教学查房——2型糖尿病时间：2011年9月26日地点：干部病房医生办公室主持人：徐辰辉评分：指导老师：徐辰辉主讲护士：焦兰兰学校：安徽中医学院参加人员：熊丽丽徐辰辉付素华江婷孟玉莲常根红谢长庆汪玲玲汪秀琴孙婷焦兰兰彭秀娟俞雨毕静病例选择：床号：10床姓名：李庆云年龄：86 性别：男住院号：201114698 诊断：冠心病窦性心动过缓陈旧性心肌梗死高血压病3级（极高危层）多发性腔隙性脑梗塞帕金森病椎-基底动脉供血不足、颈椎病2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病神经病变双下肢闭塞性动脉粥样硬化湿疹前列腺增生学习目标•掌握2型糖尿病的定义、临床表现及护理•掌握2型糖尿病的并发症•掌握2型糖尿病的病因及治疗要点徐晨辉（护士长）：大家好，感谢大家来听取焦兰兰的教学查房。
下面请主讲人开始吧。
焦兰兰（护士）：感谢各位老师和同学百忙中抽空来听我的讲课。
我的教学查房的内容是2型糖尿病。
有不足的地方还请各位指出并补充。
谢谢。
那我们先来看一个病例吧。
病例导入姓名：李庆云性别：男年龄：86 病区：干部病房（2 床号：10 病历号：201114698 •患者男性，87岁，因“反复心悸、胸闷10余年，再发2天”入院。
•1）10年前开始反复出现心悸、胸闷症状，我院及省立医院多次心电图见多导联ST-T缺血性改变，动态心电图示窦性心动过缓，平均心率55次/分，无大于2秒停搏，临床诊断冠心病、窦性心动过缓，规律口服鲁南欣康、万爽力、立普妥等冠心病二级预防药物及心宝丸。
2）8年前因胸痛入安徽省104医院，心电图及心肌酶谱提示心肌梗死（具体不详），治疗后好转。
3）2天前无明显诱因下患者心悸、胸闷再发，休息后不能缓解，无胸痛，无晕厥、黑朦，无咳嗽、粉红色泡沫痰，无夜间阵发性呼吸困难，无明显腹胀、尿少，为求进一步诊治来我科门诊，以“冠心病”入住我科。
•既往高血压病病史20年；椎基底动脉供血不足、颈椎病病史20年；帕金森病史1年；多发性腔隙性脑梗塞病史5月余；窦性心动过缓2年；2型糖尿病病史13年，糖尿病肾病、糖尿病神经病变2年；前列腺增生病史10年；皮肤湿疹病史5年余；双下肢闭塞性动脉粥样硬化病史半年。
体格检查：T：36.7℃P：62次/分R：18次/分BP：134/75mmHg，神清，体型肥胖，对答切题，言语清晰，全身皮肤无黄染、瘀点和瘀斑，双侧臀部各见一约2×3cm大小皮疹、已结痂，局部干燥无渗出，骶尾部皮肤脱屑，双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏、眼震（—），颈软，颈静脉无怒张，肝颈反流征（—），甲状腺不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界左下扩大，心率62次/分、律齐、A2﹥P2，各瓣膜区未闻及杂音，腹膨软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，双足背动脉搏动减弱，双下肢肌张力升高，双下肢肌张力及四肢肌张力正常，双膝反射正常，巴氏征（—）。
实验室及其他辅助检查：（2011年5月我院）全胸片示主动脉硬化，心影增大，左肺多发性肋骨骨折，左侧胸膜增厚；24小时动态心电图示窦性心动过缓，心室内阻滞，平均心率55次/分，无大于2秒停搏；血管超生示双侧颈动脉脉粥样硬化伴斑块形成，双下肢动脉粥样硬化伴斑块，左侧胫前动脉多发性狭窄。
入院后随机血糖7.0mmol/L。
入院诊断：冠心病窦性心动过缓陈旧性心肌梗死高血压病3级（极高危层）多发性腔隙性脑梗塞帕金森病椎-基底动脉供血不足、颈椎病2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病神经病变双下肢闭塞性动脉粥样硬化湿疹前列腺增生那谁知道糖尿病的定义？彭秀娟（护生）：我知道。
糖尿病(diabetes mellitus,DM)是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。
因胰岛素分泌或作用的缺陷或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。
随着病程延长可出现多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。
重症或应激时可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱。
焦兰兰（护士）：我们知道糖尿病分1型糖尿病和2型糖尿病。
其中1型糖尿病多在30岁以前的青少年期起病，其胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素治疗维持生命。
2型糖尿病多见于40岁以上成年人和老年人，其胰岛素的分泌量并不低甚至还偏高，病因主要是机体对胰岛素抵抗。
近年来发病趋向低龄化尤其在发展中国家，在儿童中发病率上升。
病人多肥胖，体重指数（BMI）常高于正常。
谁来给我们说说2型糖尿病的病因与发病机制？俞雨（护生）：概括而言，引起糖尿病的病因可归纳为遗传因素及环境因素两大类。
发病机制可归纳为不同病因导致胰岛B细胞分泌胰岛素缺陷和(或）外周组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪、蛋白质等物质代谢紊乱。
2型糖尿病目前认为2型糖尿病的发生、发展分为4个阶段：•遗传易感性：2型糖尿病有更明显的遗传基础，其发病也与环境因素有关，包括人口老龄化、都市化程度、营养因素、中心性肥胖（又称腹内型或内脏型肥胖）、体力活动不足、子宫内环境以及应激、化学毒物等。
•胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷：胰岛素抵抗（insulin resistance,IR)是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。
IR和胰岛素分泌缺陷（包括两者的相互作用）是2型糖尿病发病机制的两个要素，并与动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、血脂异常、中心性肥胖等有关，是代谢综合征（metabolic syndrome,MS)的重要表现之一。
IR时由于胰岛素对其靶组织的生理效应降低，胰岛素介导下的骨骼肌、脂肪组织对葡萄糖的摄取、利用或储存的效力减弱，同时肝脏葡萄糖输出增加，导致B细胞分泌更多胰岛素以维持代谢正常，但当病情发展至不能使血糖恢复正常的基础水平，最终导致高血糖。
另一变化是胰岛素分泌异常。
随着病情的发展，血糖可持续升高，最终出现空腹高血糖。
•糖耐量减低和空腹血糖调节受损•临床糖尿病：此期血糖增高，并达到糖尿病的诊断标准。
