书人（签字）： 。

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十二、本医院实施的治疗，如发生纠纷，依法经医学会鉴定，除经医学会鉴定为医疗事故 的手术外，其余依法一律不予退款。

若您对上述诸项明确并清楚后同意治疗，请签字。

激光治疗知情同意书1.病人首次接受激光治疗时，应该告知该治疗的有效性，及其有可能发生的风险，激光治疗的过程和大概费用。

一、病人的选择1治疗指征：医生应该选择激光可有效治疗的纹身、粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变。

2 禁忌症以下病人不适合激光治疗：光敏感病人；孕妇；有皮肤癌家族史的病人；太阳晒斑的病人应该推迟治疗；3疾病情况；有些病情疾患如安装心脏起搏器的病人不可用激光治疗。

二、副作用1 色素减退：皮肤颜色较深的病人风险尤大；2 色素沉着：照射后容易产生，一般在6月至1年内消失，个别患者可能持续更长；3 癍痕与增生性癍痕：感染后更易发生。

4 水肿和水疱；5 红斑；6皮肤组织结构改变：皮肤胶原病人受到外伤或激光照射后更易形成瘢痕。

三、术前准备1 术前应记录治疗的部位和特点，最好是术前照相。

2 医生与病人间应签署本协议，明确照射范围，或画出照射轮廓，以避免术后发生误解；对于大的纹身建议分次照射。

颜色较深的粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变往往需要4~6个疗程。

3 因为毛发容易吸收激光能量使灰烬沉积于操作手柄，因此，术区又长又黑的毛发应剃尽。

4 极少数病人需要局部麻醉，大部分病人并不需要。

5 治疗室内医生应佩带合格的安全防护镜。

患者紧闭双眼或盖盐水纱布。

四、术后注意1 照射后尤其是第一次照射后治疗区瞬间变白，在1到2小时内消失。

这是由于胶原细胞内的水份在照射时汽化所致。

出现出血、水疱、水肿是正常反应，将在数天内一直存在，不必处理。

可口服抗生素。

避免浸水。

2 在照射时和照射结束后瞬间治疗区比周围组织显得苍白，这是正常的。

随后会出现正常的色素沉着，持续6月到1年，甚至更长。

在6个月前照射区域应该外涂防晒油膏，避免日光暴晒。

以上事项医生已告知于我，由于个人审美观以及个体对激光的反应性不同，可能效果不理想或出现并发症，我愿意承担手术风险，签字为证。

同意激光手术（患者签字）（医生签字）年月日年月日。

脱毛治疗知情同意书姓名性别年龄联系电话诊断1、本院采用美国先进的专业激光脱毛系统脱毛，具有脱毛快，疗效好，安全性高和易于耐受的特点。

2、治疗中的情况：治疗时可能会有不同程度的疼痛，但多能耐受，一般直接治疗，无需任何麻醉。

少数患者害怕疼痛，可于治疗前50—60分钟外用皮肤麻醉药膏，以减轻治疗中的疼痛感觉。

3、治疗后的即刻情况：治疗时或治疗后可能会出现轻度潮红或红斑，少数患者可能出现红色毛囊性丘疹，或伴有局部皮肤瘙痒，此属正常皮肤反应，多于数小时或数日内消退，一般无需处理。

但有极个别患者因对光反应敏感，可能会出现比较明显的局部反应，如出现水疱等，此时要及时与医生联系，切忌自行处理。

4、极个别患者治疗后可能会出现色素沉着。

多是很轻微、短暂的，一般不影响工作和生活。

色素沉着的发生时间一般在治疗后的2周左右出现，4—8周左右达到高峰，以后会逐渐消退。

如果消退缓慢，可在医师的指导下使用祛斑的药物或美容护肤产品，加速色素沉着消退。

由于个体差异，不排除极个别患者色素沉着较明显，消退非常缓慢，此时需要配合医师进行进一步的治疗。

5、治疗后的护理：●建议治疗后立即冰敷，以减轻刺感和减少不良反应的发生。

●平时要求防晒，减少色素沉着的发生。

●治疗后的24小时内治疗区皮肤禁止用热水洗澡，禁用沐浴露或香皂等洗澡。

如果皮肤干燥，可适当外用性质温和的滋润护肤品。

6、为了获得最大疗效，通常要求面部每4周重复治疗一次，躯干及四肢每6—8周治疗一次，5次为一个疗程。

多数患者一疗程完成治疗，极少数患者可能需增加治疗次数才能达到理想效果，此时需另行交费治疗。

以上有关治疗的各事项，经过医师以通俗的言语和医学术语详细向我说明，我已了解上述条款内容，同意治疗。

收费情况：患者签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。

**医院医学激光美容中心姓名性别年龄住址联系电话编号光子脱毛常识：光子脱毛机是运用现代高科技手段与现代医学美容相结合的产品，是全球唯一获得双向美国FDA认证的脱毛机，被认为是安全、有效、快捷、无副作用的永久性脱毛最高科技技术。

光子脱毛技术是采用专项强脉冲光源的选择性光热解原理，利用毛囊中的黑色素细胞对特定波段的光的吸收，使毛囊产生热，从而选择性的破坏毛囊，在避免对周围组织损伤的同时，达到祛除毛发的结果。

