血肿穿刺外引流知情同意书

穿刺术前知情同意书根据患者的医疗情况，为确保患者的知情同意和安全，我们需要在进行穿刺术前，征得患者的同意。

请患者及其家属认真阅读以下内容，并在同意后签署。

穿刺术的目的穿刺术是为了对患者进行特定治疗或诊断而进行的医疗操作。

此手术的具体目的是_____________（请医生在此处填写手术目的）。

术前检查在进行穿刺术之前，我们会对患者进行必要的术前检查，以评估其身体状况和手术可行性。

这些检查可能包括但不限于_____________（请医生在此处填写具体检查项目）。

手术风险和并发症任何医疗手术都存在一定的风险和并发症。

在进行穿刺术时，可能会出现以下一些常见的风险和并发症，包括但不限于：1. 出血：手术过程中可能会出现出血，在一些情况下可能需要采取额外的控制措施。

2. 感染：穿刺术可能引发感染，包括局部感染或全身性感染。

3. 神经损伤：手术可能会损伤周围神经，导致感觉或运动功能异常。

4. 不适或疼痛：手术后可能会出现不适或疼痛，一般会在适当的治疗下缓解。

请注意，以上列出的风险和并发症并不能穷尽所有可能发生的情况。

医生会根据患者的病情进行评估，并在手术前进一步解释可能的风险。

手术后护理和注意事项手术结束后，患者需要妥善护理伤口，并按照医生的指导进行恢复和康复。

患者在术后需要注意以下事项：1. 安静休息：手术后，患者需要适当休息，避免过度劳累。

2. 饮食注意：根据医生的指示，患者需要遵循特定的饮食要求。

3. 定期复诊：患者需要按照医生的安排进行定期复诊，以便评估手术效果并进行必要的后续治疗。

同意与拒绝选择我已经了解了上述穿刺术的目的、风险和并发症以及术后护理和注意事项。

我已向医生提出了相关问题，并得到了满意的答复。

我同意进行此次穿刺术，并将按照医生的指示配合治疗。

患者或其法定监护人签名（患者年满18岁）：________________________日期：________________________。

医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。

以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。

愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。

操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。

ECMO(体外膜肺氧合)管路建立知情同意书病区:姓名:性别:年龄:岁住院号:患者病情危重，根据医生建议及家属、监护人意愿，已签署ECMO治疗的知情同意书。

此项血管穿刺及管路建立知情同意书是作为同意ECMO治疗的一项必须附加条款而存在的。

无论VV-ECMO(中心静脉到中心静脉)或者VA-ECMO(中心静脉到较大动脉)，均需行相关血管的穿刺置管或者人工血管的建立。

此种操作或手术具有一定风险及难度，鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体差异、病情差异等因素在术中及术后可能发生下列并发症及医疗风险，特在术前进行告知:1、麻醉意外或麻醉药物过敏。

2、出血(包括局部血肿、血气胸、纵膈血肿、穿刺部位血肿等，如出血严重，内科止血无效时，可能需要外科止血，甚至致病人死亡)。

3、感染(包括皮肤出口及皮下隧道感染、导管败血症等，严重者可致脓毒血症、感染性休克)。

4、心律失常，严重可致心跳、呼吸骤停。

5、损伤血管周围及其他器官，如伴随神经、动脉、胸膜等组织。

6、相关血管血栓形成、狭窄。

栓子脱落，造成重要脏器栓塞，甚至危及生命。

7、导管血流量不足;置管失败或换其他部位穿刺。

8、动静脉痿形成及其他不可预料的情况。

医务人员将严格遵守医疗工作制度及操作常规进行手术和操作，并采取必要的预防和救治措施，尽量避免并发症或其他医疗意外，一旦出现上述并发症，医院会尽力抢救。

医院不因上述并发症减免医疗费用，请患者及家属理解。

有关手术中和手术后可能发生的并发症及医疗风险，医生已向患方详细阐明，患者或受委托人完全知晓。

患者或受委托人已经接受医疗风险的告知，经慎重考虑，同意进行ECMO 相关动脉、静脉血管的穿刺及操作。

本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

患者或受委托人签字同意不同意。

皮下引流手术知情同意书案例一：根据您的病情，您需要进行上述皮下引流手术手术治疗（以下称操作）。

该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和医学专用是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。