但可无任何症状，或逐渐出现代谢紊乱症状或糖尿病症状。
焦兰兰（护士）：俞雨同学回答的很好。
我们知道了2型糖尿病的病因及发病机制，谁知道2型糖尿病的临床表现呢？毕静（护士）：我知道它的临床表现。
2型糖尿病多见于40岁以上成年人和老年人，其胰岛素的分泌量并不低甚至还偏高，病因主要是机体对胰岛素抵抗。
近年来发病趋向低龄化尤其在发展中国家，在儿童中发病率上升。
病人多肥胖，体重指数（BMI）常高于正常。
起病缓慢，部分病人可长期无代谢紊乱症状，通过体检而发现，随着病情延长可出现各种慢性并发症。
（一）代谢紊乱症候群•多尿、多饮、多食和体重减轻•血糖升高引起渗透性利尿导致尿量增多，而多尿导致失水，使病人口渴而多饮水。
为补充损失的糖分，维持机体活动，病人常善饥多食。
由于机体不能利用葡萄糖，且蛋白质和脂肪消耗增加，引起消瘦、疲乏、体重减轻。
•皮肤瘙痒由于高血糖及末梢神经病变导致皮肤干燥和感觉异常，病人常有皮肤瘙痒。
女病人可因尿糖刺激局部皮肤，出现外阴瘙痒。
•其他症状有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等。
焦兰兰（护士）：那2型糖尿病有哪些并发症呢？付素华（主管护师）：急性并发症（1）糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。
血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称酮血症；尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。
乙酰乙酸、和β-羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮继续升高，超过机体的处理能力时，便发生代谢性酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。
出现意识障碍时则称为糖尿病酮症酸中毒昏迷，为内科急症之一。
临床表现（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷：简称高渗性昏迷，多见于50~70岁的老人，男女发病率相似。
约2/3病人于发病前无糖尿病病史或仅为轻症。
常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑卒中、严重肾疾患、血液或腹膜透析等。
少数因病程早期漏诊而输入葡萄糖液，或因口渴而大量饮用含糖饮料等诱发。
起病时常先有多尿、多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，失水随病程进展逐渐加重，出现神经-精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向力障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷。
（3）感染：疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。
足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染液较常见，女病人常并发真菌性阴道炎。
肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。
肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，可转为慢性肾盂肾炎。
2.慢性并发症（1）糖尿病大血管病变糖尿病病人发生动脉粥样硬化的患病率比非糖尿病人群高，发病年龄较轻，病情进展快，这与糖尿病的糖代谢和脂质代谢异常有关。
（2）糖尿病微血管病变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变。
病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织。
尤以糖尿病肾病和视网膜病变最为重要。
1）糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病主要的微血管病变之一，多见于糖尿病病史超过10年者。
其病理改变有3种类型：节段性肾小球硬化型病变；弥漫性肾小球硬化型病变(最常见，对肾功能影响最大)；渗出性病变。
2）糖尿病视网膜病变：按眼底改变分为6期两类：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期为背景性视网膜期，出现微血管瘤、出血、硬性渗出物，之后出现棉絮状性渗出物；Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期为增生性视网膜病变，出现新生毛细血管和玻璃体出血，机化物形成，最后视网膜剥离而失明。
除视网膜病变外，糖尿病还可引起黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。
3）其他：糖尿病心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，称糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。
（3)糖尿病神经病变：以周围神经病变最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。
病人常出现肢端感觉异常，如袜子或手套状分布，伴麻木、烧灼、针刺感或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。
随后有肢体疼痛，呈隐痛、刺痛，夜间及寒冷季节加重。
后期累及运动神经，可有肌力减弱以至肌萎缩和瘫痪。
自主神经损害也较常见。
（4）糖尿病足（diabetic foot，DF）：是糖尿病病人因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足。
主要临床表现是足部溃疡与坏疽。
焦兰兰（护士）：谢谢付老师的精彩回答。
通过老师和同学的介绍，相信大家都对2型糖尿病有了一定的了解。
那在数值上如何定义糖尿病呢，血糖的正常值是多少呢？江婷（护士）：空腹：3.9~6.0mmol/L；≧7.0mmol/L为糖尿病；DKA时血糖多为16.7~33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L;糖尿病高渗性昏迷血糖常高至33.3mmol/L，一般为33.3~66.6mmol/L焦兰兰（护士）：谢谢江老师的回答，还有一个口服糖耐量试验(OGTT)WHO推荐成人口服无水葡萄糖75g，儿童1.75g/kg，总量不超过75g。