毛发的毛囊中含有大量的黑色素细胞，光子脱毛是选用对毛囊黑色素细胞特别敏感，而正常表皮无损伤的光进行照射，光对毛干和毛囊中的黑色素吸收转化为热能，从而升高毛囊温度，当温度上升到足够高时，毛囊结构发生不可逆转的破坏，已被破坏的毛囊经过一段自然生理过程以后被祛除，从而达到永久脱毛的目的。

医疗版光子脱毛和其它方法相比优点：光子脱毛较之其它脱毛技术更能达到永久脱毛效果，而且更快捷、舒适，副作用少。

新一代的光子脱毛机较以往单一波长的激光器有了很大的改进：可调的脉冲宽度可以祛除不同粗细的毛发，无论是纤细的唇毛，还是粗硬的腋毛、腿毛和胸毛，脱毛时痛苦很小，只有轻微的针刺感，很少发生皮肤灼伤，这些都是电针或激光脱毛无法比拟的。

为什么医疗版光子脱毛效果更好光子脱毛，其原理为利用光子（选择性光热疗法）的特性，被毛干毛囊的黑色素细胞吸收，进而破坏毛囊，但不伤害周围的其它组织。

毛发的生长周期分为生长期，移行期，休止期三期。

当毛发处于生长期时，其毛囊发育完全，毛囊中含有决定毛发颜色的黑色，此时治疗效果最佳，毛发的生长三期是并存的，因此要达到永久性脱毛的效果需接受2—3次，个别要3次以上的治疗，才能完全破坏生长期毛发。

每次脱毛的间隔时间，根据脱毛的部位不同为2-3个月不等。

光子脱毛是否有副反应发生的可能副反应非常少见。

由于体质差异，少数敏感皮肤可能会出现暂时治疗部位轻微发红、局部水肿、水疱出现的现象，但这样的反应只要专业医师操作是完全可以避免的，即使因为个体差异出现水泡等可能留有一过性的色素沉着，日后会慢慢变淡，直至最后消失，无须担心留有后遗症。

拔毛术前知情同意书我同意在本次拔毛术之前接受以下相关信息，并同意接受拔毛术。

我已经详细了解了拔毛术的目的、过程、风险和可能的并发症，并已就自己的状况咨询了医疗专业人士。

1. 目的：拔毛术是一种用于去除不想要的毛发的医疗过程。

目的是改善外观、减少不适或满足个人需求。

2. 过程：拔毛术通常通过以下方法进行：- 手动拔除：医生或技术人员使用镊子或其他工具逐个拔出毛发。

- 电子拔除：使用电子设备将电流传输到毛囊，以破坏毛发生长的结构。

- 激光或光疗法：使用激光或其他光源将能量聚焦在毛囊上，以破坏毛发。

3. 风险和并发症：拔毛术可能伴随一些风险和并发症，包括但不限于：- 疼痛或不适：在拔毛过程中可能会感到短暂的疼痛或不适。

- 皮肤创伤：拔毛过程中可能导致皮肤创伤，如出血、淤血或感染。

- 色素改变：拔毛术后，某些区域的皮肤可能出现色素改变，如变暗或变亮。

- 毛囊炎或脓肿：在拔毛术后，某些人可能会出现毛囊炎或脓肿的感染。

- 不完全的毛发去除：有时拔毛术可能无法完全去除毛发或需要多次进行。

4. 后续护理：在拔毛术后，您可能需要采取一些特定的后续护理措施，以促进愈合和预防感染。

您的医生或技术人员将向您提供详细的指导。

我已阅读并理解了以上信息，并对拔毛术的目的、过程、风险和并发症有了充分的了解。

我已经提出了我所有的问题，并且我的意见和顾虑已得到了解答。

在此，我愿意接受拔毛术。

我确认，我是出于个人意愿而做出这一决定，并同意在此手术前签署本知情同意书。

请在下方签字确认：____________________ （患者签名）日期：________________。