2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。

3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。

4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。

5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。

6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。

7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。

8、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。

我明白在皮下引流手术术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在皮下引流手术手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。

案例二：患者拟定于年月日实行手术，由于皮下引流手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、可能发生医学专用意外危及生命；2、皮下引流手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、皮下引流手术可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、皮下引流手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的`器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、皮下引流手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、皮下引流手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

重症患者有创操作诊疗知情同意书患者: , 病案号 ,病区: ,根据病情需要,需要进行以下一项或几项有创操作与诊疗,对可能在操作或后出现可能发生地并发症,意外情况与危险性介绍如下:3. 深静脉穿刺并留置导管:□同意□不同意1.穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤,动静脉瘘;3.栓塞;4.静脉炎,血栓形成,肺动脉栓塞;5.腔静脉阻塞; 6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染,败血症,感染性休克;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12.脑血管意外;13. 血,气胸或皮下气肿压迫气管致呼吸窘迫;14.麻醉意外;15.穿刺不成功;16.其它可能意外情况或需要紧急手术;17.可能需要再次穿刺更换导管6. 动脉穿刺并留置导管及血压监测:□同意□不同意1. 穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤,动静脉瘘;3.栓塞;4.血栓形成,肺动脉栓塞（大动脉穿刺时）;5.假性动脉瘤或动脉夹层;6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12.脑血管意外;14.麻醉意外;15.穿刺不成功;16.其它意外情况或需要紧急手术9. 气管插管,呼吸机辅助呼吸:□同意□不同意气管插管过程,可能出现:1.呼吸心跳骤停致死;2.出血;3感染;4.恶性心律失常;5.血气胸;6.肺部损伤;牙齿脱落入气道;口腔粘膜损伤等危险情况。

呼吸机辅助呼吸过程可能出现:1.呼吸道感染,阻塞,呼吸机有关肺炎等;2.肺部损伤,气胸,血气胸;3.严重心律失常,心力衰竭;4.出血;5.感染,多器官功能衰竭;6.患者精神及肉体痛苦;7.医疗费用昂贵;8.需要气管切开;9.无法撤离呼吸机（注:撤机只有两种情况:1.病情好转允许撤机; 2.患者临床死亡后撤机）6. 电除颤:□同意□不同意1. 严重致死性心律失常:包括窦性心动过缓,窦性停搏,房室阻滞,房扑,房颤,室颤,室速;2. 急性心衰,休克;3.栓塞;4.心肌损伤;5.皮肤损伤;6. 呼吸心跳骤停;7.安装起搏器者会损害起搏器;9. 主动脉内球囊反搏:□同意□不同意1. 穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤及动静脉瘘;3.栓塞;4.血栓形成,肺动脉栓塞;5.假性动脉瘤或动脉夹层;6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12.肝素化导致其它脏器出血,脑血管意外等;13.气体栓塞或气囊破裂所导致地栓塞等;14.球囊移位导致脏器损伤;15. 主动脉撕裂,夹层等损伤,主动脉瓣损伤;16.血小板减少;17.肢体缺血;18.机器或反搏导管故障,不工作;19.其它可能意外情况或需要紧急手术12. 安装临时起搏器:□同意□不同意1. 穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤及动静脉瘘;3.栓塞;4.静脉炎,血栓形成,肺动脉栓塞;5.腔静脉阻塞; 6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12. 其它脏器出血,脑血管意外;13. 血,气胸或皮下气肿;14.电极脱位;15.心肌穿孔;16.脉冲发生器故障;17. 起搏器综合征;18.需安装永久起搏器;19.其它可能意外情况或需要紧急手术医生已将上述有可能发生地意外情况,并发症,危险性作了详细地说明,对于可能产生地后果可导致死亡已经充分了解,同意随时进行上述治疗,签字为证。

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。

治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我同意此次治疗。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。

患者知情同意书以下是关于患者知情同意书，希望内容对您有帮助，感谢您得阅读。

患者知情同意书（一）患者姓名：性别：年龄：病房：床号：住院号：疾病诊断：穿刺部位：穿刺置管原因及目的：患者因病情治疗的需要，拟行经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（ PICC ），置管前需病人及家属了解行置入导管的适应症、优点及穿刺中、穿刺后可能出现的并发症等情况。

一、优点：1、病人活动方便，可保证其基本正常的日常生活，活动自如，利于提高病人的生活质量。

2、保护病人外周静脉，可减少因反复静脉穿刺输液带来的痛苦。

3、创伤小、感染机会少，可长期保留在血管内。

4、可避免刺激性药物对外周静脉的损伤；减少静脉炎和渗漏性组织损伤的发生。

5、是重要输液途径之一。

二、并发症：1、少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺失败（如穿刺失败，将收取导管材料费，免一切操作费）。

2、少数病人可发生导管易位、脱落、断裂、堵塞、血栓栓塞。

3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿。

4、误伤动脉、神经。

5、机械性静脉炎、化学性静脉炎、血栓性静脉炎、穿刺点感染。

6、其他难以预料的意外情况。

患者知情选择：我的医生、护士已经告知我“ PICC ”穿刺可能造成的风险及并发症，可选择的静脉穿刺种类及可能发生的并发症和风险并且解答了我关于此次穿刺的相关问题，经慎重考虑，自愿选择行 PICC 穿刺。

我同意在治疗期间医生或护士可以根据我血管条件对预定方案做出调整。

我并未得到穿刺百分之百成功的许诺。

负责医师（签名）：年月日患者或家属（受托人）签字：年月日与患者关系：家属通讯地址：。

医院穿刺活检术知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关穿刺活检术的知情同意书。

目的是告诉您，医生建议您进行穿刺活检术的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次活检术相关的任何疑问，并决定是否同意进行穿刺活检术。

2.由于已知或未知的原因，任何穿刺活检术都有可能出现以下情况：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对穿刺活检术是否成功或最终疗效作出任何保证。

您有权知道活检术的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行活检术。

在活检术实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。

3.您/家属的主诊医生：经管医生：您/家属目前的诊断：4.医生建议您/家属施行的活检部位/组织：5.医生会用通俗易懂的语言向您解释：5.1 活检的性质、目的、预期的效果;活检是一种有创检查，目的是明确肿块的病理性质及病理诊断，为进一步制订治疗方案提供依据。

5.2 由于已知或无法预见的原因，穿刺活检术过程及以后可能出现下列可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：□局麻药物引起的不同程度的过敏反应□损伤其他脏器□穿刺部位出血、血肿、感染、疼痛等□因疾病本身需要行多部位活检术□损伤血管引起大出血、肝脏破裂出血，甚至出血性休克□因疾病本身及其他未能预见的原因而需再次行活检术□胆漏，严重时可引起化学性腹膜炎□假阴性的可能□穿刺失败□肺穿刺部位出血导致咯血、血胸□器械故障□肺部损失导致气胸、皮下气肿□肿瘤种植的可能□其他：5.3 基于活检术操作过程中可能出现的难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使治疗过程顺利完成。

具体措施如下。

（1）术前：完善相关检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能检查等，并有针对性地使用药物进行治疗。

（2）术中：①在B超导向下精确定位，尽量避开周边器官、大血管、神经或胆管;②仔细操作，动作轻柔、准确。

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XXXXX医院危重病监护中心检查治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：
1、患者诊断初步考虑双侧胸腔积液，拟行双侧胸腔穿刺引流术，以协助诊断、治疗。

2、该手术需在局麻下进行，术中、术后可能出现：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、
寒战等；
2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、
心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)术中、术后出血、渗液、渗血；
7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9)肺水肿；
10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官（肝脏、脾脏）可能；
3、如果出现以上并发症，我院医务人员将尽力采取相应措施抢救病人，如输血、气管、插管等，使并发症对病人的损害降到最低。

我理解医生的解释，经慎重考虑，□同意、□不同意进行以上检查及治疗。

患者：日期：
家属/监护人：日期：
家属与病人的关系：
家属身份证号码：
主管医生：日期：。